Распространенность униполярной депрессии, по оценкам, составляет от 3% до 13%, при этом до 20% взрослого населения испытывают по крайней мере некоторые симптомы депрессии в любой момент времени (Amenson & Lewinsohn, 1981; Кесслер и др., 1994; Оливер и Симмонс, 1985). По оценкам, частота депрессии в течение жизни составляет от 20 до 55%. У женщин уровень депрессии в два раза выше, чем у мужчин. Где-то от 9% до 18% всех депрессий являются результатом основного заболевания, что позволяет предположить важность медицинского обследования для комплексного лечения депрессии (Холл, Попкин, Девол, Фаллаис и Стикни, 1978; Кораньи, 1979). Однако подавляющее большинство депрессий не связано с определенными медицинскими причинами. Другие данные (Gatz, Pedersen, Plomin, Nesselroade, & McClearn, 1992) свидетельствуют о том, что генетические факторы составляют лишь 16% от общей дисперсии показателей депрессии и что жизненный опыт является наиболее статистически важным фактором, влияющим на самооценку симптомов депрессии. Генетические факторы, влияющие на глубокую депрессию, дистимию и расстройство адаптации к депрессии, по-видимому, слабы и не могут объяснить рост депрессии в возрастных группах, родившихся после Второй мировой войны (Blehar, Weissman, Gershon, & Hirschfeld, 1988). Несмотря на эти данные, депрессия традиционно рассматривается как "медицинское заболевание", и лекарства являются наиболее распространенным методом лечения депрессии в Соединенных Штатах (Narrow, Regier, Rae, Manderscheid, & Locke, 1993).
В отличие от модели болезни, развилось несколько психотерапевтических моделей, которые используют особые немедикаментозные стратегии для облегчения симптомов депрессии (Антонуччо, Уорд и Теарнан, 1989). Эти эффективные немедикаментозные стратегии часто игнорируются практикующими врачами (Altrocchi, Antonuccio, & Miller, 1986). Не отрицая, что лекарства помогли многим пациентам с депрессией, в этой статье рассматривается сравнительная эффективность лекарств и психотерапии путем изучения исследований, в которых сравнивались эти методы лечения непсихотической униполярной депрессии.
Когнитивно–Поведенческая терапия в сравнении с приемом антидепрессантов
Большая часть сравнительных исследований эффективности лечения депрессии проводилась с использованием когнитивно–поведенческой психотерапии - подтипа более широкой группы психотерапевтических методов. Когнитивно–поведенческие вмешательства, или поведенческая терапия, являются активными (т.е. обучают навыкам) и директивными (например, назначают домашнее задание), имеют конкретные достижимые цели и помогают пациенту по-новому взглянуть на ситуацию (Stravynski & Greenberg, 1992). Когнитивно–поведенческую терапию можно в широком смысле классифицировать как терапию приятной активности, когнитивную терапию и терапию социальных навыков. В следующих разделах описано по одному ключевому сравнительному исследованию из каждого подтипа когнитивно–поведенческой терапии, а также приведен список других соответствующих исследований.
Терапия приятной активностью
Классическая поведенческая модель депрессии (например, Lewinsohn, Youngren и Grosscup, 1979) постулирует, что депрессия может быть вызвана стрессором, который нарушает нормальные модели поведения, вызывая низкую частоту ответных реакций, обусловленных положительным подкреплением. Скорость подкрепления функционально связана с доступностью подкрепляющих событий, личными навыками воздействия на окружающую среду или воздействием определенных типов событий. Если индивид не может преодолеть негативный баланс подкрепления, у него возникает повышенное самосознание, которое может привести к самокритике и отказу от поведения (Левинсон, Хоберман, Тери и Хаутцингер, 1985). Эта модель также предполагает, что депрессивное поведение может быть подкреплено социальной обратной связью, когда члены семьи и социальные сети мобилизуются для оказания поддержки человеку, находящемуся в депрессии. В результате поведенческая психотерапия помогает пациентам увеличить частоту и качество приятных занятий. Было обнаружено, что у пациентов с депрессией низкий уровень приятных занятий и получаемого удовольствия, их настроение зависит от количества приятных и вызывающих отвращение действий, их настроение улучшается с увеличением количества приятных занятий, и им не хватает социальных навыков, по крайней мере, во время фазы депрессии, что способствует депрессии (Левинсон, Салливан, & Grosscup, 1980).
Нам неизвестно о каких-либо опубликованных контролируемых исследованиях, в которых проводилось бы прямое сравнение лечения приятными занятиями с приемом антидепрессантов. Однако Уилсон (1982) случайным образом назначил 97 пациентам с депрессией одну из трех психологических терапий (терапия приятной активности по Левинсону, релаксационная терапия или минимальный контакт) в сочетании с амитриптилином (150 мг/сут) или плацебо на 2 месяца. Предполагается, что амитриптилин, относящийся к наиболее изученному классу трициклических антидепрессантов, помогает облегчить депрессию за счет повышения доступности нейромедиаторов, которые, как считается, отвечают за нормальное настроение. В общей сложности 64 пациента завершили курс лечения, и не было отмечено никаких различий в показателях истощения. По окончании лечения было отмечено значительное улучшение по большинству показателей, и эти результаты сохранялись в течение 6 месяцев наблюдения. Было показано, что терапия приятной активностью в сочетании с плацебо так же эффективна, как и терапия приятной активностью в сочетании с амитриптилином, в отношении результатов, оцениваемых пациентами. В середине лечения терапия приятной активностью привела к лучшим результатам, чем минимальный контакт. Другие исследования показывают, что подобные поведенческие вмешательства столь же эффективны, как и комбинированное лечение (Stravynski et al., 1994), или повышают эффективность стандартного медикаментозного лечения депрессии, резистентной к лекарственным препаратам (Antonuccio et al., 1984). В одном исследовании (Roth, Bielski, Jones, Parker и Osborn, 1982) предполагается, что добавление антидепрессантов к такому поведенческому вмешательству может несколько ускорить выздоровление, но по окончании лечения результаты будут аналогичными.
Когнитивная терапия
Другой подход к лечению депрессии предполагает обращение к когнитивным процессам, которые опосредуют влияние событий на жизнь пациентов (например, Бек, Раш, Шоу и Эмери, 1979; Бек и Янг, 1985). Сторонники этого подхода утверждают, что не обязательно то, что происходит с людьми, находящимися в депрессии, вызывает у них депрессию, а скорее то, что они сами говорят о происходящем. Некоторые примеры распространенных моделей мышления, которые могут привести к депрессии, включают чрезмерно обобщенное мышление, перфекционистское мышление и склонность к катастрофизации. В одном хорошо контролируемом исследовании (Murphy, Simons, Wetzel, & Lustman, 1984) 87 амбулаторным пациентам с умеренной и тяжелой депрессией случайным образом назначали 12 недель когнитивной терапии, нортриптилин (трициклический антидепрессант), когнитивную терапию плюс нортриптилин или когнитивную терапию плюс активное плацебо. Плацебо было разработано таким образом, чтобы оказывать мягкое седативное и антихолинергическое действие, имитирующее реальное медикаментозное лечение. Терапевтами в этом исследовании были три психолога и девять психиатров. Хотя у 70 пациентов, завершивших лечение, наблюдалось значительное улучшение по шкале депрессии Бека, рассчитанной пациентами (BDI; Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961), и по шкале депрессии Гамильтона, рассчитанной клиницистами (HRSD; Hamilton, 1960), условия лечения не отличались эффективностью у разных пациентов. прекращение лечения или наблюдение через 1 месяц. Учет конечных показателей выбывших пациентов не повлиял на эти результаты. Таким образом, когнитивная терапия сама по себе была столь же эффективна, как и нортриптилин, и не было никакого дополнительного эффекта от комбинированного лечения. Примечательно, что исследователи брали образцы венозной крови каждые две недели, чтобы убедиться, что уровень нортриптилина в плазме крови находится в пределах терапевтического диапазона 50-150 нг/мл.
