Мета-анализ данных, представленных в Управление по контролю за продуктами и лекарствами
Мета-анализы антидепрессантов показали лишь незначительные преимущества по сравнению с плацебо-терапией, а если учесть неопубликованные данные клинических исследований, то это преимущество оказывается ниже общепринятых критериев клинической значимости. Тем не менее, эффективность антидепрессантов может также зависеть от тяжести исходных показателей депрессии. Цель этого анализа - установить связь между исходной тяжестью и эффективностью антидепрессантов, используя соответствующий набор данных опубликованных и неопубликованных клинических исследований.Методы и результаты
Мы получили данные по всем клиническим испытаниям, представленным в Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лицензирования четырех антидепрессантов нового поколения, по которым были доступны полные наборы данных. Затем мы использовали метааналитические методы для оценки линейного и квадратичного влияния начальной тяжести заболевания на показатели улучшения в группах лекарств и плацебо, а также на показатели разницы между лекарствами и плацебо. Различия между лекарственными препаратами и плацебо увеличивались в зависимости от начальной степени тяжести, увеличиваясь с практически нулевой разницы при умеренном уровне начальной депрессии до относительно небольшой разницы у пациентов с очень тяжелой депрессией, достигая общепринятых критериев клинической значимости только для пациентов, находящихся в верхней части категории очень тяжелой депрессии. Мета-регрессионный анализ показал, что соотношение исходной тяжести и улучшения было криволинейным в группах лекарственных препаратов и демонстрировало сильную отрицательную линейную составляющую в группах плацебо.
Выводы
Различия в эффективности антидепрессантов между лекарственными препаратами и плацебо увеличиваются в зависимости от исходной степени тяжести, но относительно невелики даже у пациентов с тяжелой депрессией. Взаимосвязь между начальной степенью тяжести и эффективностью антидепрессантов объясняется снижением чувствительности к плацебо у пациентов с тяжелой депрессией, а не повышением чувствительности к лекарственным препаратам.
Краткое изложение
Каждый человек время от времени чувствует себя несчастным. Но у некоторых людей, страдающих депрессией, эти печальные чувства длятся месяцы или годы и мешают повседневной жизни. Депрессия - это серьезное заболевание, вызванное дисбалансом химических веществ в мозге, которые регулируют настроение. Каждый шестой человек в какой-то момент своей жизни страдает от депрессии, заставляя его чувствовать себя безнадежным, никчемным, немотивированным и даже склонным к самоубийству. Врачи оценивают тяжесть депрессии с помощью “Шкалы депрессии Гамильтона” (HRSD), состоящей из 17-21 пункта. За ответы на каждый вопрос начисляются баллы, и общий балл по опроснику, превышающий 18, указывает на тяжелую депрессию. Легкая депрессия часто лечится с помощью психотерапии или разговорной терапии (например, когнитивно–поведенческая терапия помогает людям изменить негативные способы мышления и поведения). При более тяжелой депрессии современное лечение обычно представляет собой комбинацию психотерапии и антидепрессантов, которые, как предполагается, нормализуют химические вещества мозга, влияющие на настроение. К антидепрессантам относятся “трициклические препараты”, “моноаминоксидазы” и “селективные ингибиторы обратного захвата серотонина” (СИОЗС). СИОЗС являются новейшими антидепрессантами и включают флуоксетин, венлафаксин, нефазодон и пароксетин.
Почему было проведено это исследование?
Хотя Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства Великобритании (NICE) и другие лицензирующие органы одобрили СИОЗС для лечения депрессии, остаются некоторые сомнения в их клинической эффективности. Прежде чем антидепрессант будет одобрен для применения у пациентов, он должен пройти клинические испытания, в ходе которых сравнивается его способность улучшать показатели HRSD у пациентов с плацебо - таблеткой-пустышкой, не содержащей лекарственного средства. Каждое отдельное исследование дает некоторую информацию об эффективности нового препарата, но дополнительную информацию можно получить, объединив результаты всех исследований в рамках “мета-анализа”, статистического метода объединения результатов многих исследований. Ранее опубликованный мета-анализ опубликованных и неопубликованных исследований СИОЗС, представленных в FDA при лицензировании, показал, что эти препараты имеют лишь незначительную клиническую пользу. В среднем, СИОЗС улучшали показатель HRSD у пациентов на 1,8 балла больше, чем плацебо, в то время как NICE определила значительную клиническую пользу антидепрессантов как разницу между лекарством и плацебо в улучшении показателя HRSD на 3 балла. Однако средние показатели улучшения могут скрывать положительные эффекты у разных групп пациентов, поэтому в ходе мета-анализа, представленного в этой статье, исследователи исследовали, влияет ли исходная тяжесть депрессии на эффективность антидепрессантов.
Что сделали исследователи и к чему пришли?
Исследователи получили данные по всем клиническим испытаниям, представленным в FDA для лицензирования флуоксетина, венлафаксина, нефазодона и пароксетина. Затем они использовали методы мета-анализа, чтобы выяснить, повлияла ли первоначальная тяжесть депрессии на показатели улучшения показателей HRSD в группах, принимавших препарат и плацебо, в этих исследованиях. Сначала они подтвердили, что общий эффект этих антидепрессантов нового поколения был ниже рекомендуемых критериев клинической значимости. Затем они показали, что практически не было различий в показателях улучшения при приеме препарата и плацебо у пациентов с умеренной депрессией и лишь небольшая и клинически незначимая разница наблюдалась у пациентов с очень тяжелой депрессией. Однако разница в улучшении состояния при приеме антидепрессанта и плацебо достигла клинической значимости у пациентов с исходными показателями HRSD более 28, то есть у пациентов с наиболее тяжелой депрессией. Дополнительные анализы показали, что очевидная клиническая эффективность антидепрессантов у этих пациентов с наиболее тяжелой депрессией отражала снижение чувствительности к плацебо, а не повышение чувствительности к антидепрессантам.
Что означают эти результаты?
Эти данные свидетельствуют о том, что по сравнению с плацебо антидепрессанты нового поколения не вызывают клинически значимых улучшений при депрессии у пациентов, у которых изначально была умеренная или даже очень тяжелая депрессия, но демонстрируют значительный эффект только у пациентов с наиболее тяжелой депрессией. Полученные данные также показывают, что эффект у этих пациентов, по-видимому, обусловлен снижением чувствительности к плацебо, а не повышением чувствительности к медикаментозному лечению. Учитывая эти результаты, исследователи приходят к выводу, что нет особых причин назначать антидепрессанты нового поколения всем, кроме пациентов с наиболее тяжелой депрессией, если только альтернативные методы лечения не оказались неэффективными. Кроме того, открытие, что пациенты с тяжелой депрессией менее чувствительны к плацебо, чем пациенты с менее тяжелой депрессией, но имеют сходную реакцию на антидепрессанты, является потенциально важным для понимания того, как пациенты с депрессией реагируют на антидепрессанты и плацебо, и требует дальнейшего изучения.