Вступление
Публикация в 1980 году Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-III) стала ответом на различные социокультурные и клинические проблемы, возникшие в психиатрии в конце 1960-х и начале 1970-х годов. Исследование Розенхана (Цитата 1973), Купера и др. (Цитата 1972) и Гурланда и др. (Цитата за 1972 год) выявила проблему низкой надежности диагностики, а именно то, что два психиатра ставили разные диагнозы одному и тому же пациенту в 32-42% случаев (цитата Карлата за 2010 год), что дало толчок аргументам о том, что психиатрический диагноз неправильно лечит многие жизненные проблемы. Низкая надежность также ставила под угрозу предполагаемую способность психиатрии предоставлять надежные диагностические данные для содействия психофармацевтическим исследованиям; проблема обострилась из-за кризиса с талидомидом в начале 1960-х годов, который вынудил Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) признать необходимость проведения рандомизированных плацебо-контролируемых исследований для подтверждения безопасности и эффективности препарата (цитата Junod, 2008). Кроме того, некоторые страховщики, недовольные неточностью DSM-II, теперь хотели бы иметь более четкую и закодированную диагностическую систему для целей возмещения ущерба, которая также лучше соответствовала бы кодам Международной классификации болезней (МКБ-9). Наконец, поскольку в 1970-е годы число немедицинских специалистов по охране психического здоровья значительно росло, профессия психиатра почувствовала, что ее статус и значимость находятся под угрозой, особенно потому, что низкая надежность диагностики потенциально дискредитировала один из стержней психиатрических исследований и практики.Таким образом, DSM-III был запущен с целью создания теоретической, основанной на эмпирическом опыте диагностической системы, которая устранила бы низкую надежность предыдущих выпусков DSM и различные угрозы для профессии, связанные с низкой надежностью.
С точки зрения Американской психиатрической ассоциации (APA), руководство, которое в конечном счете появилось, имело успех. Научная аура DSM-III удовлетворила регулирующие органы, страховщиков, фармацевтические компании, а также восстановила уникальные возможности психиатрии (цитата Титце, 2014). Однако с научной и клинической точек зрения многие критики утверждали, что DSM-III создал столько же проблем, сколько и решил, но не для профессии, а для потенциальных пациентов, поскольку усугубил чрезмерную медикализацию многих социально обусловленных страданий, что привело к неуместному и широкому назначению психофармацевтических препаратов (цитата Конрада, 2007; Цитата Катчинса и Кирка, 1988; цитата Саса, 2007). Критики утверждали, что текст был триумфом риторики, а не науки, поскольку процесс его создания был неясным, а его методы были искажены слишком большим количеством субъективных факторов (цитата Кирка и Катчинса, 1992). Кроме того, что наиболее важно, он не смог реализовать свой смысл существования — решить проблему надежности, поскольку его полевые испытания показали, что многие из его категорий едва ли более надежны, чем DSM–II (Цитата Катчинса и Кирка, 1986; Цитата Кирка и Катчинса, 1994; Цитата Айзенка, 1986; Цитата Шеффа, 1986).
Обширная и теперь хорошо документированная критика DSM-III поднимает вопрос о том, почему спустя 35 лет после ее публикации люди по-прежнему проявляют любопытство и критику в отношении ее конструкции. Это может быть объяснено рядом факторов. Недавние разногласия по поводу DSM-5 возродили интерес к эпистемологическим и методологическим основам более широкого проекта DSM, которые в значительной степени основаны на DSM-III.Примечание2 Кроме того, поскольку DSM-III в целом установил современную диагностическую систему, с которой по-прежнему в основном работают пользователи последующих изданий, например, большинство его диагностических категорий и наборов критериев сохранились и, таким образом, оказали значительное влияние на DSM-IV и DSM-5 — каждое издание в совокупности основывается на предыдущем, что делает анализ предыдущих изданий неотъемлемой частью понимания текущего проекта. Еще одной причиной постоянного интереса к DSM-III является то, что большая часть архивных материалов, касающихся его создания, все еще остается непрочитанной, не проанализированной и неопубликованной. Следует признать, что с момента его публикации появилось несколько полезных и всесторонних исследований, основанных на архивных материалах, самым последним и заметным из которых является работа Ханны Декер "Создание DSM-III" (Цитата за 2013 год), в которой подробно описаны политические маневры и противоречия, связанные с созданием DSM-III. Архивные свидетельства также содержатся в исторических и философских исследованиях, таких как работа Эдварда Шортера (Цитата за 2009 год), посвященная ненаучному распространению большого депрессивного расстройства, анализ Митчелла Уилсона (Цитата за 1993 год) о том, как DSM сузила клинический кругозор психиатрии, работа Кристофера Лейна (Цитата за 2007 год) о том, как застенчивость была переквалифицирована в социальное тревожное расстройство, и работа Рэйчел Купер (Цитата за 2004 год) о том, в какой степени DSM ‘нагружен теорией’.
Однако в целом объем архивных материалов (которые, в конце концов, занимают примерно девять линейных футов) привел к тому, что многие материалы, имеющие решающее значение, остались необнаруженными и неисследованными. Это, безусловно, справедливо в отношении материалов, касающихся того, в какой степени голосование в комитетах было основным механизмом, с помощью которого решались вопросы обсуждения и выводов в Целевой группе, и как, в свою очередь, было разработано руководство. Таким образом, этот документ прольет свет на эту относительно малоизученную область путем анализа данных, полученных из неопубликованных архивных материалов, хранящихся в архиве APA в Арлингтоне, штат Вирджиния, и данных, собранных в ходе интервью с членами и консультантами целевых групп DSM-III и III-R.
