Интернет и компьютерная когнитивно-поведенческая терапия тревоги и депрессии у молодежи: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований результатов

Тревожность и депрессия у детей и подростков не поддаются лечению. Когнитивно-поведенческая терапия (КБТ) с использованием компьютера и Интернета может быть привлекательной альтернативой регулярному очному лечению.Целью данного мета-анализа является оценка эффективности cCBT для лечения симптомов тревоги и депрессии у молодежи.

Методы и результаты

Мы проводили систематический поиск в библиографических базах данных (Pubmed, Cochrane controlled trial register, PsychINFO) вплоть до 4 декабря 2013 года. Были отобраны только рандомизированные контролируемые исследования, в которых когнитивно-поведенческое вмешательство с использованием компьютера, Интернета или мобильных устройств, направленное на устранение депрессии, тревоги или того и другого у детей или подростков в возрасте до 25 лет, сравнивалось с контрольным состоянием. Мы использовали модель объединения случайных эффектов для анализа общего эффекта и модель смешанного эффекта для анализа подгрупп. В результате поиска было выявлено 13 рандомизированных исследований, в которых приняли участие 796 детей и подростков, которые соответствовали критериям включения. Семь исследований были направлены на лечение тревожности, четыре - депрессии, а два носили трансдиагностический характер и были нацелены как на тревогу, так и на депрессию. Общая средняя величина эффекта (g по Хеджесу) cCBT на симптомы тревоги или депрессии после тестирования составила g=0,72 (95% ДИ: 0,55-0,90, количество пациентов, нуждающихся в лечении (NNT)=2,56). Гетерогенность была низкой (I2=20,14%, 95% ДИ: 0-58%). Преимущество cCBT над контрольной группой было очевидным при вмешательствах, направленных на устранение тревоги (g=0,68; 95% ДИ: 0,45-0,92; p < 0,001; NNT=2,70) и для вмешательств, направленных на борьбу с депрессией (g=0,76; 95% ДИ: 0,41-0,12; p <0,001; NNT=2,44), а также для трансдиагностических вмешательств (g=0,94; 95% ДИ: 0,23-2,66; p < .001; NNT=2,60).

Выводы

Полученные результаты свидетельствуют об эффективности cCBT в лечении тревожных и депрессивных симптомов у молодежи. Следовательно, такие вмешательства могут быть многообещающей альтернативой лечению, когда очное лечение, основанное на фактических данных, неосуществимо. Будущие исследования должны быть направлены на изучение долгосрочных эффектов лечения и должны быть сосредоточены на получении данных на уровне пациентов из существующих исследований для проведения мета-анализа данных отдельных пациентов.

Вступление

Депрессия и тревога часто встречаются у детей и подростков (далее в совокупности именуемых молодежью) и часто сочетаются друг с другом. Оба расстройства связаны со значительным бременем, повышенным риском развития других психических расстройств и часто имеют тенденцию к сохраняются и во взрослом возрасте.

За последние десятилетия был разработан ряд психологических методов лечения тревоги и депрессии у молодежи, эффективность которых была продемонстрирована в значительном количестве клинических испытаний. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) обычно рассматривается как метод выбора при лечении депрессии и тревожности в юношеском возрасте.

Однако до 80% детей и подростков, нуждающихся в психическом здоровье, не получают никакого лечения. Причины включают в себя не только отсутствие доступа к лечению, но и нежелание обращаться за помощью из-за предполагаемой стигматизации, связанной с психическими заболеваниями, дискомфорт при обсуждении проблем психического здоровья и/или предпочтение самопомощи.

Использование компьютера или Интернета для проведения КПТ может преодолеть некоторые ограничения традиционных лечебных услуг. Преимущества компьютерной и интернет-терапии (cCBT) включают в себя (1) доступность, (2) анонимность, (3) доступность в любое время и в любом месте, (4) гибкость в саморегуляции, (5) сокращение времени и затрат на поездки как для участников, так и для врачей, а также (6) привлекательность интерактивности и визуальной привлекательности интернет-программ. Учитывая, что молодое поколение хорошо разбирается в Интернете, эти преимущества могут быть даже более актуальны для молодежи, чем для взрослых.

cCBT эффективен при лечении депрессивных и тревожных расстройств у взрослых. Например, систематический обзор 19 рандомизированных контролируемых исследований, в которых оценивались интернет- и другие компьютерные вмешательства при симптомах депрессии у взрослых у N = 2996 человек, показал, что средний размер эффекта составил d = 0,56. В другом мета-анализе, посвященном мерам самопомощи при тревожных расстройствах, был обнаружен суммарный средний эффект d = .90 в 27 рандомизированных контролируемых исследованиях, в которых оценивались методы лечения тревожности с помощью Интернета.