Выздоровевшие пациенты (n = 44) из исследования Murphy et al. (1984) находились под наблюдением в течение 1 года после прекращения лечения (Simons, Murphy, Levine, & Wetzel, 1986). У пациентов, получавших когнитивную терапию, независимо от того, получали они также нортриптилин или нет, вероятность рецидива была ниже. У пациентов, получавших нортриптилин, независимо от того, получали они также когнитивную терапию или нет, вероятность рецидива была выше. Эти результаты свидетельствуют о том, что медикаментозное лечение не только повышало вероятность рецидива, но и на самом деле могло повлиять на долгосрочную эффективность когнитивной терапии.
Многие другие исследования показали, что когнитивная терапия более эффективна, чем антидепрессанты (Блэкберн, Бишоп, Глен, Уолли и Кристи, 1981; Эванс и др., 1992; Ковач, Раш, Бек и Холлон, 1981; Раш, Бек, Ковач и Холлон, 1977; Раш, Бек, Ковач, Вайсенбургер и Холлон, 1982). Другие исследования показали, что когнитивная терапия так же эффективна, как антидепрессанты (Холлон и др., 1992) или комбинированное лечение когнитивными препаратами (Бек, Холлон, Янг, Бедросян и Буденц, 1985; Блэкберн и др., 1981; Кови и Липман, 1987; Эванс и др., 1992; Холлон и др., 1992). Однако другие исследования показывают, что когнитивная терапия повышает эффективность стандартного лечения антидепрессантами (Bowers, 1990; Dunn, 1979; Miller, Norman, Keitner, Bishop, & Dow, 1989; Teasdale, Fennell, Hibbert, & Amies, 1984).
Социальные навыки
Третий когнитивно–поведенческий подход к лечению депрессии предполагает решение проблем социального взаимодействия, с которыми сталкивается пациент. Очень часто пациенты с депрессией испытывают неудовлетворенность семьей, работой и социальными отношениями (Либет и Левинсон, 1973). Депрессия может возникнуть из-за того, что у людей отсутствуют необходимые социальные навыки, необходимые для получения максимального положительного подкрепления и смягчения наказания. Люди, страдающие депрессией, часто имеют негативное представление о своей социальной компетентности и оказывают негативное влияние на окружающих (Coyne, 1976). Дефицит поведенческих навыков включает в себя тенденцию быть менее уверенным в себе и менее позитивным, иметь негативное выражение лица и плохой зрительный контакт, а также проявлять меньшую активность в групповых взаимодействиях (Youngren & Lewinsohn, 1980).
Маклин и Хакстиан (McLean and Hakstian, 1979) лечили 178 амбулаторных пациентов с депрессией с помощью 10-недельной динамической психотерапии, ориентированной на понимание, поведенческой терапии с акцентом на обучение социальным навыкам, трициклического антидепрессанта амитриптилина (150 мг/день) или состояния контроля релаксации. Все пациенты соответствовали диагностическим критериям первичной униполярной депрессии и имели средний балл BDI до начала лечения, равный 27. Поведенческая терапия включала в себя обучение навыкам общения, продуктивности поведения, социального взаимодействия, уверенности в себе, принятия решений, решения проблем и когнитивного самоконтроля. Во время двух случайных посещений в течение всего периода лечения были взяты необъявленные образцы крови для обеспечения соответствия требованиям. Результаты показали, что поведенческая терапия показала лучшие результаты по 9 из 10 показателей (в основном по самоотчету) в конце лечения и по 7 из 10 показателей в течение 3 месяцев наблюдения. Преимущество поведенческой терапии состояло в том, что она включала как симптоматические мероприятия, так и меры социальной адаптации. У поведенческой терапии был самый низкий процент отсева - 5% по сравнению с 26% в случае инсайта и 36% в случае наркотической зависимости. Психотерапия, ориентированная на понимание, была наименее эффективной по большинству показателей в течение обоих периодов оценки; у 30% этих пациентов депрессия оставалась в диапазоне от умеренной до тяжелой степени по сравнению с 19% пациентов в контрольной группе. Не было выявлено существенных различий между медикаментозной терапией и релаксационной терапией по каким-либо показателям. Ни одно лечение не дало значительно лучшего результата в подгруппе с тяжелой депрессией (McLean & Taylor, 1992).
Маклин и Хакстиан (1990) провели 27-месячное наблюдение за результатами своего исследования 1979 года. Из четырех методов лечения поведенческая терапия показала наилучшие результаты по шести из семи показателей и заняла второе место по седьмому показателю. Поведенческая терапия дала значительно лучшие результаты, чем состояние контроля релаксации, в отношении показателей личной активности, социальных навыков и настроения. Поведенческая терапия была лучше, чем динамическая психотерапия, в отношении показателей личной активности. Медикаментозная терапия статистически не превосходила ни одно из условий лечения или контроля ни по одному показателю. Кроме того, по сравнению с пациентами, проходившими другие виды лечения, вдвое больше пациентов, проходивших поведенческую терапию (т.е. 64%), находились в пределах одного стандартного отклонения от нормального распределения по подавленному настроению в контрольной группе без депрессии, что является весьма значимым результатом. Одно другое исследование показало, что обучение социальным навыкам по меньшей мере так же эффективно, как прием антидепрессантов или комбинированное лечение депрессии социальными навыками и лекарственными препаратами (Hersen, Bellack, Himmelhoch и Thase, 1984), а другое исследование продемонстрировало, что добавление социальных навыков к стандартному лечению антидепрессантами превосходит применение только лекарств (Miller и др., 1989).
Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что три несколько отличающихся когнитивно–поведенческих вмешательства выгодно отличаются от антидепрессантов при лечении депрессии. Эти варианты лечения включают в себя увеличение количества приятных занятий, изменение неадаптивных когнитивных способностей и улучшение социальных навыков. Сочетание этих методов лечения с антидепрессантами, по–видимому, существенно не повышает эффективность когнитивно-поведенческой терапии, хотя есть некоторые убедительные доказательства того, что когнитивная терапия может улучшить результаты лечения медикаментозными препаратами. Эти эффективные когнитивно–поведенческой психотерапии представляются следующие факторы общего (Цейс, Lewinsohn, & му&-;ОЗ, 1979): (а) хорошо разработаны обоснование и теория руководящих обработки, (б) обучение навыкам можно научиться, (в) упор на самостоятельную практику навыков вне сеанса терапии, (г) ограниченного по времени обращения с конкретными целями, (Эл.) стимулом для пациентов, чтобы изменения атрибутов в их собственных усилий и навыков, нежели от мастерства психотерапевта, и (Ф) план обслуживания для последующей оценки и последующих мероприятий.
