Вступление
Радикальные изменения в повседневной жизни за последнее столетие усугубляют растущее бремя хронических заболеваний, включая атеросклероз, гормонально-зависимый рак и рак желудочно-кишечного тракта, остеопороз и сахарный диабет 2 типа (Бекман и др., 2002; Итон и III, 2004; Мокдад и др., 2001; Оменн, 2010; Смит, 2002). Эти заболевания характеризуются высокой степенью сопутствующей заболеваемости и поведенческими факторами риска, являются эндемичными для промышленно развитых стран и связаны со сходным физиологическим профилем нарушения регуляции обмена веществ и воспаления (Beckman et al., 2002; Coussens and Werb, 2002; Либби и др., 2002; Мусави и др., 2007; Манди, 2007; Маст и др., 1999; Никлас и др., 2005; Шоелсон и др., 2007). Хотя существуют свидетельства некоторой эволюции человека с момента появления сельского хозяйства около 10 000 лет назад (Perry et al., 2007), считается, что Homo sapiens наиболее приспособлен к разнообразному образу жизни охотников-собирателей, характерному для прошлых эволюционных сред, которые в совокупности называются средой эволюционной адаптации (EEA) (Барков и др., 1992; Айронс, 1998). Несоответствие между современной окружающей средой и ЭЭЗ человека служит теоретической основой для понимания конечной этиологии вышеупомянутых хронических заболеваний (Eaton et al., 2002; Omenn, 2010; Smith, 2002). Их обычно называют “болезнями современности”. Являясь основной причиной заболеваемости и смертности, современные болезни представляют наибольшую угрозу общественному здравоохранению в развитых странах мира (Yach et al., 2006). Если несоответствие между современным и историческим образом жизни адекватно объясняет возрастающий риск депрессии в течение всей жизни в современном индустриализованном мире, то депрессию также следует считать болезнью современности.“Современность” - это непрерывная концепция, которая начинается с сельского хозяйства, за которым следуют индустриализация, урбанизация и постоянно ускоряющиеся изменения в технологиях и социальной структуре. В данном обзоре “модернизация” в широком смысле определяется как совокупность процессов урбанизации, индустриализации, технического прогресса, секуляризации, потребительства и вестернизации общества. “Депрессия” относится к симптомам, которые определяют тяжелое депрессивное расстройство (МДД). В этом обзоре рассматриваются два фундаментальных вопроса: а) увеличился ли уровень депрессии? И (б) если да, то почему?
Эпидемия депрессии?
Все болезни современности проявляют непременную особенность - рост заболеваемости с течением времени, поскольку окружающая среда продолжает все больше отличаться от условий жизни человека, и люди живут дольше в этих новых условиях. Депрессия, безусловно, не нова, хотя ее распространенность на протяжении всей истории человечества неизвестна. Такие явления, как печаль, страх и уныние, демонстрируют удивительную историческую преемственность от древности до современности (Бертон, 1845; Джексон, 1986). Доказательств в пользу или против возможности изменения показателей на протяжении тысячелетий и столетий недостаточно. В своем энциклопедическом обзоре подтипов, причин и методов лечения меланхолии 17-го века Ричард Бертон отмечает ее повсеместное распространение:Поскольку это заболевание настолько тяжелое, настолько распространенное, я не знаю, где можно оказать более широкую услугу и лучше потратить свое время, чем прописывать средства, как предотвратить и вылечить столь распространенный недуг, эпидемическую болезнь, которая так часто поражает тело и разум (Бертон, 1845 год)
