Результаты совместной исследовательской программы Национального института психического здоровья по лечению депрессии
Взаимосвязь между терапевтическим альянсом и результатами лечения была изучена у амбулаторных пациентов с депрессией, которые получали межличностную психотерапию, когнитивно-поведенческую терапию, имипрамин при клиническом лечении или плацебо при клиническом лечении. Клинические эксперты проанализировали видеозаписи ранних, средних и поздних сеансов терапии в 225 случаях (619 сеансов). Результаты оценивались с точки зрения пациентов и клинических экспертов, а также с учетом депрессивной симптоматики. Было обнаружено, что терапевтический альянс оказывает значительное влияние на клинические результаты как при психотерапии, так и при активной фармакотерапии и фармакотерапии плацебо. Оценка вклада пациента в альянс была в значительной степени связана с результатом лечения; оценка вклада терапевта в альянс и результат были незначительно связаны. Эти результаты указывают на то, что терапевтический альянс является общим фактором, оказывающим значительное влияние на исход.Терапевтический альянс, определяемый в широком смысле как сотрудничество между терапевтом и пациентом, широко рассматривается как важнейший компонент эффективности психотерапии. В продолжающихся дебатах об относительной важности специфических методик в сравнении с общими факторами терапевтического успеха во всех видах психотерапии терапевтический альянс был описан как “наиболее многообещающий из общих элементов для будущих исследований” (Бордин, 1976) и как “квинтэссенция интегративной переменной” (Вулф и Голдфрид, 1988) в том смысле, что считается, что он влияет на результаты различных видов психотерапии, несмотря на их терапевтические и технические различия.
В ходе мета-анализа исследований терапевтического альянса Хорват и Саймондс (1990) пришли к выводу, что терапевтический альянс был в значительной степени связан с результатами не только ряда исследований, но и различных видов психотерапии. Однако во многих исследованиях, которые они рассмотрели, участвовали терапевты, которые описывали свою ориентацию как “эклектичную” или комбинировали методы лечения с различной направленностью. Таким образом, степень, в которой терапевтический альянс влияет на результаты тщательно определенных, специфических методов лечения, остается неясной. Обширная эмпирическая литература свидетельствует о фундаментальной роли альянса в психодинамической психотерапии (Люборский и Ауэрбах, 1985), но гораздо меньше исследований посвящено изучению взаимосвязи между альянсом и результатом в межличностных, когнитивных или поведенческих методах лечения. Кроме того, не проводилось эмпирических исследований, изучающих потенциальную взаимосвязь между сочетанием и результатом фармакотерапии.
Недавние исследования, в которых сравнивалась эффективность взаимодействия различных методов лечения, дали неоднозначные результаты. Сальвио, Бойтлер, Вуд и Энгл (1992) не обнаружили существенных различий в уровнях альянса при сравнении когнитивной и эмпирической групповой терапии депрессии, в то время как на отдельных “значимых” сеансах когнитивно-поведенческой и психодинамической межличностной терапии Рауэ, Кастонгуэй и Голдфрид (1993) обнаружили значительно более высокие общие показатели альянса для когнитивно-поведенческих сессий, чем для психодинамических межличностных сессий. Некоторые, но не все исследования когнитивной терапии подтверждают взаимосвязь между терапевтическим альянсом и результатом (Castonguay et al., 1993; DeRubeis & Feeley, 1989; Safran & Wallner, 1991). В фармакотерапии позитивные отношения между врачом и пациентом в последнее время рассматриваются как фактор соблюдения требований, но активное медикаментозное лечение считается основным фактором изменений (Docherty & Feister, 1985). Однако ранее Даунинг и Рикелс (1978) предположили, что факторы, совершенно отличные от фармакологических свойств, такие как связь между врачом и пациентом, могут влиять на реакцию как на активные лекарства, так и на плацебо.