Метааналитические сравнения лекарств и психотерапии
Отдельные исследования представляют собой фрагменты головоломки, но метаанализ, охватывающий все доступные исследования, отвечающие определенным критериям, помогает сложить головоломку воедино. В одном из таких метаанализов 56 исследований с контролируемыми результатами рассматривалась относительная эффективность медикаментозной терапии и психотерапии для лечения униполярной депрессии у взрослых (Steinbrueck, Maxwell, & Howard, 1983). Эффективность измерялась величиной эффекта от лечения (т.е. среднее значение лечения минус контрольное среднее значение, деленное на контрольное стандартное отклонение). Полученные данные свидетельствуют о том, что по сравнению с контрольной группой психотерапия оказала значительно большее воздействие (средний размер эффекта = 1,22), чем медикаментозная терапия (средний размер эффекта = 0,61). Некоторая разница в средней величине эффекта, возможно, была обусловлена различными процедурами ослепления и разными типами контрольных групп. В исследованиях лекарственных препаратов чаще использовалось двойное слепое плацебо, в то время как в исследованиях психотерапии чаще использовалась контрольная группа из списка ожидания.
В рамках количественного анализа Добсон (1989) проанализировал восемь рандомизированных исследований (N = 721), в которых когнитивная терапия Бека и трициклические препараты напрямую сравнивались при амбулаторном лечении депрессивных пациентов. В этом обзоре было высказано предположение, что когнитивная терапия превосходит медикаментозное лечение, согласно оценке BDI. В среднем, у 70% пациентов, получавших когнитивную терапию, результаты лечения были лучше, чем у пациентов, получавших медикаментозное лечение, при этом средняя разница в эффекте составила 0,53 в пользу когнитивной терапии.
В другом мета-анализе (Conte, Plutchik, Wild и Karasu, 1986) изучалось, превосходит ли комбинированная психотерапия и фармакотерапия амбулаторное лечение однополярной депрессии по сравнению с любым из них в отдельности. Исследователи проанализировали 17 контролируемых исследований (N = 1009), проведенных в период с 1974 по 1984 год. В ходе анализа исследованиям были присвоены различные значения в зависимости от научного качества проекта, и эти значения были умножены на значения, основанные на результатах исследования. Результаты показали, что комбинированное активное лечение (медикаментозное лечение плюс психотерапия) было значительно (53% взвешенных доказательств) более эффективным, чем минимальный контакт плюс плацебо, и умеренно превосходило только фармакотерапию (29% доказательств), но лишь незначительно превосходило психотерапию плюс плацебо (19% доказательств), только психотерапию (18% доказательств), или фармакотерапия плюс минимальный контакт (15% доказательств). Другими словами, 82% взвешенных доказательств указывали на отсутствие преимуществ комбинированного лечения перед одной только психотерапией. Тщательный анализ данных показывает, что из 4 исследований, в которых использовались комбинированные поведенческие и медикаментозные методы лечения по сравнению с поведенческими и плацебо-препаратами, 97% данных показали отсутствие существенной разницы. Интересно, что 3% данных свидетельствовали в пользу поведенческого вмешательства в сочетании с плацебо, а не с трициклическими препаратами.
Робинсон, Берман и Неймейер (1990) провели уникальный метааналитический обзор исследования депрессии с контролируемыми результатами. После того, как результаты 8 хорошо контролируемых исследований были объединены и взвешены (на основе размера выборки), психотерапия имела статистически значимый средний эффект, который был на 0,13 больше, чем у медикаментозной терапии. Затем независимые эксперты оценивали лояльность исследователя по 5-балльной шкале для каждого сравнения методов лечения, просматривая вступительные комментарии к каждому исследованию, включенному в мета-анализ. После того как лояльность исследователя контролировалась с помощью регрессионных процедур, преимущество психотерапии сократилось до 0,07 и перестало быть статистически значимым. Следует отметить, что если лояльность исследователя коррелирует с третьей переменной, такой как научная строгость или эффективность, статистический контроль за лояльностью может непропорционально негативно сказаться на исследованиях, которые хорошо спланированы или показывают значительные эффекты конкретного лечения. Этот обзор также не выявил преимуществ комбинированного лечения перед психотерапией (в 12 исследованиях) или медикаментозной терапией (в 5 исследованиях).
В другом мета-анализе (Hollon, Shelton, & Loose, 1991) были проанализированы девять рандомизированных контролируемых исследований (N = 542), в которых непосредственно сравнивались когнитивная терапия и трициклические препараты при лечении амбулаторных пациентов с небиполярной депрессией. На основе своего анализа Холлон и соавт. пришли к выводу, что (а) когнитивная терапия, по-видимому, примерно сравнима с медикаментозным лечением острого эпизода; (б) комбинированная когнитивная терапия и медикаментозное лечение, по-видимому, не дают явного преимущества по сравнению с любым из этих методов в отдельности, хотя тенденции потенциального усиления синергизма оправдывают дополнительные исследования с более крупными выборками; и (в) лечение когнитивной терапией (с лекарственными препаратами или без них) во время острого эпизода, по-видимому, снижает риск последующего рецидива. после расторжения договора. Однако из-за ограничений в планировании и проведении исследования, малой мощности и возможной дифференцированной задержки (т.е. при лечении лекарственными препаратами вероятность рецидива может быть выше) авторы консервативно сочли свои выводы предварительными.
Векслер и Чиккетти (1992) провели мета-анализ показателей успешности лечения, неудач лечения и отсева от лечения в семи хорошо контролируемых исследованиях (N = 513), в которых сравнивались психотерапия и медикаментозное лечение депрессии. Они пришли к выводу, что комбинированное лечение не дает никаких преимуществ по сравнению с лечением только с помощью психотерапии и лишь незначительное преимущество по сравнению с лечением только с помощью фармакотерапии. Если рассматривать процент отсева пациентов вместе с показателями успешности лечения, то состояние пациентов, получавших только фармакотерапию, было значительно хуже, чем только психотерапию или комбинированное лечение. Они предположили, что только психотерапия, как правило, должна быть начальным методом лечения депрессии, а не подвергать пациентов ненужным затратам и побочным эффектам комбинированного лечения. Их обзор показывает, что в гипотетической когорте из 100 пациентов с глубокой депрессией 29 выздоровели бы только с помощью фармакотерапии, 47 выздоровели бы, если бы получали только психотерапию, и 47 выздоровели бы, если бы получали комбинированное лечение. Отрицательные результаты (например, отсев или отсутствие ответа) наблюдались у 52 пациентов, получавших фармакотерапию, 30 пациентов, проходивших психотерапию, и 34 пациентов с комбинированной терапией. Сопутствующее расстройство личности и злоупотребление психоактивными веществами могут снижать эффективность лечения (Wexler & Nelson, 1993).
Таким образом, несколько мета-анализов, опубликованных как в журналах по психиатрии, так и в журналах по психологии, охватывающих многочисленные исследования с участием тысяч пациентов, удивительно последовательно подтверждают точку зрения о том, что психотерапия по меньшей мере так же эффективна при лечении депрессии, как и медикаментозное лечение. Несмотря на некоторое дублирование включенных исследований, все эти мета-анализы были проведены независимо друг от друга. За исключением мета-анализа Добсона (1989) и Холлона и др. (1991), в котором использовались только исследования, включающие когнитивно–поведенческие вмешательства, метаанализ объединил все виды психотерапии депрессии. Возможно, это скрывало различия в результатах между различными видами лечения. Различные виды психотерапии могут иметь разные результаты, как в исследовании Маклина и Хакстиана (McLean and Hakstian, 1979). Следует также отметить, что ни в одном из этих метаанализов не предпринималась попытка оценить какое-либо возможное влияние типа оценки результатов (т.е. самоотчета по сравнению с оценками клинициста) на относительную эффективность психотерапии и медикаментозного лечения. Несмотря на приведенные выше доказательства обратного, в медицине, среди непрофессионалов, в средствах массовой информации и даже среди специалистов в области психического здоровья по-прежнему бытует мнение, что лекарства при депрессии более эффективны, чем психотерапия (например, Крамер, 1993), особенно при тяжелой депрессии, и что комбинированное лечение является более эффективным. превосходит любого из них по отдельности.