Систематическое эпидемиологическое изучение депрессии началось в 20 веке. К сожалению, этому исследованию препятствуют измерение клинических популяций (а не выборка по месту жительства), предвзятость ретроспективных исследований и противоречивые результаты лонгитюдных опросов. В 1960-х годах клиницисты обнаружили, что пациенты были моложе, более невротичны и менее подвержены депрессии, чем в предыдущие десятилетия (Пайкел и др., 1970; Розенталь, 1966). Было высказано предположение, что это отражает социальную тенденцию рассматривать эмоциональные проблемы как поддающиеся лечению психиатрические состояния, а не просто как часть обычных жизненных перипетий. Очевидный рост депрессии был связан с изменениями в диагностических критериях, которые не учитывают контекст симптомов, что привело к ошибочной классификации нормальных реакций на грусть как психического расстройства (Хорвиц и Уэйкфилд, 2007). В настоящем обзоре этот спорный вопрос устранен, поскольку в нем оцениваются только показатели депрессии, которые в настоящее время определяются симптоматически. Обзор семейных и общественных исследований выявил более высокую вероятность развития МДД в течение всей жизни и более ранний возраст начала заболевания в более молодых группах (Клерман и Вайсман, 1989). В крупнейших перекрестных исследованиях психических заболеваний на уровне общин используется ретроспективная методология. Они сообщают о большем риске развития расстройств настроения в течение всей жизни (Кесслер и др., 2007) и, в частности, МДД в каждом последующем поколении (Андраде и др., 2003). Аналогичный когортный эффект был обнаружен в популяции США в ходе Национального повторного обследования сопутствующей патологии (NCS-R) (Кесслер и др., 2003).; хотя оценки распространенности за 12 месяцев были ниже, чем те, которые были измерены десятилетием ранее в первоначальном NCS (Kessler et al., 1996). Исследователи связывают это несоответствие с методологическими изменениями, внесенными для уменьшения ложноположительных результатов в NCS-R (Кесслер и др., 2003). Рассчитанный риск пожизненной распространенности по результатам этих ретроспективных исследований, вероятно, отражает значительную степень предвзятости в отзывах. Люди часто плохо помнят и недооценивают прошлые депрессивные эпизоды в выборках сообщества (Bromet et al., 1986), особенно более легкие эпизоды, от которых не проводилось никакого лечения (Simon and VonKorff, 1995; Wells and Horwood, 2004).
Лонгитюдные опросы в меньшей степени подвержены предвзятости отзыва. Исследование, проведенное среди взрослых американцев на уровне сообщества, показало, что распространенность МДД за один год выросла с 3,33% до 7,06% в период с 1991-92 по 2001-02 годы (Compton et al., 2006). Метаанализ данных Миннесотского многофазного личностного опроса (MMPI) учащихся американских колледжей (N=63 706) и старших классов (N=13 870) показал, что у молодых людей в 2007 году было в 6-8 раз больше шансов получить психопатологический балл по шкале клинической депрессии по сравнению со сверстниками в 1938 году (Твенге и др., 2010). При измерении точечной распространенности психических расстройств среди населения Швеции в 1947, 1957 и 1972 годах исследователи обнаружили, что (а) депрессия имела наибольший рост распространенности среди всех расстройств и (б) повышенный риск для всех возрастных групп, причем риск для молодых людей увеличился в десять раз с 1957 по 1972 год. 1972 г. по сравнению с 1947-1957 гг. (Хагнелл, 1989; Хагнелл и др., 1994). Одно крупное общинное исследование психиатрической заболеваемости в Канаде не выявило никаких признаков периодического или когортного эффекта, сообщив о стабильной 5%-ной распространенности МДД в 1952, 1970 и 1992 годах (Murphy et al., 2000). Подводя итог, можно сказать, что ретроспективные исследования показывают, что у более молодых людей вероятность развития депрессии выше, чем в более раннем возрасте, но эти данные противоречивы из-за предвзятого отношения к воспоминаниям. Лонгитюдные исследования в основном подтверждают рост распространенности депрессии. В заключение, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что мы действительно можем оказаться в эпицентре эпидемии депрессии.