Только в двух исследованиях сравнивалась взаимосвязь между сочетанием и исходом различных стандартизированных методов лечения. В рамках Совместной исследовательской программы Национального института психического здоровья (NIMH) по лечению депрессии (TDCRP), включающей межличностную психотерапию, когнитивно-поведенческую терапию, а также активную фармакотерапию и плацебо-терапию, Крупник и др. (1994) провели пилотное исследование с использованием подгруппы случаев, использованных для настоящего исследования, в крайне контрастной группе дизайн. Была выявлена значительная взаимосвязь между альянсом и результатом, когда оценки были объединены для разных видов лечения, но в рамках одного вида лечения эта взаимосвязь была значимой только для межличностной терапии. Средние оценки альянса были значительно выше для психотерапии, чем для фармакотерапии. В исследовании когнитивной, поведенческой и кратковременной динамической психотерапии пожилых пациентов с депрессией Мармар, Гастон, Галлахер и Томпсон (1989) обнаружили значительную взаимосвязь между альянсом и результатом, когда оценки были объединены для разных методов лечения, но внутри методов лечения эта взаимосвязь была значимой только в когнитивной терапии.
В настоящем исследовании мы стремились дополнительно прояснить роль терапевтического альянса в результатах четырех видов лечения в рамках TDCRP NIMH. Мы предполагали, что результаты этого исследования могут отличаться от результатов нашего пилотного исследования из-за другого дизайна исследования и гораздо большей выборки, то есть всех пациентов, которые прошли по крайней мере два сеанса. Нам было интересно узнать, будет ли устойчивым специфический эффект терапевтического альянса в межличностной терапии и может ли эффект альянса также быть продемонстрирован в когнитивно-поведенческой терапии и фармакотерапии на этой более широкой выборке, включая весь спектр результатов терапии.
Насколько нам известно, это исследование представляет собой крупнейшее исследование терапевтического альянса и результатов, когда-либо проводившееся (N = 225 случаев). Кроме того, в отличие от большинства исследований альянса, описанных в литературе, это исследование проводилось в рамках контролируемого клинического испытания, которое имело следующие особенности: (а) общий протокол для нескольких центров; (б) случайное назначение лечения; (в) стандартизация лечения на основе руководств (Beck, Раш, Шоу и Эмери, 1979; Фосетт, Эпштейн, Файстер, Элкин и Отри, 1987; Клерман, Вайсман, Раунсавилл и Шеврон, 1984); (d) опытные психиатры и психологи-терапевты, которые были обучены критериям компетентности в своих соответствующих областях и находились под наблюдением при проведении лечения в ходе исследования; и (e) использование контрольных условий, которые позволяли отличать специфические для лечения факторы от “неспецифических”.
На основе результатов нашего пилотного исследования, а также других литературных источников (например, Gomes-Schwartz, 1978; Marziali, Marmar, & Krupnick, 1981), мы проверили следующие гипотезы: (а) Существует значительная взаимосвязь между силой терапевтического альянса и исходом в зависимости от условий лечения; (б) уровень терапевтического альянса был бы значительно выше в группах психотерапии, чем в группах фармакотерапии; (в) терапевтический альянс играл бы более важную роль в влиянии на результаты психотерапии, чем фармакотерапии.; (d) связь между прочностью терапевтического альянса и результатом будет существенной либо только при лечении, ориентированном на отношения (межличностная психотерапия; IPT), как показано в результатах пилотного проекта, либо при проведении всех видов лечения (в частности, когнитивно-поведенческой терапии [КПТ], учитывая промежуточные результаты этого лечения в пилотном проекте исследование); (e) ранний альянс (обычно измеряемый на сеансе 3) позволил бы предсказать исход лечения, для которого альянс и исход были в значительной степени взаимосвязаны; (f) при лечении, для которого терапевтический альянс и результат были в значительной степени взаимосвязаны, прогнозируемый результат зависел бы от вклада пациента в альянс, как это было обнаружено в предыдущих исследованиях краткой динамической психотерапии (Marziali et al., 1981).
Метод
Исследовательский план и методы TDCRP были подробно описаны в других работах (Elkin, Parloff, Hadley, & Autry, 1985), и мы лишь кратко их обобщим. В каждом из трех исследовательских центров пациенты были случайным образом распределены на один из четырех режимов лечения: межличностная психотерапия (IPT), когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), имипрамин плюс клиническое лечение (IMI-CM) или плацебо плюс клиническое лечение (PLA-CM). Терапия проводилась в Университете Джорджа Вашингтона (Вашингтон, округ Колумбия), Питтсбургском университете и Университете Оклахомы (Оклахома-Сити).