Медикаментозная поддержка или комбинированное лечение, а не только психотерапия
Исследования Вайсмана и Клермана обычно цитируются в подтверждение высокой эффективности комбинированной психотерапии и медикаментозного лечения (DiMascio et al., 1979; Вайсман, Клерман, Прусофф, Шоломскас и Падиан, 1981; Вайсман и др., 1979). Эти исследователи провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивались 16 недель комбинированного приема амитриптилина (гибкая разделенная доза 100-200 мг/сут) и краткосрочной межличностной психотерапии, как самостоятельного лечения, так и внеплановой поддерживающей психотерапии у 96 амбулаторных пациентов с острой, небиполярной, непсихотической депрессией. Межличностная психотерапия направлена на выяснение и разрешение текущих межличностных трудностей, связанных с депрессией. Все условия лечения дали лучшие результаты, чем в контрольной группе, не включенной в график; межличностная терапия превзошла медикаментозное лечение по показателям адаптации (например, настроение, апатия, суицидальные мысли, работа и интересы), в то время как медикаментозное лечение было лучше по показателям вегетативных симптомов (например, сон и аппетит). С другой стороны, побочные эффекты седативных препаратов и увеличение веса не обязательно могут быть признаками улучшения. Однако, основываясь на различном воздействии отдельных методов лечения, эти исследователи пришли к выводу, что результаты комбинированного лечения были взаимодополняющими, даже несмотря на то, что комбинированное лечение статистически не превосходило одиночное лечение ни по одному показателю. Следует отметить, что межличностная психотерапия в значительной степени опиралась на инсайт и не требовала выполнения домашних заданий по поведению в перерывах между сеансами. Кроме того, эти исследования основывались исключительно на результатах, оцениваемых клиницистами. Обратите внимание, что при наблюдении в течение 1 года наблюдались статистически более высокие результаты в отношении социального функционирования у пациентов, которые проходили межличностную психотерапию, независимо от того, принимали они лекарства или нет. При наблюдении не было выявлено статистически значимых последствий приема лекарств. Вполне возможно, что тип психотерапии может изменить ситуацию к лучшему. Согласно нескольким исследованиям, психодинамическое лечение депрессии, ориентированное на понимание, показало относительно низкие результаты (Covi & Lipman, 1987; Covi, Lipman, Derogatis, Smith, & Pattison, 1974; McLean & Hakstian, 1979; Санчес, Левинсон и Ларсон, 1980), а в одном исследовании семейная терапия, не направленная конкретно на борьбу с депрессией, приводила к более медленному улучшению состояния, чем амитриптилин (Friedman, 1975).
Недавнее совместное исследование по лечению депрессии, проведенное Национальным институтом психического здоровья (NIMH) (Elkin et al., 1989), показало, что лекарственные препараты превосходят психотерапию в лечении тяжелой депрессии. В этом амбициозном проекте сравнивались когнитивная терапия Бека, межличностная терапия Клермана и Вайсмана, имипрамин (средняя доза 185 мг/сут, средний уровень в плазме крови 231 нг/мл) и группа, принимавшая таблетки плацебо. Авторы пришли к выводу, что различий в общей эффективности не было, но имипрамин, по-видимому, был более эффективен у пациентов с тяжелой депрессией. Результаты анализа на самом деле показали, что имипрамин оказывал незначительное влияние на пациентов с тяжелой депрессией по сравнению с плацебо на момент прекращения приема по таким показателям, как HRSD или Глобальная оценочная шкала (GAS; Endicott, Spitzer, Fleiss, & Cohen, 1976), но не по таким показателям, как BDI, которые оценивались пациентами.. Несмотря на сообщения средств массовой информации об обратном, медикаментозные методы лечения пациентов с тяжелой депрессией по каким-либо показателям оказались ненамного лучше, чем любая из психотерапевтических процедур. Поскольку плацебо было инертным, клиницисты, проводившие оценку, могли случайно "не заметить" побочных эффектов, что является проблемой многих исследований лекарственных препаратов (Fisher & Greenberg, 1993). Кроме того, медикаментозное лечение, возможно, больше походило на комбинированное лечение, поскольку клиническое руководство проводило "поддерживающую психотерапию". Примечательно, что пациенты, получавшие медикаментозное лечение, все еще принимали лекарства, когда проводилась оценка прекращения лечения, в то время как условия сравнения были фактически отменены до оценки. Это обычная практика в исследованиях с использованием медикаментозного лечения.
Было проведено 18-месячное наблюдение (Shea et al., 1992) за результатами первоначального совместного исследования NIMH. Хотя различия не были статистически значимыми, психотерапевтические препараты превосходили имипрамин почти по всем показателям. На самом деле, когнитивная терапия была признана лучшей по 11 из 13 показателей, приведенных в опубликованных таблицах. При более легких депрессиях психотерапия имела небольшое преимущество перед медикаментозным лечением. Результаты лечения статистически не отличались в случаях тяжелой депрессии. По–видимому, у пациентов, проходивших когнитивно-поведенческую терапию, действительно был снижен риск рецидива. Из всех пациентов, поступавших на лечение, при когнитивно–поведенческом расстройстве наблюдался самый высокий процент выздоровления пациентов, самый высокий процент выздоровления пациентов без последующего серьезного рецидива депрессии и самый высокий процент выздоровления пациентов без серьезного рецидива депрессии или обращения за лечением. Пациенты, получавшие имипрамин, чаще всего обращались за лечением в течение периода наблюдения, имели наибольшую вероятность рецидива и наименьшее количество недель с минимальными симптомами или без них. Эти результаты согласуются с относительно плохими долгосрочными результатами лечения, о которых сообщалось в упомянутых ранее исследованиях.
Некоторые исследователи утверждают, что относительно высокая частота рецидивов после медикаментозного лечения указывает на то, что депрессию следует рассматривать как хроническое заболевание, требующее постоянного, длительного лечения высокими дозами лекарств на неопределенный срок (например, Fava & Kaji, 1994; Frank et al., 1990; Kupfer et al., 1992; Пайкел, Димасио, Хаскелл и Прусофф, 1975; Рейнольдс и др., 1992). Эта логика кажется тавтологической: медикаментозное лечение приводит к более высокой частоте рецидивов, чем когнитивно–поведенческая терапия; следовательно, пациенты должны продолжать принимать лекарства, чтобы предотвратить рецидив. Такие поддерживающие исследования, как правило, основаны на оценке результатов клиницистами, и все пациенты первоначально получают комбинированное лечение или только медикаментозную терапию. Поддерживающий этап лечения проводится только с теми, кто отвечает на лечение. Поскольку на начальном этапе пациентам не предлагается только психотерапия, поддерживающая фаза лечения, по сути, ограничивается теми, кто принимает лекарственные препараты. Таким образом, выборки пациентов, участвовавших в этих исследованиях, не следует считать репрезентативными для общей популяции пациентов с депрессией.
