Как повседневные активности могут проложить путь, который выведет клиента из депрессии?
Простые действия могут стать катализатором для совершения позитивных изменений
"Когда становится трудно идти, сильные проявляют упорство и идут дальше"
– из песни Билли Оушена
"Поведенческая активация? Вы хотите заставить меня что-то делать?".
Терапевт-стажёр как будто споткнулась об эти слова. "Ну, я думаю, эту мысль можно выразить по-другому!".
На самом деле, когда мы заставляем клиента делать что-то – хорошо, используем "поведенческую активацию" (ПА), - мы поощряем его проявить упорство. Действие – это хорошо и полезно, и именно оно лежит в основе поведенческой терапии.
В ходе одного исследования выяснилось, что ПА дает такой же эффект в лечении депрессии (от лёгкой до умеренной), как и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). И этот результат тоже сохраняется вплоть до шести месяцев. Но у ПА есть определённые преимущества – она дешевле, и для её донесения не требуется специалист с соответствующей квалификацией.
Мне интересно, что и кому пыталась доказать та начинающая терапевт, когда она назвала технику вместо того чтобы просто реализовать её! Одним из признаков профессиональной неуверенности являются попытки выглядеть профессионально – в итоге специалист начинает всё усложнять. У той дамы-стажёра все получалось просто замечательно, но она использовала многовато терминов и специализированного "жаргона" - видимо, так её учили.
И мне интересно, что же способствует всё большему усложнению терапии? Неуверенность? Коммерция? Профессиональная гордость? Отсутствие толерантности к неопределённости Страх перед тем, что всем станет ясно: на самом деле в терапии нет ничего особенного, это обычное повседневное явление (которое, как выяснилось, способно менять жизни)?
Некоторых клиентов (но определённо не всех) могут впечатлить сложные термины – может быть, им кажется, что именно так всё это и должно выглядеть, "так положено". Но ясность тоже очень важна! В любом случае, я не согласен…
Называйте это как хотите, но поощрение депрессивного клиента на активные действия является очень полезным этапом формирования дорожной карты, которая показывает путь, выводящий из депрессии. Этот аспект даже можно назвать жизненно важной частью лечения. И этот подход также может оказаться очень полезным в работе с другими состояниями и расстройствами.
Завершение петли из мыслей и реальности
Воображение и догадки – плохая замена объективной реальности.
Мария переживала о том, что она расстроила свою подругу. Это был не первый наш сеанс – изначально она обратилась ко мне с умеренной депрессией, и она также хотела поработать над своей убедительностью. На том сеансе она пожаловалась, что она совсем перестала спать, постоянно переживая о том, что её неудачный комментарий мог разрушить дружбу с той девушкой.
"Просто позвоните ей прямо сейчас!" - сказал я.
Она удивилась: "То есть сию секунду…?".
"Конечно. Почему нет? На данный момент всё, что у нас есть – это плоды вашего воображения, но вам нужно знать точно, ведь так?".
Мария так привыкла к тому, что она не действует, а просто размышляет, что она даже не подумала о том, чтобы действительно спросить подругу, не расстроила ли она её.
Она набрала номер подруги, и я вышел из комнаты. Этот разговор поможет нам точно узнать, что происходит, и у нас будет какой-то реальный предмет для проработки.
Когда я вернулся, Мария буквально сияла.
"Ну и? Вы разрушили эту дружбу единственной фразой, которую вы выдали с самыми лучшими намерениями?". Я уже знал ответ.
"Нет! Она рассмеялась. Она даже не заметила этой фразы, и никак не могла вспомнить, что конкретно я тогда сказала. В последнее время у неё было очень много дел, но мы договорились встретиться сегодня вечером. Николай, мне так полегчало!".
Психологический паралич депрессии
Мы рождены для того чтобы действовать – так задумано самой природой. Но люди, страдающие от депрессии, чувствуют себя парализованными, и из-за этого они не могут в полной мере вовлечься в саму жизнь. Постановка целей и их достижение кажется им чем-то невозможным. Если вы спросите депрессивного клиента, чего он хочет, скорее всего, он не сможет это сформулировать – как максимум, он расскажет вам о том, чего он не хочет.