Пациенты
В исследовании TDCRP приняли участие амбулаторные пациенты мужского и женского пола в возрасте от 21 до 60 лет, которые соответствовали исследовательским диагностическим критериям текущего эпизода определенного тяжелого депрессивного расстройства. Требуемые симптомы должны были присутствовать по крайней мере в течение предыдущих 2 недель, и пациенты также должны были получить минимум 14 баллов по измененной версии шкалы оценки депрессии Гамильтона из 17 пунктов (HRSD). Эти критерии должны были присутствовать как при первоначальном скрининге, так и при повторном скрининге, который проводился через 1-2 недели. Критерии исключения включали специфические дополнительные психические расстройства и социопатию (но допускались и другие сопутствующие расстройства личности), сопутствующее лечение, специфические физические заболевания или другие медицинские противопоказания к применению имипрамина, а также неминуемую возможность самоубийства или необходимость немедленного лечения.
В общей сложности 250 пациентов соответствовали критериям исследования и были случайным образом распределены по одному из четырех методов лечения; 239 из них действительно начали лечение. В этом отчете рассматриваются 225 пациентов, которые прошли по крайней мере два сеанса терапии. Дополнительное описание образца можно найти в другом месте (Elkin et al., 1989).
Терапевты
Лечение каждого из этих состояний проводилось другой группой опытных терапевтов, за исключением двух фармакотерапевтических состояний, которые проводились дважды вслепую одними и теми же терапевтами. В исследовании приняли участие двадцать восемь терапевтов (10 психологов и 18 психиатров), 8 из которых занимались КПТ, а по 10 - ИПТ и фармакотерапией. Подробности, касающиеся отбора, обучения, сертификации и характеристик терапевтов, приведены в других источниках (Elkin et al., 1985; Rounsaville, Chevron и Weissman, 1984; Shaw, 1984; Waskow, 1984).
Лечение
Все процедуры в рамках TDCRP были тщательно определены и стандартизированы с помощью руководств, что позволило уточнить взаимосвязь между эффектами, зависящими от конкретного лечения. Все процедуры, по замыслу, были рассчитаны на 16 недель и включали в себя 16-20 сеансов. Продолжительность сеансов психотерапии составляла 50 минут; после первоначального сеанса продолжительностью от 45 до 60 минут все сеансы фармакотерапии продолжались 20-30 минут. Описание обоснования и подхода к каждому лечению можно найти в другом месте (Elkin et al., 1989).
Оценка результатов
Для оценки исхода при прекращении лечения мы использовали два широко используемых показателя тяжести депрессии: шкалу Гамильтона для клинической оценки депрессии (HRSD; Hamilton, 1960), модифицированную для включения шести дополнительных пунктов, оценивающих когнитивные симптомы и атипичную вегетативную функцию, и опросник самооценки депрессии Бека (BDI; Бек, Уорд, Мендельсон, Мок и Эрбо, 1961). Ремиссия оценивалась путем дихотомизации исходного показателя HRSD из 17 пунктов, при этом 6 баллов или менее указывали на ремиссию (см. Elkin et al., 1989, для обоснования этого определения).
Оценка процесса
Для оценки эффективности терапевтического альянса при всех условиях лечения была использована модифицированная версия шкалы терапевтического альянса Вандербильта (VTAS). В своей первоначальной форме (Hartley & Strupp, 1983) VTAS представляет собой показатель из 44 пунктов, состоящий из трех подшкал: Терапевт, пациент и взаимодействие терапевта и пациента. Этот инструмент был выбран потому, что на основе обзора мер терапевтического альянса, проведенного для TDCRP (Hartley, 1985), было сочтено, что он широко применим к исследуемым методам лечения и является одним из немногих методов, по которым имеются психометрические данные о его использовании клиническими оценщиками. Оценивая целесообразность данного исследования, мы пришли к выводу, что первоначальный VTA не был полностью применим, а его руководство по оценке не было достаточно полным для условий проведения КПТ и фармакотерапии. Таким образом, семь пунктов из первоначальной шкалы, которые применялись к психодинамической терапии, были исключены, а руководство по оценке было пересмотрено, что сделало шкалу и руководство более применимыми к различным методам лечения в рамках TDCRP. В руководство по кодированию были добавлены дополнительные “правила принятия решений”, которые помогают закрепить элементы, предоставляя примеры для каждой из процедур и направленные на повышение надежности взаимодействия. Чтобы еще больше убедиться в применимости показателя VTAS к подходам к КПТ и фармакотерапии, мы попросили исследователей, проводящих обучение в рамках TDCRP для каждого из видов лечения, также ознакомиться с пересмотренным руководством по измерению и кодированию для каждого из видов лечения, и были внесены некоторые дополнительные изменения.