Состав целевой группы по DSM-III
Работа над DSM-III официально началась в 1974 году. Первоначальную рабочую группу, утвержденную Советом по исследованиям и разработкам APA, возглавлял Роберт Спитцер, назначение которого на пост председателя прошло при очень небольшом сопротивлении со стороны организаций. Это было связано с минимальной конкуренцией за эту роль, предыдущим опытом Спитцера в разработке DSM-II, его решающей ролью в рассекречивании гомосексуальности как психического расстройства в 1973 году и его согласием с задачей APA уменьшить влияние психоанализа на диагностическую классификацию, сделав DSM-III чисто описательной номенклатурой., лишенный психоаналитических этиологических соображений. После утверждения Спитцера на посту председателя APA полагалось исключительно на его руководство при выборе и назначении членов своей Целевой группы (Цитата Декера, 2013, стр. 148). Первоначально Целевая группа состояла из восьми человек, которых Спитцер выбрал из-за их "особого интереса к различным аспектам диагностики" (Цитата из APA, 1980, 2). Этими членами были Нэнси К. Андреасен (психиатр); Роберт Спитцер (психиатр — покойный); Теодор Миллон (психолог); Дональд Ф. Кляйн (психиатр); Генри Пинскер (психиатр); Джин Эндикотт (психолог); Джордж Саслоу (психиатр — покойный); Роберт А. Вудрафф (психиатр —покойный); Мортон Крамер (биометрик, ныне покойный). Текстовым редактором была Джанет Б.В. Уильямс.
Целью Целевой группы было решить все вопросы, связанные с исследованиями и составлением руководства. Она оценила бы все предложения по DSM-III, поступающие от консультативных комитетов, комитетов по связям, профессиональных организаций в рамках APA и участников полевых испытаний DSM-III. Целевая группа также стремилась представить разнообразие профессий, что привело к ее расширению по мере продвижения работы. Как указано во введении к DSM-III, "были добавлены дополнительные члены для обеспечения представительства различных точек зрения и областей знаний" (Цитата из DSM, 1980, 2). Действительно, в период своего расцвета Целевая группа состояла из 15 человек, в основном из различных областей психиатрии. Вопрос о том, в достаточной ли степени это расширение отражает разнообразие взглядов в психиатрии и более широких кругах специалистов в области психического здоровья, остается спорным. Ранее председатель Совета APA по исследованиям и разработкам выразил Спитцеру обеспокоенность по поводу отсутствия "представителей меньшинств", озабоченность, также выраженную Комитетом чернокожих психиатров, которые не были представлены в Целевой группе (Цитата Декера, 2013, стр. 148). Присутствие психоаналитиков также было сведено к минимуму, что позже вызвало протест со стороны Американской психоаналитической ассоциации. Короче говоря, в состав Рабочей группы, по сути, входили белые американцы из среднего класса, все, за исключением одного, из областей психиатрии и психологии. На нем не было представлено представителей небелых, неамериканских групп или групп, не относящихся к среднему классу, и не было интеллектуального присутствия представителей социальных и гуманитарных наук. Таким образом, рабочая группа Спитцера была не только культурно и идеологически близка, но и согласна с его более широким видением DSM-III: она должна обратить вспять психоаналитическую тенденцию (доминирующую в DSM-II) к понижению диагностической классификации в пользу изучения внутрипсихических конфликтов; она не должна быть привязана к этиологии, быть откровенно описательным и создавать наборы критериев для каждого расстройства в целях обеспечения более высокой диагностической надежности.
То, что Целевая группа была единодушна в отношении основных целей DSM-III, стало ясно на ее первом заседании, как позже отметила одна из первоначальных участниц Нэнси Андреасон: "Когда все члены целевой группы закончили говорить [то есть излагать свои цели], они были явно поражены тем, до какой степени они были согласны друг с другом’ (Цитата Декера, 2013, стр. 108). Конечно, такое соглашение было не случайным, а результатом разработки Спитцера. Такой дизайн был особенно важен, учитывая процедуры, принятые Целевой группой для определения многоосевой структуры руководства, набора критериев, диагностических определений, а также того, какие расстройства следует включить и/или исключить. Поскольку нейробиологические исследования практически не играли никакой роли в определении того, как Целевая группа решала вышеупомянутые вопросы, были приняты другие процедуры, облегчающие выводы, к которым пришла Целевая группа. Например, в следующем заявлении Спитцер разъясняет во время интервью процедурные основания, на основании которых 80 расстройств были недавно добавлены в DSM-III:
[Поскольку] психиатрия не может полагаться на биологические маркеры для обоснования включения расстройств в DSM, мы искали другие методы - поведенческие, психологические - у нас были другие процедуры….Наш общий принцип заключался в том, что если достаточно большое количество клиницистов почувствует, что диагностическая концепция важна в их работе, мы, скорее всего, добавим ее в качестве новой категории. По сути, так оно и было. Вопрос заключался в том, насколько широко было достигнуто согласие в отношении признания и включения конкретного заболевания. (Интервью с автором, 2012)
Важно отметить, что слово "консенсус" не обязательно означает согласие более широкого сообщества психиатров или специалистов в области психического здоровья. Хотя, безусловно, было правдой, что среди психиатров был достигнут более широкий консенсус (например, посредством анкетирования отдельных членов APA с просьбой высказать свое мнение по определенным предложениям Целевой группы), консенсус, который действительно имел значение, был достигнут самой Целевой группой, основной задачей которой было быть окончательным арбитром при принятии любых предлагаемых изменений или включений. Таким образом, консенсус Целевой группы может превалировать над консенсусом, достигнутым любым консультативным комитетом, лоббистской фракцией или группой, что является привилегией, широко используемой, поскольку требования различных групп часто расходятся, и поскольку решения Целевой группы, руководившие исследованиями, по большинству вопросов были неубедительными, минимальными и/или противоречивыми, как мы увидим далее. смотри. Тем не менее, о том, какие исследования проводились, можно судить по архивным материалам, хранящимся в АПА, и по интервью с членами Целевой группы. Такие исследования можно разделить на три категории:
- данные анкетирования были собраны путем консультаций с членами APA;
- существующие теоретические или исследовательские работы, в которых определялись или обсуждались конкретные расстройства и/или делались заявления об их более широком распространении;
- полевые испытания, проверяющие достоверность предполагаемых расстройств.
