Вступление
Суицидальное поведение и членовредительство относительно часто встречаются у детей и подростков с расстройствами пищевого поведения. Результаты многочисленных исследований варьируются в зависимости от групп пациентов с расстройствами пищевого поведения, с точки зрения специфических расстройств (нервной анорексии и булимии), продолжительности расстройства или сопутствующих заболеваний, связанных с депрессией, расстройствами личности или злоупотреблением психоактивными веществами. Результаты многочисленных исследований могут различаться в зависимости от возрастного состава или от того, проводится ли обследование пациентов во время госпитализации или амбулаторного лечения.1-8Суицид является одной из ведущих причин смерти при нервной анорексии и булимии.7 Суицид определяется как самоубийство с явным намерением покончить с собой. Не только самоубийство, но и незавершенное суицидальное поведение оказывает огромное влияние на отдельных людей и на функционирование всей семейной системы. Ситуация требует специального вмешательства специалиста. Недавние исследования показывают более высокую распространенность самоубийств при нервной анорексии; установлено, что распространенность попыток самоубийства при нервной анорексии находится в диапазоне от 3% до 20%.5 Например, Булик и соавт.1 исследовали распространенность попыток самоубийства при нервной анорексии и обнаружили, что ≈16,9% людей с нервной анорексией пытались покончить с собой в какой-то момент своей жизни. Они обнаружили относительно меньшую распространенность у пациентов с рестриктивным типом нервной анорексии (7,4%) по сравнению с пациентами со слабительными симптомами (26,1%). Изучение суицидального поведения и самоповреждений у подростков с расстройствами пищевого поведения является клинически значимым, поскольку они являются факторами риска суицидального поведения во взрослой жизни.9 Mayes и соавт.6 сообщили о более высокой корреляции между суицидальными мыслями и попытками самоубийства при булимии по сравнению с нервной анорексией.
Самоповреждение связано с сознательным, преднамеренным, часто повторяющимся самоповреждением без осознанной суицидальной мотивации и тяжелым летальным исходом.10 Его часто называют “синдромом преднамеренного членовредительства”, например, при порезе лезвием бритвы, царапании острым предметом и прижигании сигаретами, но существуют и менее выраженные формы, которые ассоциируются с патологией расстройства пищевого поведения, например, холодный душ, чрезмерная физическая активность, затягивание поясных ремней, пускание крови и проглатывание предметов. Синдром преднамеренного членовредительства часто присутствует при расстройствах пищевого поведения, будь то в привычной форме саморазрезания или в виде передозировки лекарств, что в рамках первой линии диагностики часто классифицируется как попытка самоубийства. Однако намерения умереть, хотя и амбивалентного, может и не быть, но это скорее может быть попыткой превратить психологический дискомфорт в соматическую боль.11 Самоповреждение встречается относительно часто (30-40%) у пациентов с клинически диагностированными расстройствами пищевого поведения.3,12 Соматическое состояние пациентов является важным фактором самоповреждения и суицидального поведения при расстройствах пищевого поведения.13. Половые различия и риск расстройств пищевого поведения среди психических заболеваний, компульсивного поведения, и употребление психоактивных веществ были изучены Дэвисоном и соавторами.14 Авторы подчеркивают необходимость дальнейшего изучения суицидальных мыслей в связи с риском расстройства пищевого поведения.
Целями исследования являются выявление связей между расстройствами пищевого поведения и суицидальным поведением и самоповреждениями у детей и подростков, оценка их семейного происхождения и любой семейной психопатологии, выявление сопутствующей психопатологии и сравнение характеристик суицидального поведения и самоповреждений у этих пациентов, а также выявление различий и потенциально опасных последствий. различные аспекты риска.
Методы
Целевой группой исследования были все пациентки женского пола, поступившие в отделение детской психиатрии Университетской больницы в Мотоле в 2013 году по поводу расстройств пищевого поведения. Все родители пациенток, включенных в это исследование, дали письменное согласие. Исследование было одобрено Комитетом по этике Университетской больницы в Мотоле, Прага. В общей сложности в исследовании приняли участие 47 девочек в возрасте от 10,25 до 18 лет, средний возраст которых составил 15,5 лет. Преобладали девочки-подростки (рисунок 1). Группа была обследована с помощью полуструктурированного психиатрического и психологического интервью, в ходе которого особое внимание уделялось симптомам расстройств пищевого поведения и их типам, сопутствующей психопатологии, наличию суицидального поведения и самоповреждений, а также семейному происхождению и текущему уровню стресса. С родителями были проведены собеседования, чтобы установить историю их семьи. Частью исследования был опросник по оценке суицидального потенциала детей-подростков (CASPI) и опросник по самооценке детской депрессии (CDI). Опросник CASPI содержит 30 пунктов, посвященных симптомам депрессии, суицидальной мотивации и семейным проблемам.15 По данным авторов, общий балл CASPI для детей и подростков классифицировал различные уровни суицидального статуса с чувствительностью от 58% до 76% и специфичностью от 58% до 72%. Общий балл CASPI, равный 11, позволяет отличить суицидальные мысли или действия от несуицидального поведения с чувствительностью 70% и специфичностью 65%.15 Опросник CDI представляет собой метод самооценки депрессии у детей и подростков, состоящий из 27 пунктов.16 Автор рекомендовал, чтобы предельный балл в клинических условиях был чувствительным и составлял 13. Ковач сообщает, что коэффициенты альфа-надежности варьируются от 0,71 до 0,86.Авторы включили суицидальные мысли, суицидальные тенденции и суицидальные попытки в число наблюдаемых характеристик суицидального поведения. Суицидальные мысли были описаны как повторяющееся выражение намерения совершить самоубийство. Случаи, когда пациент готовился к суицидальному поведению (например, собирал лекарства с целью опьянения), были классифицированы как суицидальные тенденции. Суицидальные попытки определяются как активные действия по причинению себе вреда с намерением умереть.
Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения Statistical Package for the Social Sciences версии 16.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Для описания группы была использована описательная статистика. Тест хи-квадрат был использован для определения взаимосвязи между самоповреждениями и суицидальным поведением, между положительной оценкой КАСПИ и суицидальным поведением, между положительной оценкой CDI и суицидальным поведением, а также между положительной оценкой CDI и положительной оценкой КАСПИ.
Результаты
Тип расстройства и сопутствующие симптомыТипичная нервная анорексия была более распространена в группе из 47 детей и подростков, которые были госпитализированы по поводу расстройств пищевого поведения – 36 пациентов (77%), восемь (17%) были пациентами с атипичной нервной анорексией и трое (6%) с нервной булимией. Средняя продолжительность расстройства пищевого поведения до поступления составила 15,5 месяцев (±14). Что касается наличия сопутствующей психопатологии, то депрессия наблюдалась у 34 пациентов (72%), обсессивно-компульсивные симптомы - у пяти (11%), тревожные расстройства - у четырех (9%) и злоупотребление психоактивными веществами - у одиннадцати (23%) из группы. Дисгармоничное развитие личности наблюдалось у 27 (57%) человек (таблица 1). Медикаментозное лечение было в анамнезе у 16 пациентов (34%), в 13 случаях они использовали антидепрессанты с селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС). Во время госпитализации 32 пациентам (68%) была назначена психиатрическая терапия, из которых 23 принимали антидепрессанты СИОЗС.
Описание семьи и оценка текущего уровня стресса
Семейное прошлое пациентов, как правило, свидетельствовало о неблагополучии и связанных с ним проблемах. В нашей группе у 21 пациента (45%) родители были разведены. Что касается типологии семей, то 22 пациента (47%) жили в полных семьях с обоими биологическими родителями, 17 (36%) - с одним биологическим родителем (в основном матерью) и шесть (13%) - с одним биологическим родителем и ее или его партнером. С точки зрения функциональности семьи, полностью гармоничные семьи наблюдались у 14 пациентов (30%), функционирующие семьи с конфликтами - у 17 пациентов (36%) и дисфункциональные семьи - у 15 пациентов (32%) (таблица 2). Субъективно переживаемый стресс был связан с психическими расстройствами у 38 пациентов (81%), семейными проблемами у 27 пациентов (57%) и проблемами во взаимоотношениях со сверстниками у шести пациентов (13%). Факторы стресса часто сочетались.
Наличие суицидального поведения и причинения себе вреда
Суицидальное поведение имело место в общей сложности в 60% случаев. В контексте такого поведения значительные суицидальные мысли возникли у 22 пациентов (47%), суицидальные тенденции были выявлены у двух пациентов (4%) с подготовкой к суицидальному поведению, а суицидальные попытки имели место у четырех пациентов (9%). Самоповреждения имели место в 49% случаев, при этом преобладали случаи саморезания.
Взаимосвязь между самоповреждениями и суицидальным поведением
В группе с самоповреждениями (N=23) было 17 пациентов с суицидальным поведением (73,9%). В группе без самоповреждений (N=24) было одиннадцать пациентов с суицидальным поведением (45,8%). Разница статистически значима, критерий хи-квадрат (асимптотическая значимость, двусторонняя), Р=0,050.
Оценка по опроснику CASPI о суицидальном потенциале и шкале самооценки депрессивности CDI
В опроснике CASPI предельный показатель суицидального риска составляет 11 баллов. Повышенный показатель суицидального риска был установлен у 29 пациентов (62%) в нашей группе. По шкале самооценки CDI предельный показатель составляет 13 баллов. Клинически значимый показатель депрессивности по шкале самооценки CDI был выявлен у 32 пациентов (68%) в группе.
