4 совета по созданию таких отношений с клиентом, которые обеспечат быструю, качественную и глубокую проработку
Первый час терапевтического взаимодействия по праву можно назвать "золотым" - так же, как и в экстренной медицинской помощи
Это была настоящая трагедия, но поначалу я об этом не знал.
Был мрачный зимний вечер, тени уже удлинились, а новорождённые снежинки застенчиво царапались в оконное стекло. Мария сидела напротив меня и рассказывала о том, что произошло с её мужем по имени Дмитрий. Поистине драматичная история…
Дмитрий страдал от сильнейшей депрессии. Его любимый брат недавно погиб в ДТП.
Его тревожило судебное разбирательство с бывшим бизнес-партнёром. Он сам неуклонно катился к банкротству.
Но самым худшим было то, что он начал по-другому относиться к самому себе.
Когда он достиг среднего возраста, он вдруг понял, что ему "нечем похвастаться". Он с горечью говорил о том, что он "плохой муж", "плохой отец" и в целом "неудачник". "Но на самом деле ему многое удавалось… Он во многом был очень хорош…" - печально рассказывала Мария. Со временем она убедила Дмитрия записаться на приём к терапевту.
"Насколько я знаю Дмитрия, он, должно быть, совсем отчаялся, согласившись на эту встречу" - говорила Мария. – "Он никогда не любил обсуждать что-то, связанное с эмоциями. То есть это обращение за помощью было действительно большим шагом с его стороны!".
И он пришёл на назначенную встречу.
"И как всё прошло?" - спросил я.
"Ну, эта встреча так и осталась единственной…".
В ту секунду где-то глубоко внутри меня зародилось чувство, похожее на отдалённый, но при этом резкий сигнал "SOS" во время шторма в открытом море. И оно подсказывало мне, что Дмитрия больше нет на свете.
"И что? Терапия помогла?".
"Да уж, помогла! После визита к той женщине он постоянно плакал и никак не мог успокоиться. Он сказал, что она даже не смотрела на него. Все 50 минут сеанса представляли собой сбор информации. Он заполнял многочисленные формы и анкеты - одну за другой. Она с ним не разговаривала, и он тоже ничего не рассказывал. И ему показалось, что он совершенно ей не понравился. А мне показалось, что он сам считал себя безнадёжным и верил в то, что терапия не сможет ему помочь".
"О!" - вот всё, что я смог из себя выдавить. Мария продолжала.
"Я заверяла его в том, что это только первый сеанс. И она ему поможет, потому что в этом и заключается её работа. Но мне кажется, что он так тщательно готовился к этому разговору, и, когда ему не дали ни единого шанса высказаться, его это буквально подкосило. Эта ситуация только усилила его подавленность и ощущение безнадёжности. Или, может быть, ему просто так показалось".
Тем временем снегопад усилился, и в комнате потемнело. Порывы морозного ветра швыряли в окно снежные хлопья, и звуки этих ударов были явно слышны в тишине, воцарившейся в моём кабинете. В воздухе висело предчувствие беды. А потом Мария снова заговорила.
"Через три дня после того сеанса Дмитрий покончил с собой". Я видел, как сложно ей было произносить эти слова. Это случилось несколько десятилетий назад, но боль оставалась острой. И это чувство явно читалось в глазах Марии и в линии её рта.
"Он бросился в море". Слова застревали у неё в горле. "Внезапно я осталась без Дмитрия". Теперь пришли слезы. "Мне так хотелось… поговорить с ним. Сказать ему, что он хороший человек… и он любим, сильной и крепкой любовью…". Она затихла.
Не навреди – но это ещё не всё
Теперь Мария была моей клиенткой. Она чувствовала себя просто ужасно из-за того, что именно она посоветовала Дмитрию обратиться за терапией. Умом она понимала, что ей не в чем себя винить. И также не стоило обвинять ту терапевта за "холодность" или бюрократию, которая не оставила места для тепла и человечности. Даже если на самом деле так и было.
Вполне возможно, что Дмитрий в любом случае наложил бы на себя руки – кто знает?
И мы не знает точно, что происходило на том сеансе, и в какой степени всё это связано с его самоубийством. Я не говорю о том, что мы никогда не должны выносить какие-то суждения – без суждений не может быть волевых актов или свободной мысли. Но у нас недостаточно информации для обвинения терапевта или вынесения хотя бы каких-то суждений по поводу её работы. Для этого у нас нет веских оснований.
Однако мы можем вынести важный урок из этой трагедии. Та терапевт не смогла предотвратить самоубийство Дмитрия – это мы знаем точно. Она не предоставила ему самый мощный антидепрессант из всех, существующих на этой планете. И это - надежда.