Заметным исключением является недавнее хорошо контролируемое исследование с 2-летним периодом наблюдения, в котором оценивалось влияние продолжения приема лекарств (Evans et al., 1992; Hollon et al., 1992). Исследователи случайным образом распределили 107 пациентов с непсихотической, небиполярной депрессией на 12 недель только на когнитивную терапию, только на гидрохлорид имипрамина (в среднем 232 мг/сут, уровень в плазме крови не менее 180 нг/мл) или комбинированное лечение. Шестьдесят четыре пациента завершили лечение, и не было никаких различий в показателях истощения. Когнитивная терапия и фармакотерапия не отличались по выраженности симптоматического ответа, даже у пациентов с тяжелой депрессией, по оценкам пациентов или врачей. Исходная тяжесть предполагала более слабую реакцию на фармакотерапию, но не на когнитивную терапию. Комбинированное лечение оказалось ненамного более эффективным, чем монотерапия. Два пациента покончили жизнь самоубийством с помощью исследуемого препарата, а третий пациент предпринял попытку, не связанную с летальным исходом. Двум другим пациентам было отказано в самостоятельной фармакотерапии из-за высокого суицидального риска. Трое других пациентов были прекращены из-за серьезных побочных эффектов, связанных только с фармакотерапией. Половина пациентов, получавших только фармакотерапию, продолжали получать исследуемые препараты в течение 1-го года наблюдения. Среди пациентов, у которых наблюдался хотя бы частичный ответ, у пациентов, ранее получавших когнитивное лечение (с медикаментозным лечением или без него), частота рецидивов была значительно ниже, чем у пациентов, получавших имипрамин, у которых лекарства были отменены. Таким образом, у пациентов, получавших когнитивную терапию в течение 3 месяцев (отдельно или в комбинации с медикаментозными препаратами), частота рецидивов была менее чем в два раза ниже, чем у пациентов, получавших только медикаментозное лечение в течение 3 месяцев. Частота рецидивов после 3 месяцев когнитивной терапии не отличалась от таковой у пациентов, получавших медикаментозное лечение в течение 15 месяцев. Эти данные подтверждают экономическую эффективность лечения депрессии с помощью кратковременной когнитивно-поведенческой терапии, а не длительного медикаментозного лечения.
Таким образом, преобладание фактических данных свидетельствует о том, что медикаментозное лечение дает меньшие результаты, чем психотерапия, во время последующего наблюдения (например, Blackburn, Eunson и Bishop, 1986; Evans и др., 1992; Hersen и др., 1984; Hollon и др., 1991; Kovacs и др., 1981; McLean & Hakstian, 1990; Rush и др., 1977; Shea и др., 1992; Simons и др., 1986; Weissman и др., 1981) и не более эффективны, чем эндогенная психотерапия (Blackburn и др., 1981; Гринберг, Борнштейн, Гринберг и Фишер, 1992a), тяжелой (Холлон и др., 1992; Маклин и Тейлор, 1992; Ши и др., 1992); или хронической (Rush, Hollon, Beck, & Kovacs, 1978) депрессией. Проведенный комитетом Американской психиатрической ассоциации обзор 12 исследований показал, что не было выявлено очевидной связи между эндогенной депрессией и результатами лечения (Zimmerman & Spitzer, 1989). В недавнем натуралистическом проспективном исследовании (Brugha, Bebbington, MacCarthy, Sturt и Wykes, 1992) даже у пациентов с депрессией, получавших антидепрессанты, наблюдалась незначительная тенденция к меньшему улучшению состояния по сравнению с пациентами с такой же депрессией, которые не получали антидепрессанты. Часть проблемы в выявлении дифференциальной чувствительности к эндогенной депрессии может заключаться в том, что существует мало доказательств различия между эндогенной и реактивной депрессией (Free & Oei, 1989), а эндогенность сильно коррелирует с тяжестью (Greenberg et al., 1992a).
Методологические вопросы в исследованиях, связанных с наркотическим состоянием
Обычно считается, что в ходе двойного слепого контролируемого исследования было четко установлено, что антидепрессанты более эффективны, чем плацебо. Моррис и Бек (1974) провели всесторонний обзор литературы, который показал, что трициклические антидепрессанты превосходили плацебо в 63 из 91 контролируемого исследования, проведенного в период с 1958 по 1972 год. Хотя этот обзор, по-видимому, подтверждает эффективность антидепрессантов, могут возникнуть некоторые проблемы, которые снижают эффективность результатов. Например, исследования с отрицательными результатами с гораздо меньшей вероятностью будут опубликованы (Greenberg & Fisher, 1989). Кроме того, в большинстве контролируемых исследований лекарственных средств используется инертное плацебо, которое, по сути, может отменить результаты исследований, поскольку клиницисты могут определить, кто получает активное лекарство, определив, у кого наблюдаются побочные эффекты (Hughes & Krahn, 1985; Margraf et al., 1991). Это может быть серьезным недостатком, поскольку большинство исследований лекарственных средств основаны в основном на потенциально предвзятых показателях, оцениваемых клиницистами (например, HRSD и GAS), а не на показателях, оцениваемых пациентами (например, BDI). В ходе обширного мета-анализа (Lambert, Hatch, Kingston, & Edwards, 1986) было показано, что показатели, оцениваемые пациентами, демонстрируют значительно меньший эффект, чем показатели, оцениваемые врачами (т.е. те, кто оценивает пациентов, как правило, видят меньшее улучшение, чем те, кто оценивает врачей). Другая проблема заключается в том, что в большинстве исследований антидепрессантов используется фаза "отмывания", во время которой все потенциальные участники получают плацебо (Greenberg & Fisher, 1989). Те потенциальные участники, которые демонстрируют улучшение во время фазы "отмывания", исключаются из числа участников. Эта рутинная процедура, скорее всего, создает предубеждение против плацебо-терапии в таких исследованиях лекарств еще до их начала, исключая тех пациентов, которые могут "реагировать на плацебо". Таким образом, фактическая частота плацебо-реакции в большинстве исследований антидепрессантов может быть серьезно занижена.
Используя тот же набор исследований, который был проанализирован Моррисом и Беком (1974), Томсон (1982) проанализировал 75 плацебо-контролируемых двойных слепых исследований трициклических антидепрессантов, проведенных в период с 1958 по 1972 год, которые соответствовали несколько более строгим методологическим критериям. Только в 7 из этих исследований использовалось активное плацебо, и только в 1 исследовании с использованием активного плацебо антидепрессант показал лучшие результаты по сравнению с плацебо.
Несмотря на ажиотаж по поводу новых антидепрессантов, таких как флуоксетин, недавний метаанализ девяти контролируемых исследований результатов применения флуоксетина показал лишь скромный средний показатель эффекта - 0,39 по сравнению с контрольными показателями по оценке пациентов (Greenberg, Bornstein, Zborowski, Fisher, & Greenberg, 1994). Величина этого эффекта сопоставима, но не превышает величины, полученной в предыдущих мета-анализах трициклических антидепрессантов. Интересно, что оценки результатов как у врачей, так и у пациентов значительно коррелировали с процентом пациентов, испытывающих побочные эффекты, что позволяет предположить, что побочные эффекты могут ослабить влияние этих исследований и повлиять на результаты.