Процедуры
Чтобы определить параметры пересмотренного VTA, мы провели факторный анализ прибора, усреднив оценки alliance по сеансам для каждого пациента, чтобы уменьшить погрешность измерений. После повторного факторного анализа по главной оси была проведена ротация varimax (N = 225 пациентов). Два фактора, фактор пациента (20 пунктов) и фактор терапевта (11 пунктов), составили 50% дисперсии и были использованы для настоящего анализа наряду с общей оценкой альянса (см. приложение). Следует отметить, что фактор пациента включал в себя ряд пунктов взаимодействия пациента и терапевта, которые описывали, как терапевтическая диада работает сообща.
В общей сложности было проведено 619 полноценных сеансов, при этом сеансы 3, 9 и 15 были оценены за каждый завершенный случай. (Для пациентов, которые завершили только два сеанса, сеанс 3 был заменен на 2-й час). Для отсеявшихся или прекративших лечение пациентов оценивалось от одной до трех записей, при этом последний доступный сеанс заменялся либо средним, либо поздним сеансом, в зависимости от времени отсеивания или отмены лечения. Из 225 пациентов три сеанса были оценены в 182 балла, два сеанса - в 30 баллов и один сеанс - в 13 баллов. В число четырех оценщиков входили два клинических социальных работника магистратуры, один клинический социальный работник докторантуры и докторантура по продвинутой клинической психологии. Каждая видеозапись была просмотрена и оценена одним оценщиком, при этом 10% были оценены двумя-четырьмя оценщиками и оценщиком по критерию (Дженис Л. Крупник).
Обучение персонала началось с ознакомительной сессии, на которой были рассмотрены теоретическое обоснование и общий подход к каждому виду лечения. Оценщики встречались три раза в неделю, дважды с тренерами (Дженис Л. Крупник и Стюартом М. Сотски) и один раз наедине, в течение 3 месяцев, просматривая видеозаписи с этапа обучения в рамках TDCRP, оценивая VTA, сравнивая и обсуждая свои оценки и критерии принятия решений. Видеозаписи с основной фазы TDCRP были оценены только после того, как оценщики достигли приемлемого уровня надежности (.70) в подмножестве из 16 независимо оцененных учебных примеров. Видеозаписи были упорядочены случайным образом, и оценщики не знали о количестве сеансов, типе терапии и результатах лечения пациента. (Как только начался просмотр, было нетрудно определить, какой тип лечения проводился, но оценщики не могли предвидеть, какой тип терапии они будут оценивать следующим.) Для поддержания приемлемого уровня использовалась процедура смещения оценок (Butler, Rice, & Wagstaff, 1962; Rice, 1965). уровень межклассового согласия на протяжении всего исследования, а коэффициенты внутриклассовой корреляции оценивались каждые 3 недели для определения необходимости переподготовки специалистов по ВТАС. Несмотря на то, что в течение первых нескольких месяцев не было явных проблем с изменением рейтинга, мы организовали “дополнительные” занятия по переподготовке раз в два месяца из-за длительного периода времени, необходимого для выполнения задания по составлению рейтинга (т.е. более 1 года).
Анализ данных
Основным методом анализа данных была множественная регрессия для двух показателей непрерывного результата (HRSD и BDI) и логистическая регрессия для ремиссии. Каждое уравнение регрессии было рассчитано в два этапа: этап 1 включал оценку взаимосвязи, группу лечения и уровень тяжести симптомов до лечения (балл HRSD или BDI), тогда как на этапе 2 были добавлены перекрестные показатели, представляющие взаимодействие лечения и взаимосвязи. Семейное положение, которое использовалось в качестве коварианты в других анализах TDCRP из-за его существенной связи с исходом, было рассмотрено как потенциальная коварианта, но включение этой переменной существенно не повлияло на результаты.