Клятва Гиппократа гласит: "Во-первых, не навреди". Но что, если этого недостаточно? Может быть, мы можем доработать формулировку и сказать: "Во-первых, сделай что-то действительно хорошее". И первым шагом к этому благу станет налаживание терапевтических отношений с клиентом.
Терапевтические отношения очень важны, потому что терапия – это не только то, что мы делаем. Отчасти исход зависит от того, как мы проявляем себя в общении с клиентом, какие мы есть.
Если терапевт придерживается устаревшей идеологии, если ему не хватает гибкости, или он слишком зациклен на попытках "казаться профессионалом" или на бюрократическом заполнении форм и ведении записей, он жертвует реальной человеческой связанностью. В этом случае терапевтические отношения не принесут ничего хорошего – они даже могут оказаться контрпродуктивными.
И, напротив, хорошие, адекватные терапевтические принципы могут сделать высоко-эффективной даже компьютеризированную терапию, не подразумевающую налаживания терапевтических отношений.
Но в подавляющем большинстве случаев культивация адекватных и крепких терапевтических отношений закладывает наилучшую – скорее всего, единственно возможную – основу для получения желаемого терапевтического исхода, который сделает жизнь клиента более здоровой.
Но что мы имеем в виду, когда мы говорим о терапевтических отношениях?
Что такое "терапевтические отношения"?
Вряд ли кто-то усомнится в силе и мощи человеческого контакта и связанности. Клиенту необходимо ощущение безопасности и надёжности. Он хочет быть услышанным. Он нуждается в расслаблении. Ему нужна возможность высказывать свои идеи и мнения легко и свободно – без попыток угодить терапевту и без боязни его недовольства.
В каком-то смысле терапевтические отношения превратились в объект поклонения, в священный союз терапевта и клиента, основанный на доверии. Учебники психологии превозносят их силу и рассматривают их как что-то вроде священного договора.
Мы со всех сторон слышим о "границах" и "этике", и (иногда) о "переносе" (когда клиент удовлетворяет свою потребность в близости через терапию, а не за её рамками, в более широком контексте жизни). В терапевтической номенклатуре это "святое причастие" стало чем-то вроде фетиша.
На базовом уровне вот что мы имеем: примат с проблемой сидит перед другим приматом, который может помочь ему почувствовать себя лучше и скорректировать стили мышления, заменив их более здоровыми моделями, а также может научить его удовлетворять эмоциональные потребности в адекватной степени. Такие "терапевтические отношения" не являются чем-то новым. На самом деле они существовали задолго до появления слова "терапия".
По своей сути терапевтические отношения представляют собой всего лишь обмен теплотой и дружелюбием, открытостью и порядочностью между двумя представителями рода человеческого. И будем надеяться, что этот поток движется в обе стороны. Отношения становятся своеобразным контейнером, создавая пространство, в котором терапевт может использовать свои навыки и умения для помощи клиенту наилучшим способом из возможных.
Большая часть отношений требует чередования: потребности одной стороны должны сменяться потребностями другой – по крайней мере, на какое-то время. Если вы уделили внимание мне, вы ожидаете, что я буду интересоваться вами. Если я забираю себе всё внимание, без конца разглагольствуя о своих делах и никогда ни о чём вас не спрашивая, наши отношения завянут и сойдут на нет.
Люди, которые от природы наделены умением налаживать и поддерживать отношения, на интуитивном уровне знают об этом важном элементе. Они понимают, что в личных отношениях нам нужно не только брать, но и отдавать, и потребности обеих сторон нуждаются в равном внимании.
Но в терапевтических отношениях – по крайней мере, в их современной форме, - всё немного не так. Обмен вниманием и чередование потребностей происходит в несколько иной манере, потому что здесь присутствуют деньги, за которые покупается внимание терапевта. И в этом случае эмоциональные потребности клиента, конечно же, должны преобладать.
Уважение клиента и даже его лесть нужна терапевту лишь в той степени, в которой это будет полезно для терапевтического прогресса. Также мы можем использовать терапевтические отношения для удовлетворения нашей потребности во внимании. Мы уже получаем деньги за терапию – этого вполне достаточно, мы не должны искать в терапии дополнительных личных "выгод".
Эмпатия и сопереживание, пространство для общения, воодушевление и поощрение, переживания клиента как основной приоритет – вот составные части хороших терапевтических отношений. И, если в этих отношениях есть теплота и доверие, иногда мы можем применять нетрадиционные способы работы в рамках этих отношений - такие методики, которые со стороны могут и не казаться проявлением заботы и источником подпитки. Мы можем стать немного резкими или суровыми, или использовать парадоксальное вмешательство, или мы можем противоречить клиенту, потому что мы наладили отличное взаимопонимание с ним.