Фишер и Гринберг (1993) провели поиск литературы по всему миру в отношении исследований психотропных препаратов, в ходе которых оценивалось, было ли проведено двойное слепое исследование. Из 26 отчетов, которые им удалось найти, в 23 (88%) было указано, что как пациенты, так и врачи смогли отличить тех, кто получал препарат, от тех, кто получал плацебо, с гораздо большей вероятностью, чем ожидалось. Другое недавнее исследование показало, что субъективные оценки результатов лечения клиническими экспертами существенно различались в зависимости от того, правильно ли они оценили состояние пациентов (Carroll, Rounsaville и Nich, 1994). Это, вероятно, будет проблемой как при психотерапевтическом, так и при медикаментозном лечении, но, вероятно, особенно повлияет на сравнение лекарств с плацебо из–за наличия или отсутствия побочных эффектов лекарств.
В недавнем мета-анализе (Greenberg, Bornstein, Greenberg, & Fisher, 1992b) были рассмотрены 22 контролируемых исследования (N = 2230), в которых сравнивалось плацебо (обычно неактивное) со "старым" антидепрессантом и "новым" антидепрессантом. Даже если бы клиницист, проводящий оценку, не был ослеплен побочными эффектами, ему или ей было бы трудно определить, какие из активных лекарственных препаратов принимает пациент, что, по сути, делало бы эти исследования несколько "слепыми". В целом, старые и новые антидепрессанты показали небольшое преимущество (средняя величина эффекта составила 0,25 и 0,31 соответственно) перед плацебо по показателям, оцененным клиницистами. Учитывая, что большинство исследований с незначительными результатами не публикуются, авторы предположили, что это преимущество на самом деле могло быть незначительным. Интересно, что при оценке результатов, полученных пациентами, старые антидепрессанты оказались ненамного эффективнее плацебо и показали величину эффекта всего в 0,06 раза. Полученные данные свидетельствуют о том, что новые антидепрессанты оказались ненамного эффективнее. Эти величины эффекта были намного меньше, чем величины эффекта, варьировавшиеся от 0,44 до 0,79, которые были получены в результате более ранних мета-анализов трициклических антидепрессантов (Morris & Beck, 1974; Thomson, 1982). Эти данные свидетельствуют о том, что полагаться только на оценки врачей-клиницистов может привести к значительным искажениям при проникновении в слепую.
Побочные эффекты
Если принять данные и аргумент о том, что медикаментозное лечение депрессии может быть не столь эффективным, как предполагает общепринятая точка зрения, из этого не обязательно следует, что лекарственные препараты должны быть отнесены к категории второсортных средств лечения. Некоторые пациенты предпочитают медикаментозное лечение психотерапии и твердо верят в их эффективность. Назначая лекарства, врач может воспользоваться преимуществами любых неспецифических факторов и факторов плацебо, связанных с медикаментозным лечением. Однако стоимость некоторых лекарств недооценивается. Исследования показывают, что антидепрессанты являются наиболее распространенными средствами, используемыми при самоубийствах в результате отравления (Kapur, Mieczkowski и Mann, 1992), и являются причиной половины серьезных передозировок у взрослых (Kathol и Henn, 1982). У нас нет данных об относительном риске самоубийства у пациентов, получающих медикаментозное лечение, по сравнению с пациентами, получающими психотерапевтическое лечение. Хотя суицидальный пациент, получающий психотерапевтическое лечение, может совершить самоубийство, само по себе лечение не приводит к смерти.
Даже на терапевтическом уровне у трициклических антидепрессантов существует множество потенциальных побочных эффектов. К антихолинергическим побочным эффектам относятся сухость во рту, нарушение зрения, задержка мочи, запор и делирий (Settle, 1992). Также могут наблюдаться седативные эффекты, когнитивные нарушения, нарушение речи, повышенное потоотделение, увеличение веса и кариес зубов. Существуют некоторые свидетельства риска развития экстрапирамидных симптомов, судорог, нарушения сна и мании, в зависимости от типа антидепрессанта. Сердечно-сосудистые риски включают сердечную недостаточность (особенно при блокаде пучка гиса), гипертонию, гипотензию, аритмии и внезапную смерть (Jefferson, 1992). Трициклические антидепрессанты, по-видимому, повышают риск внезапной смерти более чем на 400% у пациентов с диагнозом сердечно-сосудистых заболеваний (Moir et al., 1972). Сексуальные побочные эффекты обычно включают снижение либидо, нарушение эрекции, нарушение оргазма или эякуляции и, реже, болезненную эякуляцию, анестезию полового члена, спонтанный оргазм и даже зевоту в сочетании с оргазмом (Seagraves, 1992). Существует хорошо документированный феномен отмены, связанный с приемом трициклических препаратов (Dilsaver & Greden, 1984). Наиболее распространенные симптомы отмены включают общее соматическое или желудочно-кишечное расстройство с тревогой и возбуждением или без них, нарушение сна, характеризующееся чрезмерными и яркими сновидениями и начальной и средней бессонницей, двигательные расстройства и психическую и поведенческую активацию, переходящую в манию. В одном исследовании применение антидепрессантов у стационарных пациентов с тяжелыми заболеваниями привело к 60% неблагоприятных реакций, а 32% пришлось прекратить из-за значительных побочных эффектов, наиболее распространенным из которых был делирий (Popkin, Callies, & Mackenzie, 1985). Таким образом, существует множество свидетельств того, что антидепрессанты не являются щадящими методами лечения.
Несмотря на рекомендации относительно "адекватных" доз для достижения терапевтического эффекта, существует лишь слабая взаимосвязь между уровнями имипрамина в плазме крови и клиническим ответом на имипрамин или амитриптилин (Kocsis, Hanin, Bowden, & Brunswick, 1986; Simpson et al., 1982). Также появились новые доказательства того, что улучшение когнитивной терапии (у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством) связано с терапевтическими изменениями в химии мозга без применения каких-либо лекарств (Baxter et al., 1992) и без сопутствующих медицинских рисков.
Более новые антидепрессанты, так называемые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), были разработаны на основе теории, что депрессия возникает в результате дефицита уровня серотонина, хотя исследования не показали, что серотонинергическая активность снижается при депрессивных состояниях (Hallman & Oreland, 1989). СИОЗС теоретически увеличивают поступление серотонина в мозг, препятствуя его обратному захвату. Однако мозг быстро (в исследованиях на животных - всего за 2 дня) компенсирует это искусственное введение дополнительного количества серотонина (посредством процесса, называемого понижающей регуляцией) и уменьшает количество серотониновых рецепторов (Breggin, 1994). Было продемонстрировано, что при применении других лекарств компенсаторные изменения рецепторов могут стать постоянными (Breggin, 1994), потенциально создавая серьезные долгосрочные проблемы.
