Вступление
В 1621 году Роберт Бертон описал симптомы приступов тревоги у социально озабоченных людей в своей книге “Анатомия меланхолии" 1: "Этот страх вызывает у человека множество прискорбных последствий, таких как покраснение, бледность, дрожь, потливость; внезапный холод и жар охватывают все тело, учащенное сердцебиение во всем теле". сердце, обморок и так далее. Многих мужчин поражает, когда они выступают или показываются на публике”. В той же книге Бертон процитировал слова Гиппократа об одном из своих пациентов, который, по-видимому, страдал от того, что сегодня мы назвали бы “социальным тревожным расстройством”: “Он не осмеливался появляться в компании из-за страха, что с ним будут плохо обращаться, опозоренный, перегибающий палку в жестах или речах или больной; он думает, что все за ним наблюдают.”Патологическая тревожность, такая как социофобия, всегда существовала у людей. Есть ли основания полагать, что в 21 веке что-то изменилось? Широко распространено мнение, что тревожность является характерной чертой нашего времени и что распространенность тревожных расстройств возросла в связи с определёнными политическими, социальными, экономическими изменениями или изменениями окружающей среды.
Среди всех психических заболеваний наиболее частыми являются тревожные расстройства, включая паническое расстройство с агорафобией или без нее, генерализованное тревожное расстройство (GAD), социальное тревожное расстройство (SAD), специфические фобии и тревожное расстройство в связи с разлукой.2 Поскольку пациенты с тревожными расстройствами в основном лечатся амбулаторно, они, вероятно, получают меньше внимания со стороны клинических психиатров, чем пациенты с другими расстройствами, которые требуют стационарного лечения, но встречаются реже, такими как шизофрения или биполярные аффективные расстройства.
Методология эпидемиологических исследований
Эпидемиологические исследования в психиатрии могут помочь в оценке важности определенного расстройства для разработки стратегий лечения и планирования специальных программ профилактики. Они могут предоставить полезную информацию об использовании медицинских услуг и экономическом воздействии психических расстройств на систему здравоохранения. Эпидемиологические исследования также могут помочь нам лучше понять этиологию психических расстройств.Показатели распространенности
В эпидемиологических исследованиях оцениваются различные показатели распространенности. Пожизненная распространенность - это доля людей, которые один раз в жизни страдали от определенного расстройства. Годовая распространенность - это процент пробандов, у которых было это расстройство за 12 месяцев до обследования. Более длительные заболевания, вероятно, будут более широко представлены в ежегодных показателях распространенности по сравнению с кратковременными. Чем более хроническим является заболевание, тем больше сходства следует выявлять между показателями распространенности на протяжении всей жизни и за 12 месяцев. Точечная распространенность - это распространенность расстройства в определенный день.Репрезентативность эпидемиологических исследований
Опросы населения
Одним из относительно простых способов узнать, сколько людей страдает от определенных психических расстройств, было бы изучение карточек всех пациентов, посещающих крупную психиатрическую службу. Однако, просто подсчитав количество людей, страдающих тяжелой депрессией или паническим расстройством, которые обращаются к частнопрактикующему психиатру или в психиатрическую больницу, можно получить показатели распространенности, которые будут значительно искажены, поскольку на них могут влиять различные факторы, такие как специализация врача или учреждения. Более того, репрезентативность таких показателей была бы ограниченной, поскольку пациенты с определенными психическими расстройствами, такими как соматические расстройства, как правило, чаще обращаются за медицинской помощью, в то время как другие, такие как пациенты со специфическими фобиями, могут лишь изредка обращаться за психиатрической помощью. Из-за стигматизации, связанной с психическими расстройствами, многие пострадавшие люди неохотно обращаются к специалистам в области психического здоровья. Наконец, многие пациенты в некоторых странах просто не могут позволить себе обратиться к врачу, что привело бы к недооценке распространенности определенных расстройств в этой популяции.Единственный способ получить достоверные показатели распространенности - это так называемое “выборочное обследование”, при котором репрезентативные выборки собираются с использованием методов, известных из опросов населения. Из списка всех адресов проживания отбираются систематические выборки из разных регионов, включая городские и сельские районы. Затем интервьюеры связываются с этими домохозяйствами и опрашивают выбранного члена семьи, используя структурированную анкету. Для получения полного обзора репрезентативные опросы должны также включать пациентов, которые в настоящее время госпитализированы или находятся в учреждениях длительного пребывания. Однако не все опубликованные исследования охватывают стационарное население, возможно, из-за высокой административной нагрузки, связанной с такими обследованиями.