Возможные объяснения изменения показателей
Почему, несмотря на накопление материальных благ и повышение уровня жизни, молодые люди подвергаются более высокому риску депрессии, чем их родители, бабушки и дедушки? Далее в обзоре будут рассмотрены возможные объяснения того, почему уровень депрессии может увеличиваться. Во-первых, этому явлению может способствовать общий рост психопатологии, поскольку психические расстройства имеют высокую частоту сопутствующих заболеваний. Злоупотребление наркотиками и алкоголем часто встречается в сочетании с депрессией (Regier et al., 1990). Оценки распространенности расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, в течение жизни в США варьируются от 10,3% до 26,6% (Compton et al., 2007; Кесслер и др., 1994), при этом риск в течение жизни увеличивается в более молодых группах (Кесслер и др., 2005). Тревожные расстройства являются наиболее распространенным классом психических расстройств (Кесслер и др., 2007; Кесслер и др., 2005) и в значительной степени сочетаются с расстройствами настроения (Кауфман и Чарни, 2000). Тревожность у детей и студентов колледжей увеличилась почти на одно стандартное отклонение с 1950-х по 1990-е годы (Twenge, 2000), что привело к увеличению риска в течение всей жизни в большинстве обследованных стран (Кесслер и др., 2007). Тревожная тенденция к общему ухудшению психического здоровья подтверждает и может частично способствовать росту числа случаев депрессии.Кросс-культурные исследования выявляют потенциальные факторы, способствующие этому. Учитывая взаимосвязь между состоянием здоровья, социально-экономическим статусом и депрессией (Adler et al., 1994), кажется нелогичным, что наиболее модернизированные страны, использующие валовой внутренний продукт (ВВП) на душу населения в качестве количественного показателя модернизации, как правило, имеют более высокие показатели депрессии (см. рисунок 1) (МВФ, 2010; Кесслер и др., 2007). У этого наблюдения есть несколько ограничений. Во-первых, национальные оценки распространенности депрессии обратно пропорциональны среднему нарушению, связанному с депрессией, что может отражать различные диагностические пороги (Chang et al., 2008; Simon et al., 2002), хотя это отклонение не было последовательно воспроизведено (Кесслер и др., 2009). И, во-вторых, ВВП на душу населения - это грубый показатель модернизации, который не может адекватно объяснить значительные различия в показателях депрессии между якобы одинаково модернизированными обществами. Япония, как одна из наиболее технологически развитых стран, служит наглядным исключением из этой тенденции. Этому явлению могут способствовать чрезвычайно низкая распространенность ожирения в стране (OECD, 2010) и высокое потребление морепродуктов, которые богаты длинноцепочечными ω-3 полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) (Hibbeln, 1998). Японцы также демонстрируют относительно низкую степень неравенства для высокоразвитого капиталистического общества (Davies et al., 2008). Культурный акцент на коллективизме в противовес индивидуализму (Китаяма и др., 1997; Ойзерман и др., 2002) также может способствовать созданию социальной среды, защищающей от развития депрессии.
Корреляция между депрессией и модернизацией предсказывает очень низкую распространенность среди охотников-собирателей. Для оценки этой возможности необходимы общинные исследования психических расстройств среди традиционных групп населения с использованием кросс-культурных диагностических инструментов. Имеется мало свидетельств того, что депрессия редко встречается у людей, живущих в непосредственной близости от человеческого сообщества, например, у калули в Новой Гвинее (Шиффелин, 1986), тай-лао в Таиланде (Кейс, 1986) и тораджа в Индонезии (Холлан и Велленкамп, 1994; Холлан и Велленкамп, 1996). К редким случаям депрессии, о которых сообщают антропологи, следует относиться с особой осторожностью, поскольку не проводилась систематическая выборка населения и не использовались формальные диагностические инструменты. Уход от образа жизни охотников-собирателей является подходящим моментом для понимания последствий модернизации. Население Уганды, как утверждается, стало еще более депрессивным после перехода от охоты и собирательства к сельскому хозяйству (Стивенс и Прайс, 2000). После быстрой модернизации коренных приполярных народов в течение десятилетия резко возросла заболеваемость диабетом, а число самоубийств утроилось (Шепард и Роде, 1996).