Более новые антидепрессанты рекламируются как не менее эффективные, чем старые антидепрессанты, но исследования новых препаратов сталкиваются с теми же проблемами, о которых говорилось ранее. Пока что новые СИОЗС представляются более безопасной альтернативой трициклическим антидепрессантам. Хотя они, по-видимому, имеют примерно одинаковый риск передозировки, смерть при приеме СИОЗС представляется менее вероятным исходом (Kapur et al., 1992). Хотя новые СИОЗС могут быть безопаснее при самостоятельном применении, имеются данные, свидетельствующие о том, что в сочетании с другими лекарственными препаратами они более опасны из-за своих фармакодинамических и фармакокинетических свойств (например, Settle, 1992). Например, они могут привести к летальному исходу в сочетании с ингибиторами моноаминоксидазы. Учитывая распространенное одновременное применение нескольких препаратов, неясно, действительно ли новые антидепрессанты приведут к более безопасным результатам. Даже при самостоятельном применении СИОЗС имеют довольно распространенные побочные эффекты, включая возбуждение, нарушение сна, тошноту и сексуальные проблемы (Settle, 1992). У небольшого числа пациентов эти новые препараты, по-видимому, также сопряжены со значительным риском возникновения суицидальных действий, мании, акатизии и экстрапирамидных эффектов (Lenhoff, 1994). Справедливости ради, можно было бы с полным основанием спросить о побочных эффектах (то есть непреднамеренных негативных последствиях) психотерапии. Несмотря на противоречивость, в психотерапии, по-видимому, существуют случаи синдрома ложной памяти, вызванные предположениями о злоупотреблении или неуместных гипнотических вмешательствах при определенных ограниченных условиях (Loftus, 1993). Однако этот синдром, вероятно, встречается редко и не имеет отношения к большинству методов лечения депрессии, которые обычно не используют гипноз или внушения о жестоком обращении. Как упоминалось ранее, Маклин и Хакстиан (McLean and Hakstian, 1979) обнаружили, что пациенты, находящиеся в состоянии инсайт-ориентированной психотерапии, с большей вероятностью, чем те, кто находился в контрольном состоянии, оставались в состоянии депрессии от умеренной до тяжелой степени. Это может быть расценено как негативный побочный эффект данного вида терапии, если он будет воспроизведен в других исследованиях. По сравнению с медицинскими рисками, связанными с медикаментозным лечением, психотерапия относительно безвредна. Если судить по количеству случаев халатности, то риски, связанные с назначением лекарств, намного выше, чем риски, связанные с психотерапией.
Этнокультурные, гендерные и возрастные проблемы
Роли этнической принадлежности, пола и стадии развития в эффективности лечения заслуживают клинического внимания и были подробно описаны в других работах (например, Лин, Поланд и Накасаки, 1993; Муньос, Холлон, Макграт, Рем и Ванденбос, 1994). Несмотря на то, что этой области практически не уделялось внимания, есть свидетельства того, что этнокультурные факторы влияют на соблюдение режима приема лекарств и обмен веществ. Кроме того, представители меньшинств гораздо реже обращаются за психиатрической помощью, чем другие. Практикующие врачи должны быть обучены проводить психотерапевтическое лечение с учетом культурных и лингвистических особенностей, в противном случае единственным доступным для меньшинств методом лечения будет фармакотерапия (Muñoz et al., 1994). В сравнительных исследованиях эффективности часто не сообщается об этническом составе выборки, а когда это происходит, то выборка обычно на 90% состоит из европеоидов (например, Elkin et al., 1989; Hollon et al., 1992). Еще предстоит выяснить, каким образом представленные здесь общие результаты применимы к меньшинствам. Ни в одном из мета-анализов, описанных в этой статье, не рассматривалась роль этнической принадлежности в относительной эффективности лекарств и психотерапии.
Метаанализ исследований, сравнивающих лекарственные препараты и психотерапию, показывает, что женщины составляют от 69% (Robinson et al., 1990) до 85% (Conte et al., 1986) всех участников. Таким образом, большинство результатов сравнительных исследований результатов можно считать репрезентативными для депрессии у женщин. Однако результаты не всегда можно легко обобщить на депрессию у мужчин. Почти во всех исследованиях описывается гендерный состав выборки; однако влияние этой переменной редко учитывается при анализе результатов. Метаанализ, проведенный Добсоном (Dobson, 1989), выявил незначительную корреляцию между долей женщин в исследованиях, включенных в исследование, и величиной изменения BDI. Ни в одном из других описанных здесь метаанализов не сообщалось о влиянии пола на относительную эффективность лекарств и психотерапии. Целый метаанализ литературы по сравнительной эффективности можно было бы посвятить только решению этого вопроса. Важно отметить, что около 70% антидепрессантов назначаются женщинам (Olfson & Klerman, 1993), многие из которых находятся в детородном возрасте, что сопряжено со значительным риском для плода (например, см. Pastuszak et al., 1993). Это также вызывает обеспокоенность в связи с тем, что женщины, по-видимому, непропорционально подвержены рискам, связанным с этими лекарствами, даже несмотря на то, что они чаще, чем мужчины, испытывают неблагоприятные побочные эффекты (Muñoz et al., 1994).
Средний возраст пациента, участвовавшего в сравнительных исследованиях эффективности, составляет около 41 года (например, Robinson et al., 1990). Существует недостаточно данных об относительной эффективности этих методов лечения для пожилых людей или детей. Стоит отметить, что побочные эффекты антидепрессантов более выражены у пожилых людей. Например, группа из 13 экспертов в области гериатрии и фармакологии сочла амитриптилин лекарством, которого следует полностью избегать пациентам старше 65 лет из-за серьезного риска развития антихолинергических эффектов и ортостатической гипотензии (Beers et al., 1991). Добсон (1989) нашел убедительные доказательства того, что возраст может негативно влиять на результаты когнитивной терапии. Ни одно из сравнительных исследований эффективности не проводилось среди пожилых людей.
Что касается молодых людей, то недавний обзор показал, что нет достоверных доказательств того, что антидепрессанты являются эффективным средством лечения депрессивных детей или подростков (Ambrosini, Bianchi, Rabinovich, & Elia, 1993). Эти данные вызывают особую тревогу, учитывая, что ежегодно детям выписывается 6 миллионов рецептов на антидепрессанты (Goleman, 1993), а также неофициальные свидетельства неожиданной смерти нескольких детей, которым были назначены эти препараты ("Внезапная смерть", 1990).
Выводы и рекомендации
Из вышеизложенной информации можно сделать несколько выводов. Преобладание фактических данных свидетельствует о том, что психологические вмешательства, в частности когнитивно–поведенческая терапия, по меньшей мере так же эффективны, как и медикаментозное лечение депрессии, даже если она тяжелая. Эти методы лечения эффективны как при вегетативных симптомах, так и при симптомах социальной адаптации, особенно при оценке результатов с учетом индивидуальных особенностей пациента и при длительном наблюдении. Следует отметить, что эти общие выводы согласуются с выводами, полученными из литературы по психиатрии (например, Beck et al., 1985; Murphy et al., 1984; Wexler & Cicchetti, 1992), а также из литературы по психологии. Фармакологические подходы напрямую не влияют на психосоциальные факторы. Медикаментозное лечение приводит к более низкой приверженности к лечению, чем психотерапия, более высокому проценту отсева, а в некоторых группах пациентов до 60% случаев не дают ответа. Многие антидепрессанты кардиотоксичны, обладают опасными побочными эффектами и часто используются при попытках самоубийства. Психотерапия может научить навыкам предотвращения депрессии, что делает такое лечение привлекательной и экономически эффективной альтернативой медикаментозному лечению.