Уровни терапевтического альянса измерялись двумя способами: (а) с использованием ранних оценок терапевтического альянса (как правило, на сеансе 3) и (б) с использованием среднего балла терапевтического альянса за все сеансы, рассчитанного для каждого пациента. Мы использовали только 3-ю сессию, поскольку в предыдущих исследованиях изучалось влияние первоначальной привязанности, а также потому, что нам было интересно узнать, может ли ранняя оценка отношений предсказать исход терапии. Для повышения стабильности оценок использовался средний балл привязанности, усредненный по ранним, средним и поздним сессиям.
Результаты
Надежность
Межклассовая надежность была оценена путем предварительного расчета внутриклассовых корреляций для каждой пары рейтинговых систем, используя формулу для определения надежности одного рейтинга, основанную на случайном методе оценки (Fleiss, 1986). Затем полученные попарные оценки были взвешены по размеру выборки и усреднены. Взаимная достоверность составила .66 для общего балла: .75 для фактора пациента и .46 для фактора терапевта. На основании ранней оценки сеанса альфа-коэффициенты составили 0,91 для общего балла альянса: 0,92 для фактора пациента и 0,82 для фактора терапевта.
Уровни взаимодействия внутри лечебных групп
Средние значения и стандартные отклонения для каждой группы лечения представлены в таблице 1 как для оценок в начале сеанса, так и для средних оценок соответствия между сеансами. Результаты показывают, что по общему баллу соответствия, а также по факторам, связанным с пациентом и терапевтом, оценки были очень схожими в зависимости от лечения. Не было выявлено существенных различий в среднем уровне терапевтического альянса, наблюдаемого при межличностной психотерапии, когнитивно-поведенческой терапии или фармакотерапии с клиническим контролем. Стандартные отклонения также были в пределах очень близкого диапазона (обычно не превышали 0,1). Средние оценки по всем показателям alliance в рамках лечения и в зависимости от условий лечения находились в диапазоне от среднего до хорошего, независимо от условий лечения. Оценки оставались довольно стабильными на протяжении сеансов во всех группах лечения.
Эффективность и результат
В таблицах 2 и 3 обобщены результаты множественного регрессионного анализа, связывающего раннюю и среднюю общую оценку альянса и исход (таблица 2) и раннюю и среднюю оценку фактора альянса пациента и терапевта и исход (таблица 3), которые были основаны на показателях HRSD.
Как ранние, так и средние показатели терапевтического альянса были в значительной степени связаны с исходом, оцениваемым по шкале HRSD, с использованием либо общего балла альянса, либо коэффициента альянса пациентов. Результаты были очень похожи, когда исход оценивался с точки зрения пациента с помощью BDI. Вклад терапевта в терапевтический альянс не был существенно связан с результатом ни по одному из показателей, независимо от того, использовалась ли ранняя или средняя оценка по фактору альянса терапевтов.
На основе оценок, полученных на ранних сеансах, вклад пациента в терапевтический альянс составил 8% от разницы в результатах лечения (p < 0,001), используя либо HRSD, либо BDI. Ранние оценки total alliance учитывали несколько меньшую дисперсию результатов, то есть 6% при использовании HRSD и 5% при использовании BDI (p < .001). Логистический регрессионный анализ показал значительное влияние результатов раннего терапевтического альянса на ремиссию для общего альянса и коэффициента взаимодействия с пациентом, при этом скорректированное отношение шансов составило 3,0 для обоих показателей (p < 0,01 для коэффициента взаимодействия с пациентом; p < 0,05 для общего количества баллов по альянсу). Это означает, что на каждую единицу увеличения общего терапевтического альянса на раннем этапе или вклада пациента в альянс расчетные шансы на ремиссию увеличивались в три раза.
Единственным эффектом взаимодействия между ранним альянсом и методом лечения было влияние общего альянса на BDI, где на взаимосвязь между силой альянса и методом лечения приходилось 3% дисперсии, F(3, 216) = 2,7, p <0,05. Исследование индивидуальных коэффициентов регрессии для каждого из четыре процедуры показали, что взаимосвязь между общим баллом терапевтического альянса и исходом была относительно сильной для IPT, IMI-CM и PLA-CM, но слабой для КПТ.