Доказательная база
Чтобы привести пример характера такого исследования, полезно сначала рассмотреть случай саморазрушительного расстройства личности (SDPD), которое было предложено для включения в DSM-III-R и которое в конечном итоге было определено как характеризующее распространенную модель саморазрушительного поведения, начинающуюся в раннем взрослом возрасте, и побуждает человека избегать приятных переживаний и искать ситуации или отношения, в которых он мог бы страдать (цитата из DSM 1980, 371). Этот случай важен, потому что споры вокруг предлагаемого включения SDPD в исследование привели к тому, что его доказательная база была изучена более тщательно, чем в случае почти любого другого расстройства. Сохранившиеся архивные материалы показывают, что оживленные дискуссии между Целевой группой и критиками SDPD, с которыми проводились консультации, продолжались до их окончательного включения в приложение к DSM-III-R. Среди критиков СДПГ была психолог из Гарварда Пола Каплан, которая консультировала Целевую группу по поводу предлагаемого ее включения, но утверждала, что некоторые из саморазрушительных черт, которые были предложены в качестве характеристик СДПГ, также были типичны для женщин, ставших жертвами насилия. Поэтому утверждалось, что этот диагноз опасен, поскольку он потенциально может привести к патологизации таких женщин и, в худшем случае, может быть использован в судах для того, чтобы предположить, что женщины - жертвы насилия на самом деле сами навлекают на себя насилие (поскольку они патологически склонны к поиску жестоких отношений). Это, в свою очередь, может привести к тому, что виновные в насилии будут оправданы на том основании, что они просто выполняли просьбы своих жертв.
В протоколе следующего заседания без даты мы слышим, как члены Рабочей группы обсуждают, что делать с этой критикой. Вывод Целевой группы заключается в том, что, хотя критики были правы, указывая на то, что включение SDPD было политически опасным вопросом, они были неправы, предполагая, что этот диагноз может вызвать ложную стигматизацию женщин - жертв жестокого обращения:
Роберт Спитцер: Они (женщины) приводят узконаправленный, но убедительный аргумент. Их весомый аргумент заключается в том, что это политическая проблема. Феминистская проблема - это ложная проблема [то есть, что этот диагноз может привести к патологизации женщин - жертв насилия].
Финк: Аргументы женщин кажутся неуместными по отношению к обсуждаемым вопросам. Не заслоняют ли они свои собственные веские аргументы? ["Веские аргументы" заключаются в том, что СДПГ - это спорный диагноз; "неуместные аргументы" - это те, которые были приведены Капланом выше].
Бенедек: Нет эмпирической основы для определения категории. Но вы правы – аргументы не отвечают на вопросы.
Синтия Роуз - мы оказываем медвежью услугу, отступая и не признавая, что этот паттерн является патологическим. (Протокол заседания, без даты, архивы, DSM Coll. Американская психиатрическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия)
Прежде чем принять решение о включении SDPD в DSM-III-R, было принято решение провести дополнительные исследования в области SDPD. Как только такое исследование было проведено, оно было тщательно изучено Caplan, который обнаружил, что оно состояло всего из двух исследований. Первое исследование было проведено самим Спитцером и включало группу психиатров только из одного университета, которые уже признали существование СДПГ, ознакомившись с некоторыми старыми клиническими примерами (цитата Каплана, 1995, с. 102). Все единодушно согласились с тем, что у пациентов в них было СДПГ. Каплан утверждал, что тот факт, что некоторые психиатры в одной больнице диагностировали у своих пациентов СДПГ, еще не является доказательством того, что это расстройство действительно существует. ‘Все исследования Спитцера доказывают, что группа психиатров, работающих в одном и том же учреждении, присвоила один и тот же ярлык – справедливо или ошибочно – определенному набору моделей поведения" (Цитата Каплана, 1995, стр. 205-206).