Депрессия высасывает энергию и убивает веру в себя. Выученная беспомощность и убеждения вида "что бы я ни делал, это ничего не изменит" превращаются в "настройки по умолчанию", которые автоматически включаются в сознании. Жизнь останавливается и кажется бессмысленной. Занятия, которые в прошлом действительно нравились этому человеку, теряют своё очарование – он не видит в них смысла или просто не способен делать это.
Мы можем завести машину, подтолкнув её вниз с холма. Иногда само движение запускает двигатель, даже если машина выглядела совсем "умершей"
Довольно часто та вещь, которую действительно нужно сделать депрессивному клиенту, в его глазах выглядит как самая последняя вещь, которую он в принципе способен сделать.
Конечно же, нам всем иногда нужно размышлять и обдумывать разные вещи – решая проблемы, запуская творческие процессы или просто рефлексируя. Но депрессия заставляет нас жить в собственной голове. Мы как будто оказываемся в зеркальном лабиринте, из которого нет выхода.
В ходе работы с депрессивным клиентом нам нужно разобраться с бесконечными навязчивыми размышлениями.
Пережёвывание одной и той же жвачки без её переработки
Навязчивые размышления также называются "руминацией"- это то, что делает корова, которая жует свою еду, потом глотает её, затем отрыгивает и снова пережёвывает и так далее. Со временем она её переработает. Мы можем на психологическом уровне пережёвывать разные мысли, снова и снова "отрыгивать" их, но при этом не переваривать и никак не перерабатывать. Люди могут думать об каких-то вещах из прошлого на протяжении многих лет. Эти мысли возвращаются снова и снова, но в них ничего не меняется – все остаётся точно так же, как было в начале.
Когда мы предаёмся негативным размышлениям, мы ходим по одному и тому же кругу, снова и снова прокручивая одни и те же мысли в своем сознании, ничего не делая для активного решения проблемы и не пересматривая её. Когда мы не предпринимаем никаких действий, мы просто "варимся" в этом котле раздумий. Воображение может имитировать реальность, как это было с Марией, но оно не может заменить решение проблемы.
Если проблема в данный момент кажется неразрешимой, мы можем "решить" её, изменив свои мысли и чувства по этому поводу. Если её можно решить, мы можем помочь клиенту в этом, а также в поиске конструктивных способов удовлетворения своих базовых эмоциональных потребностей. Марии больше не нужно было снова возвращаться к этой проблеме, потому что она её переработала: она обнаружила, что её тревоги сфабрикованы и не соответствуют реальности.
Выяснилось, что постоянные размышления с бесконечным пережёвыванием одной и той же мысленной жвачки – это причина развития депрессии и фактор, поддерживающий её существование. Но почему размышления без действия вообще должны вгонять нас в депрессию?
Чрезмерные размышления создают избыточное количество сновидений
Человек, страдающий от депрессии, видит слишком много снов. И этот избыток представляет собой нечто большее, чем просто симптом. Даже искусственное ограничение БДГ-фазы сна через пробуждение, прерывающее этот процесс, может довольно быстро облегчить депрессию.
Многие наши сны как будто отражают неразрешенные эпизоды эмоционального возбуждения. Это одна из ролей сновидений: они пытаются вычистить из сознания незакрытые ожидания и незавершённые эмоции. Вполне возможно, что многие антидепрессанты (в части воздействия, выходящего за рамки эффекта плацебо) оказываются эффективными, потому что они подавляют БДГ-фазу сна, а не потому, что они повышают уровень серотонина, как считалось в прошлом.
Проблема в том, что простое подавление БДГ-фазы (и, как следствие, высвобождение эмоциональной энергии), создаёт следующую ситуацию: человек, страдающий от депрессии, продолжает испытывать сильные эмоции, но у него больше нет инструментов для их разрядки. Возможно, именно поэтому некоторые антидепрессанты повышают риски суицида или даже убийств. Совсем не тот вид поведенческой активации, который нам нужен!
Чрезмерные размышления (из-за отсутствия решения проблем или их пересмотра) приводят в изнеможение и формируют ощущение безнадёжности и беспомощности.
Конечно же, было бы лучше уменьшать чрезмерные объёмы БДГ-сна через естественное сокращение навязчивых размышлений в течение дня. И одним из способов достижения этой цели являются эффективные стратегии поведенческой активации.