Средние оценки альянса оказали не только значимое, но и очень большое влияние на исход. На основе средних факторных оценок вклад пациента в терапевтический альянс составил 21% от дисперсии результатов как по HRSD, так и по BDI (p < 0,001). Среднее значение общего коэффициента совпадения составило несколько меньшую разницу в результатах, а именно 19% по шкале HRSD и 18% по шкале BDI (p < 0,001). Логистический регрессионный анализ показал значительное влияние средних показателей пациента и среднего общего коэффициента совпадения на ремиссию. Скорректированное отношение шансов составило 13,6 для среднего балла по фактору пациента (p < 0,001) и 17,2 для среднего общего балла альянса (p < 0,001). Это указывает на то, что для каждой единицы увеличенного среднего коэффициента связи с пациентом расчетные шансы на ремиссию увеличивались более чем в 13 раз; для каждой единицы увеличенного среднего общего соотношения расчетные шансы на ремиссию увеличивались более чем в 17 раз.
Ни в одном из регрессионных анализов не было выявлено значимого среднего эффекта взаимодействия "Альянс" и "Метод лечения", что указывает на отсутствие доказательств того, что методы лечения по-разному влияют на "альянс" и результат. Кроме того, не было выявлено различий в зависимости от условий психотерапии и фармакотерапии.
Обсуждение
Это исследование является первым эмпирическим исследованием, в котором сравниваются уровни терапевтического альянса и их взаимосвязь с результатами не только в различных видах психотерапии, но и в фармакотерапии. Результаты показали, что клинические эксперты оценивали сопоставимые уровни альянса во всех исследуемых методах лечения. Также стоит отметить высокий уровень среднего альянса и небольшие стандартные отклонения в альянсе для каждого терапевтического подхода. Эти одинаково высокие оценки альянса, которые варьируются от средних до хороших по всем методам лечения, вероятно, отражают тщательность, с которой терапевты отбирались для участия в программе TDCRP, и качество обучения, которое они прошли. Уровни вовлеченности в менее тщательно контролируемые исследования или в лечение на уровне сообщества могут быть в среднем ниже или охватывать более широкий диапазон.
Результаты также показали значимую взаимосвязь между общими оценками терапевтического альянса и результатами лечения по различным методикам, причем большая разница в результатах была связана с альянсом, а не с методом лечения. Практически не было выявлено существенных различий между группами лечения во взаимосвязи между терапевтическим альянсом и результатами при проведении межличностной психотерапии, когнитивно-поведенческой терапии, активной фармакотерапии и плацебо-терапии с клиническим контролем. Эффект взаимодействия между ранним альянсом и методом лечения с использованием BDI показал более слабую взаимосвязь между ранним общим альянсом и клиническим результатом при КПТ, чем при других методах лечения. Однако, поскольку этот результат не был воспроизведен ни в HRSD, ни в среднем по общему альянсу и результату, он может быть получен случайно.
Связь между альянсом и результатом была существенной независимо от того, основывались ли рейтинги альянса исключительно на одной ранней сессии или на среднем значении альянса по ранним, средним и поздним сессиям. Однако эта связь и объясняемая величина отклонения результатов были значительно сильнее, когда использовалось среднее значение, а не только ранний альянс. Включение более поздних сеансов, которые могут отражать клинический ответ, может частично объяснить более тесную взаимосвязь между средним результатом и исходом. Однако Гастон, Мармар, Галлахер и Томпсон (Gaston, Marmar, Gallagher, and Thompson, 1991) продемонстрировали, что значительные различия в результатах однозначно объясняются оценками альянса, помимо первоначальной симптоматики и симптоматических изменений в поведении, когнитивных способностях и кратковременной динамической психотерапии. Следует отметить, что это исследование, как и TDCRP, на котором оно было основано, в значительной степени определяло исход с точки зрения уменьшения симптомов. Напротив, в некоторых недавних публикациях основное внимание стало уделяться более широкому набору областей исходов.