Размеры выборки эпидемиологических обследований должны быть очень большими, чтобы получать надежные и обобщаемые результаты не только по частым заболеваниям, но и по редким болезням. В частности, анализ подгрупп, в которых сравниваются показатели распространенности с учетом пола, возраста, этнической принадлежности и других факторов, требует больших размеров выборки.
Опросы населения обладают определенными преимуществами и недостатками. Они репрезентативны, не зависят от фактора обращения за медицинской помощью и обеспечивают большой объем выборки, что позволяет проводить статистический анализ с достаточной степенью достоверности. Однако недостатком является то, что в ходе опросов населения диагнозы ставятся не опытными психиатрами или психологами. Когда в ходе опросов населения исследуются большие выборки, было бы нецелесообразно привлекать психиатров или психологов в качестве интервьюеров из-за более высоких затрат и трудностей с привлечением достаточного числа подготовленных специалистов для проведения оценки. Поэтому такие исследования обычно проводятся профессиональными интервьюерами без медицинского образования, которые проходят специальную программу подготовки для проведения психиатрических интервью. Часто критикуется тот факт, что показатели распространенности некоторых психических расстройств, полученные в общественных службах, кажутся сильно преувеличенными. Например, согласно исследованию NCS,3 каждая третья женщина хотя бы раз в жизни страдает от тревожного расстройства. Даже хорошо подготовленным непрофессионалам-интервьюерам может быть трудно провести надежное различие между подпороговыми случаями и клинически значимыми случаями на основе классификационных систем Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM) и Международной классификации болезней (МКБ). Некоторые критерии DSM и ICD были определены комитетами, а не были получены эмпирическим путем на основе полевых исследований, и не дают четких критериев для выявления клинических случаев. В случае тревожных расстройств, в частности, трудно провести четкую грань между патологическим и обоснованным страхом. Тревога является частью нашей повседневной жизни, и люди, не испытывающие страха, долго не протянули бы. Например, даже для квалифицированных психиатров может оказаться сложной задачей провести различие между легкими формами социального тревожного расстройства и “нормальной” застенчивостью или скромностью. Точно так же многие матери ответили бы “да” на вопрос о том, постоянно ли они беспокоятся о том, что с их детьми может произойти какой-нибудь несчастный случай, но опрос вполне может привести к постановке диагноза GAD у здоровой матери. Психиатр, который каждый день принимает пациентов с GAD, вероятно, принимает во внимание другие признаки и симптомы, когда проводит различие между нормальным беспокойством и патологическим страхом.
В последние годы было проведено несколько репрезентативных опросов с использованием сложных методов выборки, четко определенных диагностических критериев, тщательно разработанных анкет и сложных статистических методов. В таблице I представлены крупнейшие исследования: Эпидемиологическая программа по охвату населения (ECA), Национальное исследование сопутствующих заболеваний (NCS) и Европейское исследование эпидемиологии психических расстройств (ESEMeD).
Обследования в клинических условиях
Однако исследования, проведенные в амбулаторных психиатрических службах или в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, также могут дать ценную информацию. Если опросы проводятся психиатрами (например, Wittchen и соавт.4) или в исследовании используется общая амбулаторная выборка психиатров (например, Lepine и соавт.5), клинические случаи, вероятно, будут выявлены более надежно. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) провела всемирное исследование, в ходе которого изучалась частота психических расстройств в учреждениях первичной медико-санитарной помощи или в медицинских учреждениях общего профиля.6 В этом исследовании лица, обращавшиеся за медицинской помощью, были обследованы на наличие психологических проблем и психических расстройств, независимо от причины их обращения в эту службу, т.е. также были включены лица, обращавшиеся к врачу по поводу непсихиатрических расстройств, таких как диабет или гипертония. Эти исследования не подходят для получения репрезентативных показателей распространенности по причинам, указанным выше. Однако они могут дать ценную информацию об использовании медицинских услуг и социальном и финансовом бремени психических расстройств.В статистических исследованиях, проводимых среди госпитализированных психиатрических пациентов, психические расстройства, такие как депрессия, шизофрения или расстройства личности, обычно чрезмерно представлены, поскольку некоторые признаки этих расстройств требуют стационарного лечения, включая склонность к суициду, враждебность или снижение социальной интеграции. В этих опросах пациенты с тревожными расстройствами, как правило, недостаточно представлены, поскольку тревожные расстройства редко требуют стационарного лечения.