Однако об эффективности cCBT в лечении тревожности и депрессии у молодежи известно меньше. В недавний систематический обзор были включены только три рандомизированных контролируемых исследования. Следовательно, авторы не смогли рассчитать суммарный эффект, используя методы мета-анализа. В связи с недавним появлением нескольких новых опубликованных исследований мы провели мета-анализ, чтобы оценить эффективность cCBT при лечении тревоги и депрессии у молодежи (в возрасте до 25 лет) по сравнению с неактивным контролем в рамках рандомизированных контролируемых исследований.

Методы

Выбор исследования

Для выявления соответствующих исследований было использовано несколько стратегий. Два независимых эксперта (Эберт и Зарски) провели поиск в трех основных библиографических базах данных (PubMed, PsycINFO, Cochrane), объединив термины, указывающие на каждое из расстройств, с терминами, указывающими на психологическое лечение и рандомизированные контролируемые исследования. Поиск был проведен 04 декабря 2013 г. Мы также проверили ссылки на выявленные исследования в более ранних публикациях. 

Мы включили (а) рандомизированные контролируемые исследования, в которых (б) компьютерное, интернет- или мобильное (в) когнитивно-поведенческое вмешательство (г), направленное либо на депрессию, либо на тревогу, либо на то и другое вместе (д) у детей или подростков в возрасте до 25 лет (е), сравнивалось с не-состояние активного контроля (лист ожидания; плацебо). Мы включили только исследования (g), в которых в качестве основного показателя результатов использовался показатель тревоги или депрессии, и (h) в которых участники были отобраны из-за повышенного уровня симптомов депрессии/тревоги на основе либо стандартизированного самоотчета, либо официального диагноза тяжелой депрессии или любого другого тревожного расстройства (включая ОКР), и (i) размеры эффекта могут быть рассчитаны на основе информации, представленной в документе. Если размеры эффекта рассчитать не удавалось, с авторами связывались для получения необходимой информации. Исследования не включались, если в них проводилось только активное сравнение лечения (например, очная КПТ) или если в них участвовали только участники старше 18 лет. Сопутствующие общемедицинские и психиатрические расстройства или расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ/алкоголя, не использовались в качестве критерия исключения. Языковых ограничений не применялось. Исследования, в которых оценивались вмешательства, в которых Интернет/компьютер не были основным методом лечения (например, комбинированное лечение с очной психотерапией и некоторыми элементами онлайн-терапии), были исключены.

Риск необъективной оценки и извлечения данных

Оценка риска предвзятости и извлечение данных проводились независимо двумя экспертами (Эберт и Зарски). Мы оценили достоверность включенных исследований, используя четыре критерия инструмента оценки риска предвзятости, разработанного Кокрановским сотрудничеством (адекватное формирование последовательности распределения, сокрытие распределения по условиям, маскировка экспертов и неправильная обработка данных (оценка была положительной при намерении лечить). были проведены анализы)). Мы изучили взаимосвязь между риском предвзятости и величиной эффекта, применив методы мета-регрессии. В этих анализах в качестве зависимой переменной был введен общий балл за предвзятость. Мы сравнили результаты исследований, которые были оценены как исследования с низким риском предвзятости (отвечающие всем четырем критериям оценки), по сравнению с исследованиями с некоторым риском предвзятости (отвечающими менее чем четырем критериям оценки). Мы также определили и закодировали дополнительные аспекты включенных исследований, касающиеся дизайна исследования, участников и вмешательств.

Дизайн исследования

Переменные, связанные с дизайном исследования, включали целевое состояние (тревога, депрессия или трансдиагностика) и условия сравнения (отсутствие лечения или плацебо). Группа сравнения кодировалась как контрольная группа плацебо, если cCBT сравнивалась с активным состоянием без предполагаемых терапевтических свойств, которые, как ожидалось, могли бы привести к изменению целевого диагноза.