Наши результаты согласуются с результатами исследований Marmar и соавт. (1989) и Salvio и соавт. (1992), которые сообщили о сопоставимых уровнях терапевтического взаимодействия при различных видах психотерапии, включая плацебо или минимальную поддерживающую терапию. Эти данные подтверждают предположение Thurer и Hursch (1981) о том, что даже в рамках различных подходов терапевтические отношения могут устанавливаться сходными способами. Наши выводы относительно уровней взаимодействия противоречат выводам Raue и др. (1993), однако, которые обнаружили значительно отличающиеся уровни взаимодействия в когнитивно-поведенческих и психодинамических межличностных сессиях; они изучали нестандартные методы лечения в натуралистических условиях, в отличие от наших стандартизированных методов лечения в контексте исследовательского протокола.
Наши выводы относительно взаимосвязи альянса с результатом в рамках различных подходов к лечению отличаются не только от результатов работы Marmar et al. (1989), которые обнаружили значимую взаимосвязь только для когнитивной терапии, но и от нашего собственного пилотного исследования, в котором связь была обнаружена только для межличностной терапии. Наиболее вероятное объяснение заключается в различиях в методологиях. Мармар и др. для оценки силы альянса использовали рейтинги пациентов и терапевтов, в то время как мы полагались на оценки независимых наблюдателей; оценки наблюдателей, а также отчеты пациентов и терапевтов показали различную взаимосвязь результатов различных исследований (например, Marziali, 1984). Результаты, представленные в этой статье, необходимо понимать в контексте этой изменчивости. В пилотном исследовании TDCRP (Krupnick et al., 1994) использовалась только часть случаев с экстремальными исходами, в то время как в этом основном исследовании использовался весь спектр участников и исходов и гораздо большее число участников (N = 225), что позволило получить более репрезентативную выборку; таким образом, это лучший тест на гипотезы.
Преимущество нашей методологии по сравнению с предыдущими исследованиями альянса заключается в том, что рейтинги были основаны на просмотре видеозаписей полных сессий, а не на коротких фрагментах сессий, что было типичным методом. На результаты влияют имеющиеся данные, и полные сеансы дают более точную картину альянса, чем более ограниченная и, следовательно, более произвольная выборка. Еще одним отличием этого исследования было обучение оценщиков распознавать особенности общего поведения в отношениях при различных методах лечения, несмотря на очень разные вмешательства терапевта и его стили. Поскольку показатели, разработанные в контексте динамической терапии, могут оценивать конструкты, отражающие в первую очередь специфические методы этого подхода, а не общее поведение в отношениях между терапевтом и пациентом, наш пересмотр VTAS и руководства по его оценке, возможно, также способствовал более четкой проверке роли переменной взаимосвязи в других подходах.
Наши результаты согласуются с более ранними отчетами (Frieswyk и др., 1986; Horowitz, Marmar, Weiss, DeWitt, & Rosenbaum, 1984; Marmar и др., 1989; Marziali и др., 1981), в которых вклад пациента в терапевтический альянс был важным фактором, определяющим исход. Вполне вероятно, что вклад терапевта также является важным фактором, но низкая надежность фактора Терапевта ограничивает нашу способность выявлять потенциальную связь. Анализ компонентов дисперсии (Fleiss, 1986) помогает объяснить низкую взаимную надежность фактора терапевта. Аналогичные показатели ошибок при измерении были обнаружены для факторов "Терапевт" и "Пациент", но для фактора "Терапевт" наблюдался более узкий диапазон оценок соответствия (истинная разница в баллах составила 0,09 для фактора "Терапевт" и 0,26 для фактора "Пациент"). Из-за урезанного диапазона оценок вклада терапевта в альянс и очень небольшого числа оценок ниже среднего статистически было бы трудно выявить эффект, даже если бы он присутствовал при этом. Вероятно, это было связано с тем, что мы использовали только опытных терапевтов, прошедших обширную подготовку и отвечавших критериям компетентности, а также с тем, что мы следили за проведением ими лечения на протяжении всего исследования. Вполне возможно, что если бы среди терапевтов было больше вариативности (например, включение менее квалифицированных или менее опытных терапевтов), то можно было бы обнаружить влияние вклада терапевта в альянс на результат. Другая возможность заключается в том, что вклад терапевта в альянс может быть заметен только в отношении определенной подгруппы пациентов (например, тех, кто обладает наименьшей способностью к установлению терапевтических отношений), и что эффект может быть сведен на нет при объединении оценок с оценками других пациентов, для которых влияние терапевта на исход может быть меньшим важный.