Другие данные свидетельствуют о том, что модернизация связана с депрессией. Индексируя модернизацию по показателям веры в магию, охоту, собирательство, сельское хозяйство и технологическую сложность, кросс-культурный анализ женщин из сельских районов Нигерии, городских районов Нигерии, сельских районов Канады и городских районов США показал, что степень модернизации коррелирует с более высокой распространенностью депрессии в зависимости от дозы (Колла и др., 2006). Принятие американского образа жизни, по-видимому, объясняет более высокий уровень депрессии у американцев мексиканского происхождения, родившихся в США. по сравнению с мексиканскими иммигрантами (Vega et al., 2004). Поскольку за последние десятилетия в столичном Китае произошли стремительные культурные изменения, риск заболеть депрессией, по-видимому, резко возрос: в ходе ретроспективного исследования было подсчитано, что китайцы, родившиеся после 1966 года, в 22,4 раза чаще страдают от депрессивных эпизодов в течение своей жизни по сравнению с теми, кто родился ранее 1937 года (Lee et al., 2009). и др., 2007). В развитых странах городские жители имеют более высокую распространенность психических расстройств, в частности расстройств настроения и тревожности, по сравнению с сельскими жителями (Peen et al., 2010). Британские домохозяйства, которые считаются более традиционными, например, посещающие церковь, имеют более низкий уровень депрессии (Brown and Prudo, 1981). В ходе исследования распространенности аффективных расстройств среди амишей, общины, которая придерживается традиционной аграрной культуры, отличающейся заметным единством и социальными связями, было обнаружено, что распространенность МДД равна распространенности биполярного расстройства - около 1% (Эгеланд и Хостеттер, 1983). Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что более высокая распространенность депрессии и риск ее возникновения связаны с общими аспектами модернизации.
Ключевые изменения в окружающей среде
Если модернизация коррелирует с повышенным риском депрессии, то какие конкретные компоненты современной западной культуры способствуют этому явлению? Снижение физического благополучия является главным подозреваемым. К числу изменений в повседневной жизни, способствующих развитию заболеваний, относятся увеличение объема талии из-за неправильного питания и гиподинамии, а также эндокринная дисфункция из-за недостаточного пребывания на солнце и недосыпания. Токсичная социальная среда, характеризующаяся растущей конкуренцией, неравенством и социальной изоляцией, также может способствовать возникновению депрессивных состояний. Каждый из этих аспектов современной среды связан с болезнями современности и влияет на частоту возникновения депрессии и ее лечение.Ожирение
Ожирение - это типичная болезнь современности. На протяжении всей истории человечества, да и самой жизни, борьба велась за получение, накопление и экономию энергии. До недавнего времени ограничения на потребление пищи были связаны с охраной окружающей среды. В результате люди в современном обществе постоянно накапливают избыток энергии, поскольку их организм готовится к голоду, который так и не наступит. Ухудшение здоровья современного населения из-за эпидемии ожирения (Flegal et al., 2010), вероятно, является фактором, способствующим росту распространенности депрессии. По сравнению со сверстниками с нормальным весом люди, страдающие ожирением, подвергаются повышенному риску современных заболеваний и связанных с ними осложнений для здоровья (Must et al., 1999), а также более низкому качеству жизни (Heo et al., 2003). Систематический обзор проспективных исследований выявил взаимную причинно-следственную связь между ожирением/избыточным весом и депрессией: у лиц с ожирением риск развития депрессии был на 55% выше, чем у лиц с нормальным весом, а у лиц с депрессией вероятность ожирения была на 58% выше, чем у лиц без депрессии (Луппино и др., 2010). Пол, степень ожирения, социально-экономический статус и другие сдерживающие факторы усложняют эту взаимосвязь (Atlantis and Baker, 2008; Stunkard et al., 2003).Существует несколько механистических объяснений связи между ожирением и депрессией. Во-первых, ухудшение физического здоровья, вероятно, увеличивает риск депрессии, поскольку физическое благополучие является мощным фактором, определяющим эмоциональное благополучие (Nesse, 2004). Действительно, существует высокая степень сопутствующей патологии между депрессией и хроническими заболеваниями, связанными с ожирением (Moussavi et al., 2007; Stegmann et al., 2010). Физиологический профиль ожирения как такового может непосредственно влиять на симптомы депрессии, поскольку ожирение характеризуется как состояние умеренного хронического воспаления (Shoelson et al., 2007), а воспалительная сигнализация вовлечена в патогенез депрессии (Raison et al., 2006; Raison et al., 2010). Плохое представление о своем теле в связи с избыточным весом связано с психологическим расстройством (Atlantis and Ball, 2007). Западная культурная ценность индивидуализма может усугубить это расстройство, приписывая избыточный вес скорее личному контролю и ответственности, чем внешним факторам. Прием антидепрессантов может способствовать увеличению веса, наблюдаемому у людей, страдающих депрессией (Fava, 2000). Симптомы МДД, например снижение двигательной активности, мотивации или изменения аппетита, также могут быть важными факторами, способствующими увеличению веса. И, наконец, те же факторы образа жизни, которые способствуют развитию ожирения, например, диета и физические упражнения, также способствуют возникновению депрессии - концепция, которая будет обсуждаться далее.