Антидепрессивный эффект ограничения навязчивых размышлений
Позитивная активность позволяет…
решить проблемы – и нам больше не приходится постоянно думать о них,
повысить уровень уверенности – и, как следствие, проявлять больше проактивности, и
сократить объем навязчивых размышлений – благодаря концентрации на чём-то внешнем, а не на самом себе.
Всё это создаёт оптимальные условия для мобилизации энергии. Для того чтобы помочь человеку выйти из депрессии, нам нужно сократить объёмы навязчивых размышлений, а также изменить сами модели – так, чтобы в них появилось больше гибкости и надежды. Выяснилось, что постоянные размышления, в которых присутствует надежда, не подавляют нас и не вгоняют в депрессию. Дело не в том, как много вы размышляете, а в том, как именно вы думаете.
Итак, в ходе работы с депрессивным клиентом нам нужно не только научить его думать по-другому (и в некоторых случаях разобраться с ПТСР), но и поощрить его действовать в этом мире – так, чтобы он мог лучше удовлетворять свои базовые эмоциональные потребности. И это критически важный момент.
Я уже писал о лучших способах постановки задач перед клиентом, которые повышают вероятность того, что он действительно выполнит ваше задание. В этой статье я хочу изложить еще три соображения по поводу использования поведенческой активации в работе с депрессивными клиентами.
Совет № 1: Обсудите моменты радости и удовольствия из прошлого – учитывая самые глубокие уровни переживаний
Воспоминания мобилизуют не только сознание, но и тело. Возрождение плохих воспоминаний даже может быть опасным, потому что яркие и мощные образы моментов гнева и ярости ухудшают работу сердца, мешая ему эффективно перекачивать кровь.
Но, как выяснил писатель и врач Герберт Бенсон, возрождение в памяти воспоминаний, в которых мы чувствовали себя здоровыми и счастливыми, тоже может повлиять на нас на физическом уровне, активизируя нашу иммунную систему и усиливая ощущение благополучия и прекрасного самочувствия. Подростки, находящиеся в группе риска с высокой вероятностью развития депрессии, становятся более устойчивыми в эмоциональном плане, когда их поощряют вспоминать счастливые моменты.
Один из способов активизации воспоминаний – это простая беседа. Расспросите клиента о том, чем ему нравилось заниматься в прошлом, попросите его описать эти занятия - будь то танцы, пение, спорт или веселье с друзьями. Это поможет клиенту получить доступ к этим моментам на эмоциональном уровне и даст благотворный физический эффект.
Мягкое и искусное пробуждение хороших воспоминаний из прошлого и их повторное проживание (так, чтобы они не вызвали у клиента сожалений по поводу того, что сейчас в его жизни всё совсем не так!) может удивительным образом повлиять на его настроение.
Я использую гипноз для того чтобы добиться максимального воссоединения с позитивными переживаниями из прошлого. Также я использую гипноз для предварительной репетиции – я помогаю клиенту пережить реализацию здоровых моделей, тем самым повышая вероятность реальной активизации этих шаблонов в будущем.
Напоминание о замечательном занятии, дарующем вознаграждение – в форме повторного переживания – мотивирует клиента и пробудит в нём стремление к большей активности.
Напомню: эта активность должна быть "правильной".
Совет № 2: Формулируйте цели, основанные на персональных ценностях клиента
Наше поведение кажется нам значимым и осмысленным, когда оно соответствует нашим ценностям и представлениям о важном. И когда мы пытаемся помочь кому-то другому, мы часто начинаем навязывать ему собственные идеи о том, что он "должен" делать ("Вы должны вновь начать ходить в тир!"). Но, конечно же, это занятие должно быть важно для него лично. Нам нужно помочь клиенту сформулировать цели, основанные на его собственных интересах и ценностях.
К примеру, если ваш клиент считает, что помощь ближним очень важна, вы можете предложить ему раз в неделю работать для благотворительного сообщества в качестве волонтера. Затем мы можем усилить и подкрепить мотивацию для достижения этой цели, рассказав ему об исследовании, которое показало, что волонтёрская деятельность улучшает здоровье и повышает уровень общего благополучия.
Если для клиента важна карьера, физическая форма или саморазвитие и обучение, самыми привлекательными станут цели, основанные на этих ценностях.
Но здесь очень важно не перегрузить клиента задачами.