Вторая часть включала в себя рассылку анкеты выбранному числу членов APA с вопросом о том, следует ли включать диагноз SDPD в DSM. Если они голосовали "да", то их просили описать, каковы, по их мнению, характеристики SDPD. Если они голосовали "против", то их просили вернуть анкету незаполненной, без каких-либо клинических данных. Это означало, что единственными собранными данными о характеристиках СДПГ были данные, полученные от людей, которые верили в существование СДПГ. Официальный отчет, проведенный позже психологами Катчинсом и Кирком, показал, что только 11% из тех, кто заполнил анкету, описали, какими, по их мнению, были характеристики СДПГ (цитата Катчинса и Стюарта, 1997). Поскольку только 11% проголосовали "за", это не может быть истолковано как репрезентативная выборка психиатрического сообщества (цитата Катчинса и Стюарта, 1997).
Поскольку исследовательская база для выявления СДПГ в большинстве случаев была слабой, важно оценить, был ли это всего лишь единичный пример, или же доказательная база для других расстройств была более надежной и обширной. Теодор Миллон, главный член Целевой группы, затронул этот вопрос при обсуждении характера, масштабов и типа исследований, на которые опиралась Целевая группа при принятии решений:
Систематических исследований было очень мало, и большая часть из них представляла собой мешанину — разрозненную, непоследовательную и неоднозначную. Я думаю, большинство из нас осознавали, что количество надежных научных данных, на основе которых мы принимали решения, было довольно скромным. (Цитата Энджелла, 2009, 29)
Сптайзер выразил мое беспокойство после того, как я прочитал заявление Миллона во время интервью:
Что ж, это правда, что для многих из добавленных расстройств не было проведено большого количества исследований, и, конечно, не было исследований о том, как конкретно мы определили эти расстройства. В случае с цитатой Миллона, я думаю, он в основном имеет в виду расстройства личности……Но опять же, безусловно, верно, что количество исследований, подтверждающих данные о большинстве психических расстройств, на самом деле очень ограничено. (Интервью с автором, 2012)
Затем Спитцер еще раз подчеркнул, что было проведено мало исследований, не только подтверждающих включение новых расстройств, но и объясняющих, как эти расстройства следует определять:
Существует очень мало расстройств, определение которых было получено на основе конкретных исследовательских данных. В отношении пограничного расстройства личности было проведено несколько исследований, в которых рассматривались различные способы определения этого расстройства. И мы выбрали определение, которое показалось нам наиболее подходящим. Но в отношении других категорий редко можно было сказать, что существует научная литература, подтверждающая правильность этого определения. (Интервью с автором, 2012)
Учитывая, что Спитцер определяет пограничное расстройство личности (БДП) как одно из немногих расстройств, определение которого было основано на "некоторых исследованиях", было бы полезно ознакомиться с тем, что включало в себя это исследование. Во-первых, хотя на понимание Спитцером ПРЛ большое влияние оказали такие клиницисты, как Отто Кернберг, обсуждения в Рабочей группе о том, как определить критерии ПРЛ, периодически продолжались в течение двух лет, но четкого решения достигнуто не было (Цитата Декера, 2013, стр. 195-202). Генри Пинскер, член первоначальной целевой группы и рабочей группы по расстройствам личности, вспоминал в интервью, как в конечном итоге удалось преодолеть этот тупик:
Я помню раннюю дискуссию о пограничном состоянии, и ответ Спитцера был примерно таким: "Я просто не знаю, что это такое", - но это был диагноз, который ставили врачи. И только когда Джон Гандерсон опубликовал статью, в которой перечислялись конкретные характеристики того, что он назвал пограничным расстройством личности, мы подумали: "Ага, мы можем поместить это в книгу". Таким образом, концепция, которая вошла в DSM, была основана на статье Гандерсона, написанной где-то в 1970-х годах. (Интервью с автором, 2013)
Когда мы обращаемся к сегодняшней статье Джона Г. Гандерсона, мы обнаруживаем, что в ней документально подтверждено то, что он и его соавтор считали шестью определяющими признаками БЛД, учитывая их интерпретацию существующей литературы (цитата Гандерсона и Сингера, 1975). Несмотря на то, что их обзор является всеобъемлющим по своему охвату, он не выходит за рамки обычных методологических проблем исследований, основанных на обзоре, которые подвержены предвзятости в интерпретации и не в состоянии контролировать многочисленные переменные, влияющие на каждое рассмотренное исследование. Осознавая эти методологические трудности, Гандерсон позже заявил: "На момент завершения этого обзора я ожидал, что он в значительной степени послужит отправной точкой для будущих эмпирических исследований, которые я намеревался провести" (Цитата Гандерсона, 1983). Чего Гандерсон не ожидал, так это той важной роли, которую это сыграет в определении – с помощью DSM-III – того, как будет диагностироваться и исследоваться БЛД в течение следующих 20 лет.