Диета
Было установлено, что состав типичной западной диеты непосредственно влияет на частоту ожирения и хронических заболеваний, нарушая метаболические и эндокринные функции (Cordain et al., 2005; Eaton et al., 2010; Pollan, 2008). Были определены семь характеристик западной диеты: “1) гликемическая нагрузка, 2) состав жирных кислот, 3) состав макроэлементов, 4) плотность микроэлементов, 5) кислотно-щелочной баланс, 6) соотношение натрия и калия и 7) содержание клетчатки” (Cordain et al., 2005). Хотя каждый из этих компонентов по отдельности влияет на здоровье, исследования показывают, что общий рацион питания часто оказывает большее воздействие на здоровье, чем совокупность его питательных веществ (Jacobs et al., 2009; Jacobs and Steffen, 2003). Это наблюдение было объяснено синергизмом питательных веществ в их естественной форме и диетическими привычками, дающими другие преимущества для здоровья, которые трудно поддаются учету и контролю. Средиземноморская диета - это традиционная схема питания, подтвержденная популяционными и интервенционными исследованиями для улучшения физического здоровья и качества жизни (Muñoz et al., 2008; Серра Маджем и др., 2006; Софи, 2009). На самом деле, крупное проспективное исследование показало, что соблюдение средиземноморской диеты защищает от развития депрессии, о которой сообщают сами люди (Sánchez-Villegas et al., 2009).Углеводы могут способствовать развитию депрессии. Эпидемия ожирения и возможный рост распространенности депрессии совпали с увеличением доли энергии, получаемой из углеводов, в общей популяции и относительным снижением процента жиров и белков (Briefel, 2004). Люди, страдающие депрессией, как правило, потребляют больше углеводов, особенно в виде простого сахара (Кристенсен, 1996). Растет интерес к диетам с высоким содержанием белка и низким содержанием углеводов для снижения и поддержания веса (Hession et al., 2009; Larsen et al., 2010; Stern, 2004). Оптимальное потребление макроэлементов для профилактики и лечения депрессии остается неясным.
Существуют убедительные доказательства, подтверждающие влияние отдельных питательных веществ на психическое здоровье. Существуют убедительные доказательства в пользу ω-3 ПНЖК, клиническое значение которых активно используется в исследованиях в области развития детей, рака, сердечно-сосудистых заболеваний и психических расстройств (Riediger et al., 2009). Взаимосвязь между ω-3 ПНЖК и депрессией была подробно рассмотрена (Боднар и Виснер, 2005; Фриман, 2009; Хиббельн, 1998; Росс и др., 2007). Противовоспалительные эффекты ω-3 ПНЖК (Calder, 2006) могут быть опосредованы этой взаимосвязью. Обзоры двойных слепых плацебо-контролируемых исследований показали, что прием добавок, по-видимому, уменьшает симптомы депрессии и должен быть дополнительно изучен в качестве потенциальной дополнительной терапии при МДД (Freeman, 2009; Ross et al., 2007).