Эти аспекты обсуждают не так уж и часто, но, тем не менее, они очень важны. Терапия невозможна без обучения, и иногда клиентам нужно столкнуться с вызовом для того чтобы начать учиться.
Как и все остальные отношения между людьми, терапевтические отношения не строятся только в одной тональности. Здесь необходимо разнообразие тонов и настроений. И вот почему…
Не застревайте в режиме терапии
Некоторые терапевты соскальзывают в режим сопереживания и сочувствия, но иногда из него не так уж и просто выйти. Такой специалист выглядит как взрослый, утешающий ребёнка, который упал и ударился. На его лице отражается боль клиента, он говорит приглушённым тоном и сочувственно кивает на каждое слово клиента. И он может верить в то, что это наилучший способ общения в рамках терапии – или даже единственно возможный.
Но здесь есть одна опасность: такая манера общения посылает клиенту сообщение "вы сломались", "вы хрупкий и уязвимый". Я не говорю о том, что такая манера общения в принципе неприемлема – иногда она может быть полезна. Но она не должна быть единственным вариантом, даже если клиент обладает устойчивостью к внешним воздействиям, и у него достаточно персональных ресурсов. Все виды коммуникации по большому счету представляют собой поток, взаимный "танец", а не универсальную модель "единого размера", которая подходит для всех.
Мы рискуем неосознанно подкрепить и усилить ограничивающие убеждения клиента каждым сочувственным кивком, даже если он основан на самых лучших намерениях. К тому же общение с человеком, который только сочувствует и больше ничего не делает, вскоре начинает казаться утомительным.
Предоставьте возможность для тренировки
Есть ещё один момент, который не так уж и часто всплывает в специализированных обсуждениях: терапевтические отношения не должны превращаться в замену реальных отношений в повседневной жизни клиента.
Но в некоторых случаях, когда в вашем обществе клиент чувствует себя в безопасности, он может использовать общение с вами как практику. Сеансы терапии становятся чем-то вроде дополнительных страховочных колёс на велосипеде. Они предоставляют клиенту возможность попрактиковаться в налаживании более здоровых отношений в более широком контексте собственной жизни. Клиент может учиться общению с мужчинами или женщинами (в зависимости от пола терапевта), или с людьми определённого типа, пока он общается с терапевтом. В его сознании закрепляется шаблон здоровых и адекватных отношений, исполненных уважения и честности.
После нескольких сеансов терапии она рассказала мне о своих чувствах. Она научилась мне доверять и осознала, что она больше не боится мужчин.
И отчасти такой исход был обусловлен нашими терапевтическими отношениями. Вполне возможно, что я стал первым в её жизни мужчиной, который её не унижал и не подводил.
Разговоры со мной в какой-то степени стали для неё "практикой" - своеобразной тренировкой, в ходе которой она обрела больше уверенности, научилась чувствовать себя комфортнее в мужской компании и избавилась от огульных предубеждений касательно мужчин в целом.
И с учётом всего этого я составил список "да" и "нет" в установлении терапевтических отношений.
4 совета, которые помогут вам наладить здоровые и эффективные терапевтические отношения:
1. Используйте по максимуму так называемый "золотой час"
Моё сердце разрывается, когда я слышу, что первый час – может быть, первый в жизни час терапии для вашего клиента – тратится впустую на простой сбор информации или заполнение бюрократических форм. Это время для налаживания взаимопонимания с клиентом. И нам нужно не только выслушать его и дать ему воодушевление и подтверждение – нам также нужно проникнуться его перспективой, так сказать, посмотреть на мир его глазами. И дать ему отклик, который позволит ему ощутить, что его понимают во всей его уникальности.
Ваш клиент так долго ждал возможности на какое-то время сбросить эмоциональную ношу, почувствовать уважение и осознать, что его воспринимают как личность, а не как единицу статистики.
И первый сеанс отлично подходит для этого именно потому, что он является первым. Новизна опыта усиливает концентрацию – и мы можем использовать это трансоподобное состояние для внушения надежды (см. ниже) и совершения изменений. Мы никогда не должны упускать эту возможность.