Мы также указали информанта о результатах (молодежь, родитель, учитель), то есть, была ли информация о симптомах получена из отчета молодежи, отчета родителей или отчета учителя. Далее мы указали тип оценки результатов (самоотчет или оценка на основе наблюдений) и то, включали ли исследования последующее наблюдение (да/нет; продолжительность).

Характеристики участников

В соответствии с предыдущими метаанализами, посвященными психотерапии у детей и подростков, мы классифицировали исследования как детские, подростковые или смешанные. Исследования, в которых всем участникам было не более 13 лет, были классифицированы как детские, исследования, в которых все участники были старше 13 лет, были классифицированы как подростковые, исследования, в которых участвовали как дети, так и подростки, были классифицированы как смешанные. Также был указан средний возраст и процент мальчиков. Далее мы определили, включали ли в исследования только участников с подтвержденным диагнозом депрессии или тревожного расстройства, используя установленное диагностическое интервью (да/нет).

Характеристики вмешательства

Вмешательства были классифицированы как с участием родителей или без него (да/нет) и с профессиональным руководством или без него (терапевтическое или просто административное) (да/нет). Мы также указали технологию, с помощью которой проводилось вмешательство (компьютер: cCBT; Интернет: iCBT; мобильный телефон: mCBT), обстановку, в которой проводилось вмешательство (дома/не дома, например, в клинике, школе, университете), а также количество сеансов лечения.

Мета-анализ

Для каждого сравнения cCBT в отношении тревоги или депрессии или того и другого вместе с контрольной группой мы рассчитывали величину эффекта, указывающую на разницу между двумя группами в изменении от исходного уровня до посттестового (коэффициент Хеджеса). Для расчета суммарных средних значений эффекта мы использовали программное обеспечение для комплексного метаанализа (CMA) (Biostat, Inc.). В ходе основного анализа результатов мы изучили общее среднее влияние cCBT на симптомы депрессии или тревоги. Чтобы определить среднюю величину эффекта, мы использовали только те инструменты, которые относились к основному показателю расстройства. Если вмешательства были трансдиагностическими и нацелены как на тревогу, так и на депрессию, мы использовали суммарный размер эффекта от этих результатов. Если для каждого результата использовалось более одного показателя, рассчитывалось среднее значение величины эффекта, так что каждое исследование давало только один размер эффекта. Учитывая, что симптомы депрессии и тревоги у молодежи тесно взаимосвязаны, и в свете текущих дебатов о том, требуют ли депрессия и тревога отдельного лечения или их можно лечить комбинированными вмешательствами, мы также рассмотрели общее влияние всех вмешательств на симптомы тревоги и депрессии в отдельном исследовании. анализ.

Мы ожидали значительной неоднородности результатов исследований, поэтому во всех анализах мы использовали модель объединения случайных эффектов (Дерсимониан-Лэрд). Учитывая сложность интерпретации стандартизированной средней разницы (g Хеджеса) с клинической точки зрения, мы преобразовали эти значения в количество пациентов, нуждающихся в лечении (NNT), используя формулу, предложенную Кремером и Купфером. NNT указывает количество пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы получить еще один положительный результат.

В качестве проверки однородности размеров эффекта мы рассчитали статистику I2 как показатель неоднородности в процентах. Мы рассчитали 95% доверительные интервалы вокруг I2, используя нецентральный подход, основанный на методе хи-квадрат, в модуле heterogi для Stata. Мы также рассчитали статистику Q, но сообщили только о том, был ли результат значимым.

Предвзятость публикаций была проверена путем визуального изучения воронкообразного графика по основным показателям результатов. Мы также провели тест Эггера, чтобы количественно оценить предвзятость, отраженную в воронкообразном графике, и проверить, является ли она существенной. Для дальнейшей проверки объективной оценки суммарного эффекта был проведен сравнительный анализ Дюваля и Твиди. Этот метод рассчитывает количество пропущенных исследований и влияние, которое эти исследования могли оказать на результаты.

Далее мы провели серию подгрупповых анализов в соответствии с моделью смешанного эффекта. В этой модели исследования внутри подгрупп объединяются с использованием модели случайных эффектов, в то время как тесты на наличие существенных различий между подгруппами проводятся с использованием модели фиксированных эффектов.

Результаты

Отбор и включение исследований

Тринадцать исследований соответствовали критериям включения в мета-анализ cCBT на предмет депрессии и тревожности у молодежи. Инжир. На рис. 1 представлена блок-схема PRISMA, описывающая процесс включения. Два рецензента (Эберт и Зарски) независимо друг от друга рассмотрели исследования на предмет включения или исключения. Согласие между экспертами по включению составило 100%.