Хотя статья Гундерсона в значительной степени повлияла на определение БЛД в DSM, она не была принята без изменений. Дальнейшие изменения были обсуждены и внедрены Целевой группой в консультации с самим Гундерсоном. Поскольку архивные материалы об этих дискуссиях в значительной степени отсутствуют в архивах, мы вынуждены составить общее представление о том, как проходили такие дискуссии, опираясь на воспоминания участников. Далее в ходе интервью Генри Пинскер подробно рассказал о процессах, регулирующих не только то, как было выработано определение БЛД, но и о том, как были выработаны определения всех расстройств во время заседаний Целевой группы:
Мы просто обсуждали ситуацию до тех пор, пока не почувствовали себя комфортно, основываясь на том, что мы, как отдельные члены группы, понимали и знали. Это было действительно довольно примитивно по сравнению с тем, что они делают сейчас – вы знаете, вы читали об этой целевой группе DSM-5, в которой все организовано вокруг данных и исследований, будь то статистические исследования или генетические исследования, и согласования этих данных с другими данными. Мы не знали об этом. Все это было основано на том, что мы знали из клинического опыта и прочитанной литературы. Вот и все. Это было сделано на основе консенсуса экспертов, что сейчас сочли бы очень тривиальным подходом, но тогда это было лучшее, что мы могли сделать. (Интервью с автором, 2013)
В то время как критики оспаривают уровень надежности, который Пинскер приписывает разработке последующих редакций DSM, когда мы сопоставляем его комментарии с комментариями Спитцера, Миллона и Каплана, возникает картина того, как Рабочая группа пытается обосновать свои решения на основе серьезных исследований. Дональд Кляйн, еще один член первоначальной целевой группы, также подтвердил эту борьбу в интервью:
У нас было очень мало данных, поэтому мы были вынуждены полагаться на клинический консенсус, что, по общему признанию, является очень плохим способом ведения дел. Но это было лучше всего, что у нас было. (Интервью с автором, 2012)
Затем Кляйн описал, как обычно проходили такие встречи, когда требовалось достичь консенсуса в отсутствие руководящих исследований:
В общем, мы обсудили это. У нас был трехчасовой спор. За столом сидело около двенадцати человек, обычно с председательствующим и кем-то, кто делал заметки. И в конце каждой встречи проводилось распределение мероприятий. И на следующем собрании некоторые соглашались с включением, а другие продолжали спорить. Если люди все еще были разделены, вопрос в конечном итоге решался голосованием... вот как это происходило. (Интервью с автором, 2012)
Генри Пинскер также подтвердил, что Рабочая группа полагается на голосование, особенно в тех случаях, когда возникают разногласия:
У меня нет конкретных воспоминаний, некоторые вещи обсуждались на нескольких различных встречах, [за которыми иногда] следовал обмен меморандумами по этому поводу, а затем просто проводилось голосование… люди поднимали руки, людей было не так много. (Интервью с автором, 2012)
Что касается законности этого метода, Пинскер продолжил: "У нас никогда не возникало сомнений в том, что мы будем действовать именно так. У меня не было никаких возражений против такой работы". По словам Пинскера, на таких заседаниях рабочей группы "было, безусловно, больше консенсуса, чем разногласий при голосовании". Он продолжил: "Если бы была серьезная дискуссия, результат был бы таков: да, хорошо, в этом есть смысл, давайте сделаем это таким образом. Я думаю, это была скорее дискуссия такого рода, чем "хорошо, давайте прекратим обсуждать это и поставим на голосование" (Интервью с автором, 2013).
Документальные свидетельства несколько противоречат утверждениям Пинскера о том, насколько регулярно проводилось голосование, поскольку они показывают, что Пинскер присутствовал не на всех заседаниях Целевой группы и поэтому не может считаться надежным источником информации о частоте голосований. Кроме того, Пинскер не был посвящен во все подробности голосования, проведенного по телефонной конференции (цитата Декера, 2013, 195), а позже - с использованием бюллетеней для голосования. Наконец, изучив 12 сохранившихся протоколов заседаний Рабочей группы в архивах APA, мы обнаружили, что голосование проводилось на 10 из них. Эти голосования проводились по всем предложениям. Например, протокол голосования, проведенного Целевой группой 4 октября 1978 года, содержит такие заявления, как:
Рабочая группа проголосовала за утверждение заявления, подготовленного после встречи с комитетом по конфиденциальности, в котором говорится, что первые три оси DSM-III будут представлять собой официальный диагноз, а оси VI и V могут использоваться в ‘специальных клинических, образовательных и преподавательских условиях’. (Протокол заседания Целевой группы от 4 октября 1978 г., архивы DSM Coll. Американская психиатрическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия)
На том же заседании Рабочая группа также проголосовала за изменение названия "интровертное расстройство личности" на "шизоидное расстройство личности"; за сохранение названий "БЛД", "компульсивное расстройство личности" и "пассивно-агрессивное расстройство личности"; они также проголосовали за то, чтобы оставить расстройство эмансипации "на некоторое время"; за то, чтобы назвать хронические аффективные расстройства "хроническими психическими расстройствами". гипоманиакальное расстройство, хроническое депрессивное расстройство и циклотимия. Они также проголосовали за расширение определения циклотимического расстройства, включив в него кратковременные перепады настроения (продолжительностью в несколько часов), и за включение истерической дисфории в категорию атипичных аффективных расстройств. Наконец, как указано в протоколе:
В ходе довольно жаркой дискуссии стало ясно, что (были вопросы относительно) определения шизоаффективного расстройства и его содержания. В ходе предварительного голосования Рабочая группа указала на желательность сохранения отдельного кода для шизоаффективного расстройства’. (Протокол заседания Целевой группы от 4 октября 1978 г., архивы DSM Coll. Американская психиатрическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия)
Вызывает сожаление тот факт, что сегодня мы располагаем лишь протоколами бесед, предшествовавших каждому голосованию, а не записанными на пленку, поскольку по протоколам трудно определить точное время, затраченное на обсуждение какого-либо предложения до проведения голосования. Тем не менее, протоколы свидетельствуют о том, что такие обсуждения часто были непродолжительными. Например, в недатированном протоколе мы находим типичный пример того, как проходили обсуждения перед голосованием. Здесь Рабочая группа пыталась определить диагностические критерии для постановки диагноза зависимости от психоактивных веществ:
Сколько предметов вам нужно для диагностики зависимости от психоактивных веществ?