Это может быть единственным шансом помочь человеку, который у нас будет. Потому что, если мы этого не сделаем, следующего сеанса может и не быть. Нам нужно сделать максимум из того, что мы можем, так быстро, как это возможно. И в первую очередь нам нужно сделать одну очень важную вещь…
2. Дайте клиенту надежду
"Надежда подобна солнцу, которое, когда мы приближаемся к нему, отбрасывает позади нас тень нашего бремени"
– Сэмюэл Смайлс
У Дмитрия не было надежды, и, насколько я мог судить, единственный сеанс терапии не помог её возродить. Мария говорила, что он как будто начисто утратил надежду после того визита к терапевту, которой он "совсем не понравился" и которая заставила его заполнять бесконечные формы и анкеты.
Позитивное ожидание по праву можно назвать жизненно важным. И оно не обязательно должно быть глобальным и масштабным. Достаточно всего лишь капли надежды. Крошечный огонёк тоже покажет выход из тёмной пещеры.
Даже если эта надежда происходит из простого осознания того, что кто-то о вас заботится, кто-то вас действительно слушает. Но довольно часто мы можем сделать для клиента куда больше. И нам нужно делать это сразу же.
Плацебо даёт невероятный эффект. Так просто списать его на таинственные побочные воздействия методик физической медицины. Но в ходе исследований выяснилось, что плацебо так же эффективно в лечении депрессии, как "настоящие" лекарства. И этот факт является веским доказательством истинной важности позитивных ожиданий в лечении депрессии.
Эффективность когнитивно-поведенческой терапии в лечении депрессии вполовину снизилась по сравнению с изначальными показателями. Исследователи недоумевали, почему так могло произойти, до тех пор, пока они не рассмотрели гипотезу о том, что основной причиной стало исчезновение новизны. Возможно, элемент плацебо, присутствующий в этой терапии, со временем износился и сошёл на нет.
Эффект плацебо – это не фокус и не самообман. Он вполне реален. Он мобилизует мощные целительные механизмы, присутствующие внутри каждого человека – как психологические, так и физические.
Квалифицированный терапевт умеет использовать эту естественную способность к исцелению и формировать позитивные ожидания по поводу терапии в рамках подхода, дающего клиенту воодушевление и подтверждение. И основными факторами, которые определяют исход терапии и лёгкость её прохождения, являются убеждения клиента, его ожидания и его способность довериться терапевтическому процессу.
Надежда помогает избавиться от вредоносных эмоциональных привычек. Мы знаем о том, что чрезмерный анализ и навязчивые размышления токсичны в эмоциональном плане. Они приводят к развитию депрессии и тревожных расстройств и поддерживают их существование.
Но, если в этих размышлениях присутствует надежда, токсичные эффекты постоянных раздумий как будто ослабевают. Да, надежда действительно обладает такой силой и мощью!
В ходе общения с клиентом мы не только даём ему ощущение того, что его слышат и понимают, но и получаем уникальный шанс выяснить, что именно создаёт для него проблемы. И мы также должны внимательно выслушать пожелания клиента и выяснить, чего он хочет. Если у клиента есть какое-то негативное искажение, мы не сможем внушить ему надежду через чрезмерный позитив, потому что такое несоответствие может нарушить взаимопонимание. Клиенту может показаться, что мы не понимаем его точку зрения.
Но мы можем начать разжигать эту искру более тонкими и неявными способами. Мы можем мягко донести до клиента мысль о том, что у него мог бы появиться шанс почувствовать себя лучше.
Когда терапия занимает несколько сеансов, нам нужно осознавать одну очень реальную опасность…
3. Не позволяйте терапии окаменеть
"Вы никогда не проснётесь, используя ту же систему, которая вас усыпила"
– Г.И. Гурджиев
Любой повторяющийся опыт может утратить "сочность" и стать предсказуемым. В какой-то момент он может превратиться в то, что нужно просто "перетерпеть".
Повторяющиеся переживания могут "окаменеть", и, потеряв свою новизну, они начинают нас "усыплять". И этот феномен часто упускают из вида. Этот опыт может быть каким угодно – уроки, посещение церкви, жизнь с любимым человеком, терапевтические сеансы. Когда это происходит снова и снова или длится долго, в какой-то момент этот опыт перестаёт помогать нам меняться и расти.
Так происходит, когда ситуация становится слишком предсказуемой. Мы делаем это механически. Концентрация ослабевает и рассеивается – и то же самое происходит с нашей способностью учиться.
Так проявляется базовый принцип "подбора моделей" - стимул из окружающей среды автоматически активизирует соответствующую эмоциональную модель. И так происходит снова и снова, раз за разом. Вспомните дорогу на работу и обратно.
Клиент с большим опытом прохождения терапии в прошлом мог научиться плакать во время сеанса (конечно же, здесь всё зависит от идеологии, которой придерживался терапевт). Эта Павловская реакция активизируется автоматически просто потому, что он снова сел в кресло в кабинете терапевта – на этот раз другого, но всё же.