Характеристики включенных исследований

В 13 исследованиях, посвященных изучению симптомов тревоги и депрессии у молодежи, приняли участие 796 человек, из них 420 - в группах лечения и 376 - в контрольных группах. Отдельные характеристики включенных исследований представлены в таблице 1. Семь исследований были направлены на лечение тревожности, четыре - депрессии, два были трансдиагностическими и были нацелены как на депрессию, так и на тревогу. Два исследования были направлены на детей (< 13 лет), шесть исследований - на подростков (≥ 13 лет), в пяти исследованиях была смешанная выборка. Около половины исследований (n = 6) включали только участников с диагнозом, подтвержденным в ходе установленного диагностического интервью. Вмешательство в большинстве исследований можно было провести дома у участников (n = 9).

В 10 исследованиях использовалось сравнение, не связанное с лечением, в трех других исследованиях применялся плацебо-контроль. Большинство из них основывалось на многоступенчатом подходе к оценке результатов (т.е. на опросе с участием наблюдателей и самоотчете, n = 8). Только в пяти исследованиях использовались только показатели самоотчета. В семи исследованиях информантами о результатах были как молодые люди, так и их родители, а в шести исследованиях - только молодежь. Исследования, в которых в качестве информатора о результатах использовалась только молодежь, были в основном направлены на подростков (n = 4), в двух исследованиях использовались выборки разного возраста. Многие исследования включали последующую оценку. Однако только в двух исследованиях оценивалось последующее наблюдение как в основной, так и в контрольной группах [44, 45]. Таким образом, мы не смогли изучить долгосрочные эффекты лечения.

В большинстве исследований вмешательство проводилось через Интернет (n = 8), а затем с помощью компьютера (n = 5). Количество сеансов лечения варьировалось от 6 до 14. Шесть исследований были классифицированы как кратковременное лечение (6-7 сеансов), а семь - как длительное (≥ 8 сеансов). В шести исследованиях родители принимали участие во вмешательстве, и большинство вмешательств включали руководство специалиста (n = 11). Четыре исследования были проведены в США и Австралии, соответственно, два исследования были проведены в Новой Зеландии, два исследования в Швеции и по одному исследованию было проведено в Великобритании и Нидерландах соответственно. Таким образом, все исследования были проведены в странах с высоким уровнем дохода. Коэффициент согласия независимых оценщиков, предложенный Коэном, был очень высоким (κ = .84).

Риск предвзятости

Общий риск предвзятости был низким. В одиннадцати исследованиях сообщалось об адекватном построении последовательности. В двенадцати исследованиях сообщалось о том, что специалисты по оценке результатов были слепы или использовали только самоотчеты о результатах, в то время как в пяти исследованиях не сообщалось о слепоте. Только в восьми исследованиях была представлена информация, необходимая для уточнения того, проводилось ли распределение по заболеваниям независимой (третьей) стороной. В десяти исследованиях сообщалось об адекватной обработке недостающих данных с использованием принципов "намерения лечить". Семь исследований соответствовали всем четырем критериям качества, четыре исследования соответствовали трем из четырех критериев, а два исследования соответствовали только одному критерию. Достоверность оценки риска предвзятости независимыми экспертами была очень высокой (κ = 0,94).

Влияние cCBT на симптомы тревоги/депрессии по сравнению с контрольной группой

Общий средний показатель влияния cCBT на симптомы тревоги или депрессии по сравнению с контрольной группой после тестирования составил g = .72 (95% ДИ: от 0,55 до 0,90; p <. 001; таблица 2). Это значение соответствовало количеству пациентов, которых необходимо было пролечить для достижения еще одного положительного результата - 2,56. Гетерогенность была низкой (I2 = 20,14%, 95% ДИ: от 0% до 58%). Инжир. На рис. 2 представлен лесной участок с размерами эффекта для каждого исследования и соответствующим 95% ДИ.

Исключение исследований, в которых также оценивались участники старше 18 лет, привело к величине эффекта 0,61 (95% ДИ: 0,55-0,90). Исключение исследования с наименьшим эффектом ещё больше уменьшило гетерогенность (I2 = 0, 95% ДИ: от 0% до 58%), в то время как исключение исследования с наибольшим эффектом существенно не изменило гетерогенность (I2 = 15,11%, 95% ДИ: от 0% до 55%).