Robbins – стойкие когнитивные или физические нарушения после прекращения употребления психоактивных веществ.
Senay – количество потребляемых веществ.
Возможно, в тексте говорится что-то о том, что некоторые испытуемые не могут предоставить информацию, но если у них есть какое-то распространенное осложнение, такое как цирроз печени, можно предположить, что это соответствует другим критериям.
Яффе – другие признаки злоупотребления другими наркотиками, такие как следы от игл, позволяют поставить диагноз без соблюдения определенных критериев.... перфорация носовой перегородки, синдром Корсакова и т.д.
Признаки и симптомы, которые предположительно свидетельствуют об употреблении в прошлом.
Решение: 3 из 10 симптомов или любой из (список медицинских осложнений, которые являются окончательным доказательством чрезмерного употребления в прошлом). ((Протокол заседания Целевой группы, без даты, Архив, DSM Coll, Американская психиатрическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия).
В протоколах редко указывается, на каких основаниях какой-либо отдельный участник лоббировал включение в список кандидатов на ту или иную должность. В протоколах в основном фиксируются заявления лоббистов, а не подтверждающие их исследования, на которых они предположительно основывались. Хотя это не означает, что подтверждающие исследования никогда не обсуждались в Целевой группе, это поднимает вопрос о том, в какой степени мнения были выдвинуты (и действительно реализованы) без тщательного изучения доказательной базы на заседаниях. Обсуждения в Целевой группе могли регулярно отклоняться от имеющейся минимальной доказательной базы, что приводило к произвольным результатам, касающимся, по крайней мере, одного из ведущих членов самой Целевой группы. В ранее неопубликованном письме, написанном Дональдом Кляйном Роберту Спитцеру, Кляйн выражает серьезную обеспокоенность по поводу того, что Спитцер, не имея убедительных доказательств, позволял себе легко руководствоваться личными предпочтениями:
Я думаю, что этот пересмотр (DSM-III) в целом страдает от проблем с определением общих критериев для принятия или отклонения [диагностической] категории.
Иногда вы придерживаетесь мнения, что если большая группа уважаемых клиницистов согласна с тем, что что-то существует описательно, то их следует отложить до [т.е. включить]….В других случаях вы придерживаетесь мнения, что если что-то не показало себя явно ценным, то это должно быть изъято [т.е. удалено].... Если бы этот критерий применялся беспристрастно, DSM III существенно сократился бы [т.е. из-за того, что многие расстройства не проявили себя как явно полезные].
И все же в других случаях вы, кажется, чувствуете, что категории, которые на самом деле пользуются поддержкой большой группы клиницистов... не должны приниматься, потому что так или иначе они просто не подходят…
При отсутствии согласия по этим всеобъемлющим вопросам неудивительно, что существует множество разногласий в отношении отдельных категорий (Письмо Дональда Ф. Кляйна Роберту Спитцеру, 19 марта 1986 г., Архивы, DSM Coll, Американская психиатрическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия)Сноска3.
Одним из механизмов, с помощью которого Спитцер улаживал подобные разногласия, были консультации с соответствующими руководителями в этой области. Действительно, в архивах APA хранятся многие сотни писем, свидетельствующих об огромном количестве времени и энергии, затраченных на подобные коммуникации. В этих письмах содержится обмен мнениями между Спитцером и его коллегами по таким разнообразным вопросам, как разработка диагностических определений, уточнение диагностических критериев и разграничение отдельных категорий.Сноска4 Не вся такая переписка приводила к конкретным включениям или даже поправкам, поскольку решение о том, будет ли принято то или иное предложение на голосование, оставалось на усмотрение Спитцера и, в меньшей степени, его Целевой группы. Однако, когда мнение корреспондента производило на Спитцера особое впечатление, этого человека иногда просили либо взять на себя роль консультанта, либо встретиться со Спитцером лично. Вопрос о том, почему Спитцер одобрил одни предложения, а не другие, теперь можно рассматривать только в каждом конкретном случае, учитывая то, что мы знаем о его клинических и теоретических убеждениях, а также то, что могут раскрыть сохранившиеся архивные данные и интервью. Однако что мы можем установить с большей точностью, так это то, как проходили некоторые из таких личных встреч. Например, в статье, опубликованной Аликс Шпигель, мы получаем важную информацию о том, как благодаря таким консультациям в DSM-III появились два новых расстройства ("искусственное расстройство" и "кратковременный реактивный психоз"). Мы также узнаем, насколько свободно Роберт Спитцер был готов действовать в одиночку, самостоятельно разрабатывая диагностические критерии и определения, которые позже были вынесены на голосование Рабочей группы. Выдержку стоит процитировать полностью.:
Роджер Пил и Пол Луисада, психиатры из больницы Святой Елизаветы в Вашингтоне, округ Колумбия, написали статью, в которой они использовали термин “истерические психозы” для описания поведения двух типов пациентов, которых они наблюдали: тех, кто страдал от чрезвычайно коротких эпизодов бреда и галлюцинаций после серьезного травмирующего события, и те, кто чувствовал себя вынужденным обратиться в отделение неотложной помощи, даже если у них не было серьезных физических или психологических проблем. Спитцер прочитал газету и спросил Пила и Луисаду, может ли он приехать в Вашингтон, чтобы встретиться с ними. В ходе сорокаминутной беседы все трое решили, что “истерические психозы” действительно следует разделить на два расстройства. Короткие эпизоды бреда и галлюцинаций были бы названы “кратковременным реактивным психозом”, а склонность к обращению в отделение неотложной помощи без веской причины - “искусственным расстройством”. “Тогда Боб попросил пишущую машинку", - говорит Пил. К удивлению Пила, Спитцер тут же составил определения. “Он разработал наборы критериев для искусственного расстройства и кратковременного реактивного психоза, и меня поразило, что это был продуктивный человек! Он приходит, чтобы обсудить проблему, а уходит с диагностическими критериями для двух разных психических расстройств!” И искусственное расстройство, и кратковременный реактивный психоз были включены в DSM-III лишь с незначительными изменениями. (Цитата из Spiegel, 2005)
DSM-III был опубликован в 1980 году, и хотя к концу 1980-х годов его глобальное влияние на исследования и практику в области психического здоровья стало очевидным, основные механизмы, с помощью которых он был создан, оставались в значительной степени неизвестными как большинству специалистов, так и широкой общественности. По мере того как шло десятилетие, росла значительная неопределенность в отношении того, в какой степени биологические данные или серьезные исследования подтверждают придуманные определения расстройств, обоснованность включенных в них расстройств и пороговые значения симптомов, которым люди должны соответствовать для постановки диагноза. Большинство специалистов не знали, что такие вопросы не были установлены на основе четкой доказательной базы, а были результатом голосования в комитетах и консенсуса, которые в лучшем случае отражали благонамеренные и укоренившиеся в культуре профессиональные мнения небольшой группы психиатров (цитата Дэвиса, 2013). Действительно, как заявил Спитцер в интервью: "Наша команда, безусловно, не была типичной для сообщества психиатров, и это было одним из главных аргументов против DSM III: это позволило небольшой группе с определенной точкой зрения захватить власть в психиатрии и коренным образом изменить ее’. Когда Спитцера спросили, что он думает об этой критике, он ответил: "Что я думаю об этом обвинении? - Что ж, это была абсолютная правда. Это была революция, вот что это было. Мы взяли верх, потому что у нас была власть" (интервью с автором, 2012).
Распространенность таких методологических проблем вызывает беспокойство из-за того, что APA по-прежнему представляет собой конструкцию DSM-III. В заявлениях, сделанных APA сегодня, по-прежнему подчеркивается, например, что разработке DSM-III "способствовала обширная эмпирическая работа по разработке и валидации четких диагностических критериев" (Цитата APA за 2014 год), а также что "многие изменения, появляющиеся в DSM-III-R, были основаны на более чем 2000 научных публикациях в котором цитировался DSM-III" (Halleck et al. Цитата за 1992 год). Предположение о том, что DSM-III был строго основан на фактических данных, согласуется как с интервью, так и с архивными данными, приведенными выше.
Влияние DSM-III на DSM-IV
В 1994 году DSM от Spitzer был заменен на DSM-IV, который использовался до мая 2013 года, пока не был заменен на DSM-5. В ходе двух отдельных интервью, проведенных в 2012 году с председателем DSM-IV Алленом Фрэнсисом, он обсудил, в какой степени DSM-IV отличается от своей предыдущей редакции, DSM-III:
DSM IV - это на редкость неамбициозная и скромная попытка стабилизировать психиатрический диагноз, а не создавать новые проблемы. Это означало, что появление новых расстройств было сведено к абсолютному минимуму. (интервью с автором, 2012)
Здесь Фрэнсис ссылается на то, что Рабочая группа добавила в основное руководство только восемь новых расстройств, что является скромным количеством, учитывая, что Рабочая группа Спитцера представила 80. Однако, с другой стороны, утверждение Фрэнсис о том, что "новые расстройства были сведены к абсолютному минимуму", игнорирует тот факт, что DSM-IV поместил еще 30 новых расстройств в приложение для "дальнейшего изучения", а также перекодировал и подразделил многие существующие расстройства. Включив эти заболевания аппендикса и их подразделения, все из которых могут быть диагностированы у пациентов, Рабочая группа Фрэнсис фактически расширила DSM с 292 до 374 заболеваний.