Терапевты, не понимающие механическую природу подобных переживаний, могут искать причины этих слез в другом месте, забывая о том, что клиент может неосознанно выдавать выученную реакцию.
Доктор Милтон Эриксон – психиатр, ставший настоящей легендой – встречался с клиентами в разных местах, переставлял мебель в своём кабинете и в общем и целом поддерживал у клиентов осознанность и внимательность к изменениям в терапевтической реальности. Привычка может усыпить кого угодно. И повторяющиеся стимулы – один и тот же офис, один и тот же стол, одни и те же разговоры – могут убить биение самой жизни в этом опыте.
Интенсивность и динамичность – вот что требуется для оживления терапии. В этом случае сеансы вряд ли превратятся в досадную обязанность. И вы можете поддерживать жизнь в этом процессе с помощью эффекта неожиданности и разговорного рефрейминга с пересмотром чувств клиента.
Неотъемлемой частью терапевтических отношений является знание о том, когда они должны завершиться, и как нужно их завершить.
Но здесь тоже есть определённые риски для клиента…
4. Не превращайтесь в единственный источник удовлетворения потребностей клиента
Терапевтические отношения могут какое-то время закрывать ту потребность, которая никогда раньше не удовлетворялась в жизни клиента. Может быть, вы окажетесь первым человеком в его жизни, который о нём заботится, который его понимает и помогает ему поверить в себя, обрести психологическую устойчивость и ощутить свободу для более позитивного исследования своей жизни.
Но терапия должна помогать клиенту в удовлетворении этих потребностей не только в то время, когда он находится вместе с терапевтом, но и за рамками терапевтической ситуации. В этом случае клиент вряд ли попадётся на крючок терапии и начнёт зависеть от терапевта.
И если у терапевта и/или клиента нет ясности по поводу базовых эмоциональных потребностей, присутствующих у всех нас, клиент может удовлетворять свою потребность во внимании, в наличии смысла и здоровой самооценки, и даже в любви и эмоциональной близости только и исключительно через терапию. И вполне возможно, что он так и останется в этом плену.
"Чистая" терапия подразумевает понимание этого факта и помощь клиенту в удовлетворении всех этих потребностей за рамками терапии – так, чтобы у него не появилось зависимости. Хороший терапевт не должен оставлять следов на жизни своего клиента.
Но этот принцип работает в обе стороны.
Каждый терапевт должен по большей части удовлетворять свои человеческие потребности за рамками терапевтической практики. То есть у него должно быть достаточно друзей и внешних возможностей обрести признание, понимание, близость, хорошее отношение и т.д. Только в этом случае у него высвободятся "резервные возможности", позволяющие помогать клиентам, не сталкиваясь с искушением неосознанно использовать их как источник удовлетворения собственных потребностей.
Когда мы умираем от голода, мы будем искать еду везде. Но попытки утолить эмоциональный "голод" часто являются неосознанными. Один клиент рассказывал, что его бывший терапевт часами говорил о себе. Он говорил: "Мне было так жаль его [терапевта]! Мне казалось, что я был единственным, с кем ему удалось пообщаться за целую неделю!".
Резюмируем
Терапевтические отношения должны быть открытыми, расслабленными (и расслабляющими), исполненными уважения и заботы, и, прежде всего, эффективными в создании оптимальной атмосферы для формирования и усиления ощущения благополучия у клиента и устойчивого улучшения его самочувствия.
Вся эта "этичность", "подпитка" и разнообразные "границы" хороши лишь в той степени, в какой хороша реальность, скрывающаяся за этими словами. И здесь всё зависит от понимания цели их использования.
Терапевтические отношения могут длиться пару минут или несколько месяцев – как это бывает в тех случаях, когда клиент удовлетворяет совсем мало потребностей в своей жизни в данный момент, или у него есть какой-то психологический ущерб из прошлого, с которым нужно разобраться.
Терапевтические отношения отличаются от прочих отношений в "обычной" реальности в том, что в них забота сочетается с беспристрастностью. Терапевт не играет в какие-то игры для того чтобы удовлетворить собственные эмоциональные потребности. В этих отношениях нет - и не должно быть! - "багажа" прошлого. В них нет многих чувств и ассоциаций, характерных для повседневных отношений с другими людьми.
Вполне возможно, что ни я, ни вы не могли помочь порядочному и заботливому Дмитрию, которого до сих пор оплакивала любящая жена Мария.
Но, может быть, мы и могли это сделать…