Учитывая также тревожные результаты вмешательств, направленных на борьбу с депрессией, величина эффекта на тревожность составила g = 0,65 (95% ДИ от 0,40 до 0,90) при NNT 2,82. Включение также результатов лечения депрессии при вмешательстве, направленном на борьбу с тревожностью, привело к общему значению эффекта g = .56 (95% ДИ от 0,31 до 0,82), NNT = 3,25.

Анализ подгрупп и модераторов

Мы провели серию анализов по подгруппам (таблица 2). Все результаты в подгруппах были в пользу cCBT и все значительно отличались от нуля. Модераторный анализ показал, что возрастная группа значительно повлияла на результаты лечения: исследования, направленные на подростков, показали лучшие результаты (g = 0,95, 95% ДИ от 0,76 до 1,17) по сравнению с исследованиями, направленными на детей (g = 0,51, 95% ДИ от 0,11 до 0,92) и смешанными выборками (g = 0,48, 95% ДИ от 0,76 до 1,17). ДИ от 0,25 до 0,71). Учитывая, что в некоторых мета-анализах, посвященных лечению тревожных расстройств у молодежи [15], дети в возрасте до 13 лет были отнесены к категории детей, мы повторили анализ, классифицирующий исследование Ханны [49] как направленное на детей. Этот результат не привел к различиям в результатах, с незначительным повышением эффективности у детей (g = 0,56, 95% ДИ от 0,21 до 0,91, NNT = 3,25), но все же наблюдалась значительная разница в эффективности между возрастными группами (p = 0,007). Мы обнаружили, что целевое состояние, подтверждение расстройства с помощью диагностического интервью, участие родителей или риск предвзятости не были существенно связаны с размером эффекта.

Предвзятость в публикациях

Анализ графика воронки и теста Эггера выявил некоторую возможную предвзятость в публикациях. Однако после корректировки с учетом пропущенных исследований с использованием процедуры обрезки и заполнения по Дювалю-Твиди (четыре условных исследования) Коэффициент хеджирования для анализа основных результатов составил 0,64 (95% ДИ от 0,46 до 0,82), что соответствует NNT 2,86.

Обсуждение

Мы обнаружили, что cCBT для молодежи оказывает значительное и от умеренного до сильного влияние на симптомы тревоги и депрессии, с коэффициентом полезного действия 2,56. В целом, риск предвзятости был низким, и семь исследований, которые соответствовали всем критериям качества, показали значительный эффект, сопоставимый с общим размером эффекта. В большинстве анализов неоднородность была низкой, что позволяет предположить, что большинство исследований были направлены в одном направлении, без существенных отклонений. Мы обнаружили некоторые признаки предвзятости публикаций, но корректировка размеров эффекта не привела к существенным изменениям.

Размеры эффектов были несколько ниже, чем у cCBT при тревожных и депрессивных расстройствах у взрослых (g = 0,88) [30], были сопоставимы с результатами недавнего мета-анализа традиционной очной КПТ при тревожных расстройствах у молодежи (0,66) [15] и несколько выше, чем у тех, кто проводил CCBT при тревожных расстройствах у взрослых. установлено, что КПТ помогает при депрессии в юношеском возрасте (0,35). Однако мы также включили исследования со смешанными выборками, в которые также были включены участники старше 18 лет. Исключение этих исследований привело к тому, что общий показатель ES составил 0,61, а NNT - около 2,99, что все еще соответствует показателям очной КПТ. Сопоставимые эффекты с очной психотерапией согласуются с исследованиями по КПТ при психических и соматических расстройствах у взрослых, которые не показали различий между интернет-КПТ и очным лечением.

Мы также обнаружили значительное, умеренное, но несколько меньшее по сравнению с анализом основных результатов влияние на симптомы депрессии при включении результатов вмешательств, направленных на борьбу с тревожностью. Аналогичным образом, мы также обнаружили значительное и умеренное влияние на симптомы тревоги при включении результатов вмешательств, направленных на борьбу с депрессией. Эти результаты согласуются с растущим количеством данных, свидетельствующих о том, что (а) депрессия и тревога у молодежи тесно связаны, (б) психотерапевтическое лечение молодежи может оказывать значительное влияние на сопутствующие заболевания и (в) может проводиться одновременно. Фактически, наши результаты подтверждают такое предположение со значительными эффектами (g = 0,94, NNT = 2,02) для тех методов лечения, которые направлены на оба заболевания одновременно.