В чем претензия Фрэнсис на скромность заслуживает дальнейшего изучения, так это в том, что Целевая группа DSM-IV значительно переформулировала только 4 из 292 расстройств, унаследованных от DSM-III-R. Это означало, что большинство категорий DSM-III были импортированы в DSM-IV без изменений. Размышляя о том, почему так много DSM-III было полностью перенесено в DSM-IV, Фрэнсис четко объяснила причину:
Если мы собирались либо добавить новый диагноз, либо исключить существующие, то должны были быть веские научные доказательства в поддержку этого решения. А их просто не было. Поэтому, следуя нашим собственным консервативным правилам, мы не могли уменьшить систему в большей степени, чем увеличить ее. Вы можете возразить, что это сомнительный подход, но мы чувствовали, что важно стабилизировать систему и не принимать произвольных решений в том или ином направлении. (Интервью с автором, 2012)
Очевидный вопрос, касающийся этого обоснования, заключается в том, не является ли ошибочным предположение, что расстройства, включенные в DSM-III, их определения и критерии сами по себе основаны на надежной доказательной базе? Фрэнсис рассмотрела этот вопрос следующим образом:
Мы вовсе не предполагали этого. Мы знали, что все, что принималось до этого, было произвольным [Фрэнсис поправился]; мы знали, что большинство решений, которые принимались до этого, были произвольными. Я участвовал в разработке DSM III. Я понимал ее ограничения, вероятно, лучше, чем большинство людей. Но самой важной ценностью в то время было стабилизировать систему, а не менять ее произвольно… казалось, что лучше стабилизировать существующие произвольные решения, чем создавать целый ряд новых. (Интервью с автором, 2012)
Признания Фрэнсис в сочетании с текстовыми сравнениями обоих руководств указывают на то, что влияние DSM-III не ослабло после 1994 года. Его влияние проявилось в трех основных аспектах: он стал эталоном, по которому последующие целевые группы вносили изменения; установил большинство определений беспорядка и наборов критериев, используемых до сих пор; и, наконец, установил и нормализовал процедуры голосования и консенсуса, на основе которых также разрабатывались более поздние редакции. зависеть. Таким образом, хотя создатели DSM III действовали в условиях строгих ограничений, разработка DSM-IV и, действительно, DSM-5 ничем принципиально не отличались от базовых процедур, которым следовал DSM-III – например, нейробиологические исследования не сыграли никакой роли в руководстве различными изменениями, внесенными в DSM-5 (Цитата Купера, 2013)., в то время как консенсус комитета оставался основой для принятия всех решений (Сокращенная цитата за 2015 год; Парижская цитата и цитата Philips за 2013 год). Чтобы сказать что-либо более точное о процедурах DSM-5, потребуется собрать и проанализировать соответствующие архивные данные и данные интервью. Однако, учитывая, что APA наложило эмбарго на доступ к архивным материалам DSM-5 до 2024 года и потребовало от всех участников DSM-5 подписать соглашения о конфиденциальности (запрещающие им обсуждать структуру руководства), прозрачность и, следовательно, жизненно важные исследования на данный момент затруднены (цитата Collier, 2010).
Поэтому, хотя документирование многих диагностических переформулировок, проведенных в DSM-IV, DSM-IV-R и DSM-5, а также политики и прагматики, лежащих в основе этих переформулировок, выходит за рамки данной статьи, знание процедур, с помощью которых DSM-III и DSM-III-R были разработаны требования, согласно которым критический анализ последующих руководств не должен быть сосредоточен исключительно на достоинствах или недостатках вновь вводимых изменений, как это было в основном в случае критики DSM-5, но также и от того, в какой степени внедрение и инкорпорирование процедур и категорий, основанных на DSM-III, было законным в соответствии с любым надежным эмпирическим стандартом. Короче говоря, по–прежнему остаются важные вопросы о жизнеспособности проекта DSM cummulative, поскольку то, что накапливалось в ходе последовательных выпусков, было результатом процессов и решений, подверженных предвзятости и ошибкам, - продуктов, обеспечивающих фундамент и поддерживающие структуры, на которых зиждется наша текущая диагностическая система.
Вывод
Хотя среди многих социокультурных исследователей психиатрии широко распространено мнение, что DSM является культурно сконструированным документом (например, Цитата Гейнса 1992; Цитата Литтлвуда 1992; Цитата Гуда 1996; Цитата Кляйнмана за 2012 год), убедительные эмпирические доказательства центральной роли консенсуса, основанного на голосовании, что интересно, остаются недостижимыми.Сноска5 В этом документе исправлено это упущение путем расширения базы фактических данных, касающейся центральной роли и распространенности голосования в целевых группах DSM, и, таким образом, утверждается, что созданию категорий DSM в значительной степени способствовали культурные переговоры, а не изучение того, что сегодняшняя исследовательская среда сочла бы удовлетворительными эмпирическими данными. Таким образом, этот документ вносит свой уникальный вклад, собирая новые устные и архивные данные, иллюстрирующие, что отдельные расстройства, в которые DSM-III объединил различные поведенческие и психические феномены, были в значительной степени результатом голосования небольшой, культурно однородной подгруппы специалистов в области психического здоровья, которые занимали социальное положение в DSM-III. наступил определенный момент в истории психиатрии, когда их решения были утверждены институциональным аппаратом АПА. Хотя такие суждения могут указывать на то, что некоторые профессионалы со схожими социокультурными убеждениями и интересами видят некоторые вещи одинаково в данный момент времени, они не подтверждают, что то, что они видят, является объективно истинным или стабильным в каком-либо поддающемся проверке смысле; этот факт приобретает все большую значимость, учитывая растущее глобальное распространение (и влияние). о DSM в незападных странах (Цитата Ecks2005; цитата Good1996; цитата Littlewood1992; цитата Summerfield2008). Таким образом, хотя значительное время и самоотдача, вложенные в создание DSM-III, могут заслуживать профессионального уважения, конечный продукт не заслуживает некритического отношения, поскольку дальнейший анализ раскрывает больше о профессиональной и более широкой культуре его конкретных создателей, чем о субъективных явлениях, по поводу которых они высказывались. последующие издания и по сей день оказывают существенное влияние.