Незначительный дефицит определенных микроэлементов, встречающийся в типичном западном рационе питания, может привести к депрессии у населения в целом. Существует умеренная поддержка роли фолиевой кислоты в профилактике и лечении депрессии и больше предположительных данных о витаминах В12, С, Е, селене, железе и цинке (Альперт и Фава, 1997; Боднар и Виснер, 2005). Диета может быть особенно важным фактором, повышающим риск развития депрессии у людей с низким социально-экономическим статусом (Everson et al., 2002; Хиршфельд и Кросс, 1982), поскольку плохое питание и ожирение непропорционально сильно влияют на эту уязвимую группу населения (Эверсон и др., 2002; Ванг и Бейдун, 2007).
Физическая активность
Человеческий организм в результате естественного отбора приспособлен к гораздо более высокой физической активности, чем в современном обществе. По оценкам, среднесуточные энергетические затраты охотников-собирателей составляют около 3000 ккал (Итон и др., 1997). По расчетам, сокращение энергозатрат взрослого населения США за прошедшее столетие в основном произошло в период с 1910 по 1970 год и выровнялось примерно к 1980 году (Cutler et al., 2003). Опросы, проведенные в США, показывают, что менее половины взрослых людей занимаются рекомендуемой физической активностью, а 37,6% считаются “полностью неактивными” (CDC, 2010). Физическая активность имеет несомненную пользу для здоровья в плане профилактики и лечения хронических заболеваний (Warburton et al., 2006). В общей популяции физические упражнения коррелируют со снижением риска депрессии, а малоподвижный образ жизни - с более высоким риском (Teychenne et al., 2010). Физические упражнения, по-видимому, уменьшают симптомы депрессии (Dunn and Dishman, 1991) и делают это в зависимости от дозы (Dunn et al., 2005). Аэробные упражнения показали себя таким же эффективным средством лечения МДД, как и стандартный антидепрессант (сертралин) (Blumenthal et al., 2007), при этом у пациентов, принимавших аэробные упражнения, частота рецидивов была ниже (Babyak et al., 2000).Свет и сон
Снижение воздействия яркого света и нарушение циркадной регуляции являются непосредственной причиной сезонного аффективного расстройства (САР). Правильная эндокринная функция и повышенное выделение дофамина и серотонина являются предполагаемыми механизмами, с помощью которых светотерапия облегчает САД и МДД (Golden et al., 2005; Lambert et al., 2002; Tuunainen et al., 2004). Несмотря на то, что существует мало систематизированной документации об изменениях в характере воздействия света на население в целом, за прошедшее столетие воздействие прямых солнечных лучей, вероятно, сократилось, поскольку все больше людей работают в закрытых помещениях, а кампании общественного здравоохранения распространяют информацию о связи между воздействием солнечного света и раком кожи. Существующие в современном обществе модели светового воздействия являются причиной широко распространенной циркадной дисфункции среди населения в целом (Pauley, 2004). В качестве крайнего примера можно привести то, что работники, работающие длительную смену, проявляют серьезную циркадную дисфункцию и подвергаются повышенному риску хронических заболеваний, таких как метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа (Knutsson, 2003; Reddy and O'Neill, 2010), хотя относительный риск депрессии у них остается неизвестным. Недостаточное воздействие солнечного света является основной причиной современной эпидемии дефицита витамина D, которая имеет хорошо документированные связи с современными болезнями (Holick, 2005). МДД ассоциируется с низким уровнем витамина D (Hoogendijk et al., 2008), и его роль в развитии депрессии заслуживает дальнейшего изучения (Bertone-Johnson, 2009).Глубокие изменения в режиме сна, произошедшие за последнее столетие, могут еще больше повысить риск депрессии из-за изменения циркадного ритма. Национальный фонд сна рекомендует спать 7-9 часов в сутки. В 1960 году среднестатистический взрослый американец спал около 8 часов (Крипке и др., 1979), но сейчас он спит 6 часов и 40 минут в будние дни и 7 часов и 7 минут в выходные (NSF, 2009). У трети населения США наблюдается по крайней мере один симптом бессонницы, при этом 6% полностью соответствуют диагностическим критериям DSM-IV (Ohayon, 2002). Недостаток сна связан с ухудшением физического здоровья, включая развитие ожирения у детей и молодых людей (Nielsen et al., 2010). Острое недосыпание снижает толерантность к глюкозе и вызывает эндокринную дисфункцию, аналогичную той, которая наблюдается при хронических заболеваниях, связанных с ожирением (Spiegel et al., 1999). Снижение количества и/или качества сна является не только основным симптомом, но и предиктором серьезного депрессивного расстройства. Проспективные исследования показывают, что бессонница удваивает риск развития депрессии (Baglioni et al., 2011), а вмешательства, направленные исключительно на лечение сопутствующей бессонницы, значительно облегчают МДД (Manber et al., 2008).