Методика диагностики и собеседования
Для получения достоверных диагнозов собеседования обычно проводятся на основе текущей версии стандартных диагностических инструментов DSM 7 или МКБ 8. Для структурирования процесса диагностики и получения объективных результатов были разработаны специальные руководства по проведению собеседований. К ним относятся:- Структурированное интервью для DSM (SCID),9,10 полуструктурированное интервью для основных диагнозов DSM Axis I, которое проводится клиницистами
- Программа диагностических интервью (DIS)11, которая впервые позволила подготовленным непрофессионалам-интервьюерам проводить оценку клинически значимых психических расстройств. До его разработки сопоставимость результатов межнациональных сравнений была затруднена из-за отсутствия общих стандартов и оперативных процедур проведения диагностических интервью
- Комплексное международное диагностическое интервью (CIDI) 3.0 для DSM,12, которое сочетает в себе вопросы из DIS с текущими вопросами государственного экзамена и проводится непрофессиональными интервьюерами
- Мини-Международное нейропсихиатрическое интервью (M.I.N.I 6.0)13 - структурированный диагностический инструмент для DSM и ICD, который был разработан как краткое, но точное психиатрическое интервью для эпидемиологических исследований.
Показатели распространенности
В таблице II представлены показатели распространенности по трем крупным опросам населения. Кроме того, Витчен и Якоби14 обобщили результаты 27 европейских исследований (включая исследование ESEMeD). Двадцать четыре из них были национальными, а три - межнациональными. Согласно этим опросам, специфические фобии и САД являются наиболее распространенными расстройствами.Даже репрезентативные обследования населения показывают существенные расхождения в показателях распространенности. Это может быть связано с различными факторами, включая методологические различия, которые могут исказить фактические показатели распространенности, например:
- Различия в использовании диагностических критериев (например, различные версии DSM).
- Различия в использовании инструментов диагностического интервью
- Методы сбора данных
- Тип интервьюера
- Инструкции для интервьюера15
- Языковые различия или проблемы с переводом
- Культурные стили передачи психиатрических симптомов
- Целевая популяция исследуемой выборки (например, различия в возрастном диапазоне, включение госпитализированных пациентов и т.д.)2
- Стандартизация показателей распространенности по отношению к переписной популяции каждого участка, а не к идентичной популяции.16
- Биологические различия между расами и этническими группами
- Психосоциальные различия, обусловленные культурой (например, различные роли женщин в обществе)
- Травмирующие факторы стресса, которые влияют на целые нации или этнические группы (например, война, бедность, стихийные бедствия или подавление меньшинств).
Тревожное расстройство, связанное с разлукой
До разработки DSM-5,7 тревожное расстройство, связанное с разлукой, можно было диагностировать только у детей или подростков. Таким образом, в более ранних эпидемиологических исследованиях тревожное расстройство, связанное с разлукой, у взрослых не выявлялось. Согласно более новому исследованию, показатель распространенности среди подростков в возрасте от 13 до 17 лет составил 7,7%, в то время как у взрослых в возрасте от 18 до 64,3 лет - 6,6%.Половые различия
В таблице III приведены соотношения между женщинами и мужчинами, отражающие показатели распространенности тревожных расстройств. Хотя эти показатели неоднородны, можно сделать вывод, что распространенность тревожных расстройств у женщин примерно в два раза выше, чем у мужчин. В качестве возможных причин более высокой распространенности среди женщин обсуждались психосоциальные факторы (например, сексуальное насилие в детстве и хронические стрессоры), а также генетические и нейробиологические факторы.17Возраст возникновения и течение
Проспективные исследования показывают, что тревожные расстройства носят хронический характер, т.е. пациенты могут страдать от своего расстройства годами или десятилетиями. Однако это не означает, что тревожное расстройство остается постоянным на всю оставшуюся жизнь пациента. Тревожные расстройства начинаются в детском, подростковом или раннем взрослом возрасте, пока не достигают своего пика в среднем возрасте, а затем с возрастом снова имеют тенденцию к снижению.В NCS-R психические расстройства были изучены на большой выборке из 10 148 подростков в возрасте от 13 до 17 лет.18 Как и у взрослых, тревожные расстройства являются наиболее распространенным классом психических расстройств, распространенность которых за 12 месяцев составила 24,9%. Наиболее распространенными расстройствами были специфические фобии и социальное тревожное расстройство. По сравнению со взрослыми в возрасте от 18 до 64 лет, распространенность панического расстройства, GAD и SAD в течение жизни была меньше, в то время как специфические фобии, тревожное расстройство в связи с разлукой и агорафобия без панических атак в анамнезе чаще встречались у подростков в возрасте от 13 до 17 лет3.