Совет № 3: Начните с малого
Поведенческая активация сработает лишь тогда, когда ваш клиент чувствует в себе способность действовать. Мы можем помочь ему разбить цели на составные части – шаги, которые кажутся реальными и выполнимыми.
В ходе практики я заметил очень интересный парадокс: когда мы просим клиентов сделать что-то лёгкое и несущественное, они часто "бунтуют" и делают больше. Например, одна моя клиентка, страдающая от депрессии, раньше любила танцевать, и я попросил её сходить на урок танцев и остаться там всего на полчаса. Но она осталась до конца занятия и действительно влилась в процесс!
Наши запросы не должны быть масштабными. Если клиент говорит, что он хочет "стать организованным", я спрошу, что конкретно он хотел бы организовать. Потом я поинтересуюсь, какими могут стать самые первые небольшие шаги к организации этого аспекта жизни. Это может быть простая уборка или заполнение налоговой декларации.
Затем я спрошу его, мог бы он потратить всего пять минут на уборку или заполнение декларации? Большинство людей соглашаются на такой крошечный объём работы.
Я предложу клиенту поставить таймер на 5 минут – и не более! Но многие клиенты впоследствии признаются, что они "схитрили" и сделали сразу всё задание. В человеческом сознании есть универсальный импульс завершать модель, раз уж она была начата.
Именно этим объясняется эффект клиффхэнгера – это художественный приём при котором сюжетная линия обрывается на самом интересном месте. Модель была начата, и теперь мы жаждем её завершения. Задания, у которых есть начало, середина и конец, дают мощный антидепрессивный эффект, потому что завершение естественным образом дарует удовлетворение.
Потребность завершать уже начатые действия (даже такие скучные, как заполнение декларации!) проявляется очень мощно.
И, наконец…
Совет № 4: Следите за тем, чтобы цели были измеримыми
Зачастую клиенты проявляют сопротивление, когда цель кажется недостижимой или в принципе невозможной, или когда им непонятно, как выглядит её достижение. Именно поэтому так важно давать чёткое определение задачам, которые клиент должен завершить для достижения своих целей.
Мы можем помочь клиенту сформулировать цели, основанные на его персональных ценностях, и расположить их в списке от самой простой к самой сложной. И мы можем задавать ему вопросы, ориентированные на решение – например: "Как вы узнаете о том, что вы это сделали?".
Реальное вычёркивание завершённых задач из списка в электронной таблице или в блокноте поможет упорядочить будущую модель поведения. Мало что может сравниться с удовольствием от вычёркивания дела из списка после его завершения! Даже если дело представляет собой всего лишь пятиминутную уборку.
При наличии пренебрежения и плохого отношения к самому себе мы можем пересмотреть приятные занятия, приносящие удовольствие, как своеобразное "самообслуживание" ради других: "чем более счастливым вы себя чувствуете, тем больше пользы вы можете принести окружающим".
Поведенческая активация, при которой мы заставляем клиентов действовать, может быть очень увлекательной и креативной. И она может дать удивительный и просто волшебный эффект, помогая клиенту найти удовольствие и радость, смысл и значение в самых неожиданных местах.
Недооценённые удовольствия
Поведенческую активацию можно разделить на два вида: (а) вовлечение в занятия, по своей сути несущие удовлетворение – их можно назвать здоровыми удовольствиями; и (б) поощрение на выполнение задач, которые долго откладывались на потом, но всё ещё нуждаются в нашем внимании (все заполнили налоговую декларацию?). Но, как это ни странно, вторая категория приносит нам даже больше удовлетворения.
Мы наслаждаемся не только теми делами, которые по своей сути являются приятными. Когда мы наконец-то завершаем дело, которого мы так долго избегали, мы можем испытать мощнейшее удовлетворение! Комбинация облегчения и осознания собственных достижений – это одно из тех жизненных удовольствий, которые часто недооценивают. И оно также повышает уровень нашей уверенности и наполняет нас силой.
Как говорил Генри Форд, который не пренебрегал поведенческой активацией: "Когда ты думаешь, что можешь, и когда ты думаешь, что не можешь – в обоих случаях ты прав".
Мы можем поселить в сознании клиента мысль о том, что он может, а потом помочь ему сделать всё правильно.