Можно с полным основанием задаться вопросом, каким образом медикаментозное лечение стало преобладающим в Соединенных Штатах, несмотря на значительные риски и побочные эффекты и несмотря на значительные доказательства эффективности психотерапии. По крайней мере, часть ответа - эффективный маркетинг - была хорошо задокументирована в других изданиях ("Чудодейственные лекарства", 1992; "Распространение наркотиков", 1992; Бреггин, 1991). Другие факторы, способствующие широкому использованию антидепрессантов, включают более высокую ставку возмещения некоторыми сторонними плательщиками расходов на медицинские вмешательства по сравнению с психотерапией (обычно 80% по сравнению с другими видами лечения). 50%) и давление со стороны некоторых организаций управляемой медицинской помощи, требующих применения, казалось бы, более быстрого и экономически эффективного медикаментозного лечения. Однако следует отметить, что когнитивно–поведенческое лечение, по-видимому, весьма эффективно, когда проводится в групповом формате (например, Brown & Lewinsohn, 1984), обеспечивая безопасную, экономичную по времени и затратам альтернативу стандартному индивидуальному медикаментозному лечению, особенно при наличии побочных эффектов, частом отсеве и длительном сроке лечения.- учитываются долгосрочные результаты (Wexler & Cicchetti, 1992).
Хотя недавние рекомендации по лечению депрессии, опубликованные Агентством по политике и исследованиям в области здравоохранения (Depression Guideline Panel, 1993), являются шагом вперед в оказании помощи врачам в выявлении ранее не выявленной депрессии, они, по-видимому, слишком сильно опираются на биологическую модель, переоценивают преимущества антидепрессантов, недооценивают риски и побочные эффекты этих препаратов, и недооценивают эффективность психотерапии (см. Muñoz et al., 1994). В качестве примера, в кратких рекомендациях рекомендуется провести два неудачных испытания антидепрессантов, прежде чем рассматривать вопрос о направлении на психотерапию.
Мы предлагаем следующие альтернативные рекомендации по лечению депрессии, основанные на нашем обзоре научной литературы.
- Психотерапия, в частности когнитивно–поведенческое вмешательство или межличностная психотерапия, должна рассматриваться как лечение депрессии в первую очередь из-за более высокого долгосрочного результата и меньшего медицинского риска, чем медикаментозное или комбинированное лечение; медикаментозное, комбинированное лечение или другой вид психотерапии могут быть рассмотрены для пациентов, не отвечающих на лечение, после того, как затраты и выгоды будут сопоставлены. был тщательно взвешен.
- Клиницистам следует быть осторожными, прибегая только к инсайт-ориентированной психотерапии, поскольку данные свидетельствуют о том, что эта форма терапии может привести к относительно худшим результатам.
- Если используются антидепрессанты, следует включить психотерапию из-за более высокого риска рецидива при приеме только медикаментозных препаратов.
- По возможности следует использовать один препарат до тех пор, пока контролируемые научные исследования не проведут адекватную оценку рисков безопасности и эффективности комбинированных препаратов.
- Если используются антидепрессанты, клиницисты должны использовать самую низкую и безопасную терапевтическую дозу в течение как можно более короткого периода времени из-за побочных эффектов, кардиотоксического риска, риска самоубийства, возможного увеличения числа случаев отсева и недостатка данных о долгосрочных результатах или риске.
- Клиницисты должны с осторожностью назначать антидепрессанты (особенно трициклические) госпитализированным пациентам, особенно с диагнозом сердечно-сосудистых заболеваний, из-за высокой частоты отсутствия ответа, непереносимости побочных эффектов и риска внезапной смерти.
- Клиницисты должны с осторожностью назначать антидепрессанты (особенно трициклические) пациентам, склонным к суициду, из-за опасности серьезной передозировки.
- Клиницисты не должны назначать антидепрессанты детям или подросткам, поскольку нет доказательств того, что эти препараты эффективны для детей или подростков, и мало что известно о рисках для здоровья молодых людей.
- Следует соблюдать осторожность при назначении антидепрессантов пожилым людям из-за повышенного риска развития антихолинергических побочных эффектов и артериальной гипотензии.
- Клиницистам следует избегать регулярного приема только незначительных транквилизаторов, которые приводят к худшим результатам, чем полное отсутствие лечения депрессии (Sturm & Wells, 1995).
Одно из наиболее важных направлений для будущих исследований результатов применения лекарств, психотерапии и их сравнительной эффективности заключается в выявлении основных компонентов эффективного лечения депрессии. Например, каковы основные компоненты когнитивно–поведенческой терапии? Каково влияние типа, объема или ожидания выполнения домашних заданий? Насколько важна отработка навыков во время и вне сеанса? В случае с антидепрессантами улучшение наступает только из-за наличия побочных эффектов или из-за чего-то специфического в действии препарата на нейромедиаторы? Какую роль играет тип оценки результатов? Как часто проводится двойное слепое исследование и как это влияет на результаты? Насколько избирательны исследования лекарственных препаратов, из которых исключается большое количество пациентов в период выбытия? Что происходит с исключенными пациентами? Как разные показатели отсева влияют на результаты лечения? Что происходит после отмены психотерапии или антидепрессантов? На наш взгляд, исследование лечения не завершается до тех пор, пока пациенты не будут обследованы после прекращения всех видов лечения и оценки результатов последующего наблюдения. Это особенно важно в случае медикаментозного лечения из-за сохраняющегося риска побочных эффектов, проблем со здоровьем, синдрома отмены и возможного рецидива. С какими уникальными проблемами сталкиваются особые группы населения (например, дети, пожилые люди, мужчины и меньшинства)? Мы бы предпочли получить больше данных, прежде чем медикаментозное лечение, сопряженное со значительными медицинскими рисками, получит широкое распространение среди непроверенных групп населения. Насколько хорошо исследования результатов лечения распространяются на реальный мир? Что произойдет, если пациентам, не ответившим на одно лечение, предложат другое лечение?
Будущие исследования результатов лечения, предназначенные для сравнения психотерапии и медикаментозной терапии, могут быть улучшены путем (а) включения, когда это возможно, активного лекарственного препарата плацебо или условий для сравнения; (б) оценки целостности двойного слепого исследования и его влияния на результат путем запроса пациентов и клиницистов, оценивающих результаты, о фактических условиях лечения; (в)) проведение параллельного, но отдельного анализа результатов лечения пациентов, которые были исключены из исследования после отмены плацебо, чтобы лучше понять, что происходит с этими пациентами и чем они отличаются от участников лечения.; (d) всегда включать отдельный отчет и анализ показателей, оцененных пациентом, наряду с показателями, оцененными врачом, особенно при использовании неактивного плацебо или контроля из списка ожидания; (e) оценивать соблюдение режима лечения путем подсчета количества таблеток, взятия проб венозной крови или контроля выполнения домашних заданий; (f) всегда оценивать результаты после прекращения лечения пациентов; (g) проведение анализа конечной точки, включающего отсев пациентов; (h) проведение долгосрочного наблюдения за безопасностью и исходами; (i) оценка воздействия этнокультурных факторов.
На наш взгляд, существует тенденция недооценивать силу и экономическую эффективность заботливых, конфиденциальных психотерапевтических отношений при лечении депрессии. Если мы, терапевты, научимся быть терпеливыми в обращении с эмоциональными страданиями людей, страдающих депрессией, и поможем им справиться с ними с помощью специальных психотерапевтических стратегий, то от 50% до 80% из них смогут справиться в течение 8-16 недель лечения, без лекарств и связанных с ними медицинских рисков. Для тех, кто не реагирует на психотерапию, можно тщательно взвесить затраты и преимущества медикаментозного лечения или комбинированного лечения. В то время как организованная психология стремится к льготам по назначению лекарств, затраты на получение таких привилегий также следует тщательно сопоставить с потенциальными выгодами (Денельски, 1991). Несмотря на общепринятое мнение, полученные данные свидетельствуют о том, что нет более сильного лекарства для лечения депрессии, даже тяжелой, чем психотерапия.
Источник