Средний возраст начала тревожных расстройств составляет 11 лет.19 Специфические фобии и тревожное расстройство, связанное с разлукой, проявляются раньше всего, средний возраст начала составляет 7 лет, за ними следуют САД (13), агорафобия без панических атак (20) и паническое расстройство (24). Самый поздний средний возраст начала заболевания составляет 31 год. Согласно немецкому эпидемиологическому исследованию20, 12-месячные показатели распространенности SAD, GAD и специфических фобий были самыми высокими в возрастной группе от 18 до 34 лет, в то время как панические расстройства были самыми высокими в группе от 35 до 49 лет. В возрастной группе от 50 до 64 лет показатели распространенности снизились. Они были и остаются самыми низкими у пожилых людей (от 65 до 79 лет). Это означает, что даже без лечения тревожные расстройства в большинстве случаев не проходят до старости.
Использование медицинских услуг
Тревожные расстройства можно успешно лечить с помощью медикаментозной и психологической терапии, например, когнитивно-поведенческой терапии (КПТ).21,22 Согласно новым метааналитическим данным, эффект улучшения, достигаемый с помощью психофармакологических препаратов, выше, чем с помощью КПТ.23 Однако, значительное недооценка и недостаточное лечение тревожных расстройств и депрессии имеет место в настоящее время. о нем сообщили. Согласно исследованию ВОЗ, только примерно в половине случаев были выявлены тревожные расстройства, и только одной трети пострадавших пациентов было предложено медикаментозное лечение.24 В исследовании ESEMeD только пятая часть (20,6%) участников с тревожным расстройством обратилась за помощью в медицинские учреждения. Из тех, кто обращался в медицинские учреждения, 23,2% вообще не получали никакого лечения. Из остальных 30,8% получали только медикаментозное лечение, 19,6% - только психологическое, а 26,5% - как медикаментозное, так и психотерапевтическое лечение.25У многих пациентов это может длиться годами, пока их не направят к специалисту. Согласно опросу, проведенному среди психиатров, имеющих опыт лечения тревожных расстройств, 45% пациентов страдали от симптомов GAD в течение 2 лет и более, прежде чем им был поставлен правильный диагноз этого расстройства.26
Различные тревожные расстройства демонстрируют различные закономерности в использовании медицинской помощи, что объясняет, почему показатели распространенности, выявленные в ходе репрезентативных эпидемиологических обследований, отличаются от статистических исследований в клинических условиях. Например, 54,4% пациентов с паническим расстройством, но только 27,3% пациентов с фобиями, обратились в медицинские службы.27 Пациенты с паническим расстройством часто предполагают, что у них скорее медицинское, чем психиатрическое заболевание, и, как правило, проходят повторное обследование в отделениях внутренней медицины или неотложной помощи. Напротив, пациенты с социофобией склонны скрывать свою проблему. Поскольку застенчивость и стыд являются типичными признаками социальной тревожности, неудивительно, что эти пациенты не решаются обратиться к врачу и рассказать о своей проблеме. Пациенты со специфическими фобиями в большинстве случаев могут справиться со своей проблемой. Они могут избегать контакта с объектами или ситуациями, которых они боятся, такими как собаки, высота или насекомые, без существенных ограничений для качества жизни. Таким образом, эти люди очень редко обращаются за профессиональной помощью. Эти соображения могут объяснить, почему психиатры или специалисты по специальным тревожным расстройствам в основном обращаются к пациентам с паническим расстройством. Например, в нашем специальном отделении по тревожным расстройствам при Геттингенском университете, Германия, количество пациентов, обратившихся за помощью, существенно отличалось от фактических показателей распространенности среди населения (рисунок 1). Паническое расстройство с агорафобией или без нее было, безусловно, самой частой причиной обращения в отделение. Пациенты с SAD и GAD были недостаточно представлены в этом клиническом учреждении, и ни один пациент не обращался за помощью по поводу конкретной фобии.28
Бремя болезней
Было подсчитано, что в 2004 году стоимость тревожных расстройств в Европейском союзе превысила 41 миллиард евро.29 Результаты исследования, проведенного в Германии, показали, что в 2004 году дополнительные расходы, связанные с тревожными расстройствами, составляли от 500 до 1600 евро на каждый случай.29 Количество дней потери работы при некоторых тревожных расстройствах выше, чем при таких распространенных соматических расстройствах, как диабет.30 В Европейском союзе тревожные расстройства являются причиной значительной доли общего бремени болезней. Потерянные годы жизни с поправкой на инвалидность (DALY) - это глобальный показатель бремени болезней, выраженный как количество лет, потерянных из-за болезни, инвалидности или ранней смерти. Показатель DALY, который можно отнести к паническому расстройству, был оценен в 383 783,14, что меньше, чем показатель DALY, вызванный наиболее важными факторами, усугубляющими бремя болезней — депрессией, слабоумием и злоупотреблением алкоголем, но больше, чем показатель DALY для болезни Паркинсона, эпилепсии или рассеянного склероза.Растет ли распространенность тревожных расстройств?