Взаимосвязь между позитивным отношением к КАСПИ и суицидальным поведением
В каспиотрицательной группе (N=18) было четыре пациента с суицидальным поведением (22,2%). В каспиотрицательной группе (N=29) было 24 пациента с суицидальным поведением (82,8%). Разница весьма значима, критерий хи-квадрат (асимптотическая значимость, двусторонняя), P<0,0001.
Связь между положительной оценкой CDI и суицидальным поведением
В группе с отрицательным CDI (N=15) было пять пациентов с суицидальным поведением (33,3%). В группе с положительным CDI (N=32) было 23 пациента с суицидальным поведением (71,9%). Разница очень существенна, критерий хи-квадрат (асимптотическая значимость, двусторонняя), P=0,012.
Взаимосвязь между положительностью CDI и CASPI
В группе с отрицательным результатом CDI (N=15) было четыре пациента с положительными результатами CASPI (26,7%). В группе с положительным CDI-анализом (N=32) было 25 пациентов с положительными результатами CASPI (78,1%). Разница очень значима, критерий хи-квадрат (асимптотическая значимость, двусторонняя), P=0,001.
Обсуждение
В нашей исследовательской группе у большинства девочек-подростков была диагностирована нервная анорексия, при этом было отмечено меньшее количество случаев атипичной нервной анорексии и незначительное количество случаев нервной булимии. Такое распределение расстройств пищевого поведения соответствует возрастной структуре группы. Часто при расстройствах пищевого поведения присутствует сопутствующая психопатология. Как правило, это связано с депрессией, обсессивно-компульсивными симптомами, злоупотреблением психоактивными веществами и симптомами тревоги. Это также согласуется с данными литературы. В нашем исследовании наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были депрессивные синдромы, которые были обнаружены у 34 пациентов (72%). Почти у половины пациентов в прошлом наблюдалось дисгармоничное развитие личности.Религиозность представляет собой защитный фактор от суицидального поведения. Хилова и соавт. сообщили о меньшей распространённости суицидальных мыслей у глубоко религиозных женщин. В нашем исследовании мы не устанавливали религиозные убеждения, а только информацию о вере в загробную жизнь. Мы обнаружили, что 25 пациентов (53%) верили, что какая-то форма жизни будет продолжаться и после смерти.
Более чем у половины пациентов наблюдалось суицидальное поведение, особенно в контексте серьезных суицидальных мыслей. Были также предприняты подготовительные суицидальные действия и осознанные попытки самоубийства. Высокая распространенность суицидального поведения у пациентов с расстройствами пищевого поведения согласуется с данными литературы. Суицидальное поведение было связано с симптомами депрессии; однако часто оно было в значительной степени связано с симптомами расстройства пищевого поведения. Что касается мотивации, девочки сообщали о принудительном приеме пищи, лечении и страхе “растолстеть”. Они часто говорили: “Если я наберу вес, то жизнь станет для меня бесполезной. Я - ничто, лучше вообще не быть”. В литературе высказываются предположения, что суицидальное поведение тесно связано с самоповреждением, которое само по себе не направлено на смерть, но является основным фактором риска суицидального поведения. Наше исследование подтвердило это утверждение. Членовредительство имело место почти у половины пациентов нашей группы, и у этих пациентов наблюдалось статистически значимое увеличение риска суицидального поведения.
Результаты опросников CASPI и CDI подтверждают повышенный риск суицидального поведения и причинения себе вреда, а также наличие депрессивных симптомов. Положительный результат опросников CASPI и CDI связан с клиническими проявлениями причинения себе вреда и суицидального поведения. Что касается оценки семейного фона, то проблемы в функционировании семей можно сформулировать следующим образом: лишь меньшинство пациентов живут в гармоничном семейном окружении и более половины из них субъективно испытывают стресс, связанный с семьей. Проблемные семейные отношения являются важным фактором риска суицидального поведения в детском и подростковом возрасте. Однако самый большой стресс в настоящее время вызывает само расстройство пищевого поведения, поскольку оно увеличивает риск конфликтов в семье. Эти конфликты связаны, в частности, с пищевым поведением пациентки, ее весом и привычками в еде.
В исследуемую группу вошли только девочки, так как в наше отделение поступил только один мальчик из-за расстройства пищевого поведения. Он не был включен в группу. Ситуация согласуется с литературными данными о преобладании девочек над мальчиками по заболеваемости расстройствами пищевого поведения. Однако наш клинический опыт показывает, что соотношение составляет менее 10:1 в пользу девочек при более высокой распространённости среди мальчиков в более молодом возрасте.
Результаты исследования ограничены небольшим количеством исследованной выборки и использованием шкал самоотчета. Меньшее число пациентов с психической булимией соответствует распространенности расстройств пищевого поведения в детском и подростковом возрасте. Исследование было сосредоточено только на девочках, поступивших в больницу с расстройствами пищевого поведения.