Возможно, наибольший интерес представляло обнаружение тесной связи между сочетанием и исходом фармакотерапии как при приеме имипрамина, так и плацебо. Это открытие позволяет предположить, что терапевтический альянс может сильно влиять на эффект плацебо, заложенный в фармакотерапии, как неспецифический фактор, выходящий за рамки специфического фармакологического действия препарата. Терапевтический альянс может помочь создать “сдерживающую” среду, в которой принятие лекарственного препарата может быть усилено, а также разрешить проблемы, которые могут быть решены и проработаны в контексте отношений поддержки и сотрудничества (например, страхи перед зависимостью от лекарств, резистентностью и деморализацией в связи с отсроченными или переменчивыми эффектами медикаментозного лечения или плацебо и трудности с переносимостью дискомфорта, связанного с побочными эффектами лекарств). Вариабельность взаимоотношений между врачом и пациентом может быть причиной значительной вариабельности показателей реакции на плацебо и активные лекарственные препараты в исследованиях трициклических антидепрессантов (Morris & Beck, 1974; Sotsky, Barnard, & Docherty, 1983). Таким образом, роль, которую терапевтический альянс играет в воздействии на результат, выходит не только за рамки психодинамической психотерапии и когнитивно-поведенческой терапии, но и за рамки самой психотерапии, что влияет на то, как концептуализируется и практикуется фармакотерапия.
Наши выводы относительно взаимосвязи между терапевтическим альянсом и результатами фармакотерапии представляются особенно важными в свете недавних разногласий по поводу надлежащих условий и поставщиков услуг для лечения депрессии. (Муньос, Холлон, Макграт, Рем и Ванденбос, 1994). Согласно недавно опубликованным руководящим принципам Агентства по политике и исследованиям в области здравоохранения (AHCPR), касающимся депрессии в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, врачам первичной медико-санитарной помощи рекомендуется начинать лечение своих пациентов с депрессией вместо направления к специалисту по психическому здоровью. Как отмечали Муньос и его коллеги (1994), лечение депрессии врачами первичной медико-санитарной помощи, скорее всего, будет носить фармакологический характер (независимо от того, является ли это подходящим решением о лечении). Кроме того, в руководящих принципах предполагается, что направление к специалисту по психическому здоровью не требуется до тех пор, пока врач первичной медицинской помощи не проведет два безуспешных испытания антидепрессантов. Эта рекомендация может быть сомнительной, учитывая результаты настоящего исследования, которые обеспечивают эмпирическую поддержку идеи, первоначально выдвинутой Рикелсом (Rickels, 1968), о том, что фармакотерапия - это нечто большее, чем просто выбор подходящего лекарственного средства и уровня дозировки. Муньос и др. (1994) высказали сомнения относительно того, обладают ли врачи первичной медико-санитарной помощи необходимой подготовкой и опытом для адекватного и эффективного решения вопросов медикаментозного лечения пациентов с депрессией. Они также отмечают, что, учитывая изменения, происходящие в сфере оказания услуг первичной медико-санитарной помощи (например, более широкое использование практики больших групп и организаций по поддержанию здоровья (ОЗ), в которых информация о пациентах может предоставляться широкому кругу персонала), пациенты и врачи первичного звена теперь с меньшей вероятностью будут иметь более тесные личные отношения, чем, возможно, были в прошлом. По крайней мере, кажется, что если врачи первичной медико-санитарной помощи действительно будут в значительной степени применять фармакологические методы лечения депрессии, то исследования качества и эффективности терапевтического альянса между пациентами и врачами в учреждениях первичной медико-санитарной помощи оправданы.
Таким образом, наши результаты показали, что уровень, характер и влияние терапевтического альянса на клинические исходы депрессии были сопоставимы не только в теоретических и технических аспектах различных видов психотерапии, но и в условиях активной фармакотерапии и фармакотерапии плацебо. Эти результаты в наибольшей степени согласуются с мнением о том, что терапевтический альянс является общим фактором взаимоотношений во всех методах лечения депрессии, который отличается от специфических технических или фармакологических факторов в рамках лечения.