В средствах массовой информации широко распространено мнение, что “с каждым годом все больше и больше людей страдают от тревожных расстройств”, что свидетельствует об относительном росте числа тревожных расстройств за последние 10, 50 или 100 лет. Однако трудно найти надежные доказательства изменения показателей распространенности тревожных расстройств. Эпидемиологические данные, полученные до введения психиатрических классификационных систем, таких как DSM-III 31, слишком неточны, чтобы их можно было сопоставить с современными исследованиями. В 1980 году тревожные расстройства были переклассифицированы, и паническое расстройство было включено в качестве новой диагностической единицы.Чтобы проверить гипотезу об увеличении или уменьшении числа определенных психических расстройств, необходимо было бы через определенный промежуток времени провести повторные масштабные эпидемиологические исследования в той же популяции с использованием тех же методологических установок. Существует одна эпидемиологическая программа, которая может предоставить сопоставимые данные за два периода времени: Национальное обследование сопутствующей патологии (NCS) проводилось с 1990 по 1992 год2 и было повторено 11 лет спустя (NCS-R) в 2001-2003 годах.32 За этот относительно короткий промежуток времени не удалось добиться существенного увеличения показателей распространенности. продемонстрировано в отношении психических расстройств в целом.2,33 Однако число лиц, обращающихся за лечением, увеличилось, что может быть причиной общего впечатления о том, что эти расстройства встречаются чаще. Аналогичным образом, сравнение данных по Европейскому союзу не выявило существенных изменений в показателях распространенности тревожных расстройств в период с 2005 по 2011 год.34
Существует причина, по которой маловероятно, что показатели распространенности существенно изменились за эти годы. Сообщалось, что наследуемость всех тревожных расстройств составляет примерно от 30 до 50%. 35 и что наследственные расстройства не могут существенно изменить свою клиническую картину на протяжении десятилетий или столетий.
Межкультурные различия
Когда выясняется, что показатели распространенности тревожных расстройств более или менее одинаковы во многих разных странах, несмотря на различия в культурной и социальной среде, кажется менее вероятным, что эти расстройства могут быть вызваны главным образом культурными или психосоциальными причинами. Если это так, то генетические и нейробиологические детерминанты, которые статистически распределены между всеми людьми, независимо от их социокультурного окружения, также должны рассматриваться как важный этиологический фактор. Однако, поскольку распространение тревожных расстройств в разных культурах и в разные периоды времени различно, это может свидетельствовать о влиянии окружающей среды на этиологию этих расстройств.В обзоре 27 эпидемиологических исследований Витчен и Якоби сравнили показатели распространенности в 16 европейских странах. Результаты были весьма разнородными. Например, было установлено, что показатели распространенности САД в течение 12 месяцев составляли от 0,6 до 7,9%, а САД - от 0,2 до 4,3% в разных странах. Аналогичным образом, в других статьях, сравнивающих распространенность панического расстройства в разных странах и культурах (включая Канаду, Германию, Италию, Корею, Ливан, Новую Зеландию, Пуэрто—Рико, США и Тайвань), была выявлена высокая вариабельность показателей распространенности.36,37 Было бы преждевременно связывать эти различия с реальными культурными влияниями - такая же высокая неоднородность в показателях распространенности была обнаружена при сравнении разных выборок из одних и тех же стран друг с другом. Более вероятно, что эти различия объясняются различиями в методологии.
Сопутствующие заболевания
Большинство исследований показывают высокую степень совпадения между тревожными расстройствами и между тревожными расстройствами и другими психическими расстройствами, соответственно. В NCS-r32 самые высокие тетрахорические корреляции среди тревожных расстройств были обнаружены между САД и агорафобией (r=0,68), между паническим расстройством и агорафобией (0,64) и между специфическими фобиями и агорафобией (0,57). Что касается совпадения с другими психическими расстройствами, то корреляция между GAD и глубокой депрессией (r=0,62) была особенно высокой. Кроме того, была обнаружена высокая корреляция в 0,55% между дистимией и GAD или SAD, соответственно.В клинических условиях относительная доля случаев сопутствующей патологии обычно выше, чем в репрезентативных обследованиях населения, поскольку люди с двумя сопутствующими заболеваниями, страдающие от высокого общего бремени, чаще обращаются за лечением, чем люди только с одним заболеванием (парадокс Берксона).