Единственным существенным фактором, влияющим на эффективность лечения, был возраст участников. Результаты были одинаковыми и при использовании различных классификаций детей (< 13 лет и ≤ 13 лет соответственно). В соответствии с результатами самых последних метаанализов, посвященных психотерапии тревожных расстройств у молодежи, мы обнаружили, что лечение детей было значимым, но с меньшим эффектом по сравнению с лечением подростков. Однако мета-анализы, посвященные психотерапии депрессии в юношеском возрасте, не выявили такой связи.

Мы не обнаружили никакой связи между привлечением родителей и улучшением результатов лечения. Хотя часто утверждается, что участие родителей важно при лечении тревожных и депрессивных расстройств у молодежи, наши результаты согласуются с мета-анализами Рейнольдса и его коллег, которые не показывают дополнительной пользы от лечения с участием родителей.

При интерпретации результатов этого исследования следует учитывать несколько ограничений

Во-первых, в 11 из 13 рассмотренных исследований не проводилось последующей оценки эффективности лечения в сравнении с контрольной группой. Следовательно, мы не могли изучить долгосрочные эффекты лечения. Этот недостаток указывает на необходимость проведения дальнейших исследований с последующей оценкой. Во-вторых, вмешательства, оцененные в ходе исследований, были очень разнородными в отношении формата лечения, начиная от групповых бесед, ориентированных на терапевта, основанных на руководствах по лечению лицом к лицу, и заканчивая неуправляемыми более серьезными подходами, основанными на играх]. Учитывая большую вариабельность и ограниченное количество доступных исследований, мы не могли оценить эффективность различных форм лечения. В-третьих, также из-за ограниченного числа исследований мы не смогли провести анализ подгрупп с достаточной степенью детализации отдельно для депрессии и тревоги или других потенциально интересных подгрупп. В-четвертых, большинство исследований, посвященных депрессии, исключали участников с тяжелой депрессией. Следовательно, наши результаты не следует обобщать на молодежь с тяжелой депрессией. В-пятых, в настоящем исследовании не проводился поиск неопубликованных исследований. Таким образом, возможно, что существуют неопубликованные исследования, которые не включены в данный раздел, что может привести к переоценке или недооценке истинных масштабов эффекта вмешательства. В-шестых, истинные уровни гетерогенности в метаанализах не могут быть обнаружены с помощью доступных в настоящее время статистических методов [62]. Хотя мы применили ряд самых современных методов для оценки неоднородности (т.е. I2, включая 95%-ную статистику стран СНГ, Q-статистику, анализ чувствительности, исключая исследования с наименьшим/наибольшим размером эффекта), мы не можем исключить, что гетерогенность выходит за рамки и заявленные размеры эффекта завышены или занижены. Наконец, все исследования были проведены в странах с высоким уровнем дохода. Таким образом, возможность обобщения результатов исследования для стран с низким и средним уровнем дохода ограничена.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют об эффективности cCBT в лечении тревожных и депрессивных симптомов у молодежи. Следовательно, такое вмешательство может быть многообещающей альтернативой лечению, когда основанное на фактических данных очное лечение недоступно или просто нежелательно. Таким образом, широкомасштабное применение cCBT может послужить одной из нескольких стратегий преодоления огромного разрыва между потребностью в лечении тревоги и депрессии у детей и подростков и предоставлением научно обоснованных методов лечения. Учитывая, что доступ к научно обоснованному психотерапевтическому лечению является проблемой не только в странах с высоким, но и в еще большей степени в странах с низким и средним уровнем дохода, будущие исследования должны оценить потенциальную эффективность cCBT для молодежи в странах с низким уровнем дохода. В последующих исследованиях также следует изучить долгосрочную эффективность cCBT и оценить потенциальные негативные последствия cCBT. Результаты также указывают на необходимость проведения дополнительных исследований, чтобы сделать четкие выводы в отношении модераторов. Наконец, этот мета-анализ был ограничен исследованиями, включавшими участников с повышенными симптомами, за исключением исследований, направленных на профилактику, а не на лечение симптомов (например, [64]). Учитывая потенциальную масштабируемость интернет-методов лечения, возможно, существует большой потенциал для их использования в профилактике распространенных психических расстройств, который также следует изучить в будущих исследованиях.