Социальная среда
Я не вижу никакой надежды на будущее нашего народа, если он будет зависеть от легкомысленной современной молодежи, потому что, безусловно, все молодые люди безрассудны до невозможности.
- Гесиод, 8 век до н. э.
Я могу вкратце указать на то, что, на мой взгляд, составляет суть кризиса нашего времени. Это касается отношения личности к обществу… [Его] положение в обществе таково, что присущие ему эгоистические побуждения постоянно усиливаются, в то время как его социальные побуждения, которые по своей природе слабее, постепенно ухудшаются. Все люди, независимо от их положения в обществе, страдают от этого процесса деградации. Неосознанно находясь в плену собственного эгоизма, они чувствуют себя незащищенными, одинокими и лишенными наивного, простого и бесхитростного наслаждения жизнью. Человек может найти смысл в жизни, какой бы короткой и опасной она ни была, только посвятив себя обществу. Экономическая анархия капиталистического общества в том виде, в каком она существует сегодня, на мой взгляд, является настоящим источником зла.
- Альберт Эйнштейн, 1949
По-видимому, существует человеческая склонность рассматривать текущие события и социальные тенденции как свидетельство падения общества, но может ли это на самом деле происходить сейчас? Накопление фактических данных свидетельствует о том, что социальная среда в современных промышленно развитых странах, особенно в Соединенных Штатах, становится все более конкурентной, угрожающей и социально изолирующей. Усиление конкуренции наиболее очевидно при поступлении в колледжи (Bound et al., 2009) и в экономической сфере, поскольку работники теперь конкурируют за рабочие места в глобальном масштабе (Friedman, 2007). Современное население, возможно, более подвержено депрессии из-за растущего неравенства, низкой социальной поддержки, острой индивидуальной конкуренции и растущего числа социальных неудач (Gilbert, 2006). Начало серьезного депрессивного эпизода часто совпадает со стрессовыми событиями в жизни (Kendler et al., 1999; Nesse, 2000). Современная социальная среда может способствовать росту уровня депрессии из-за более частых и/или серьезных неблагоприятных ситуаций. Многие утверждают, что капиталистические ценности непосредственно способствовали снижению социального благополучия и росту психопатологии во всем западном мире (Kasser et al., 2007; Putnam, 1995; Walsh, 2011). Высокая степень самоопределения, по крайней мере, воспринимаемая или ожидаемая, в современных западных обществах может повлиять на уровень депрессии; свобода, безусловно, похвальна, но, по-видимому, это палка о двух концах, поскольку чрезмерный выбор может привести к парализующей нерешительности, завышенным ожиданиям, стрессу и, в конечном итоге, неудовлетворенности, обвинениям и сожаление (Шварц, 2000). Рост психопатологии среди молодежи объясняется смещением культурного акцента с внутренних целей, таких как социальные отношения, общность и компетентность, на внешние цели, такие как деньги, статус и внешний вид (Twenge et al., 2010). Аналогичным образом, росту тревожности среди детей и студентов колледжей предшествовали или совпали с показателями более низкой социальной связанности и более высокой социальной угрозы (Twenge, 2000).
Неравенство - еще один язвительный фактор современной социальной среды. При использовании данных по всем странам, включенным во Всемирную инициативу по обследованию психического здоровья (World Mental Health survey initiative), наблюдается тенденция к повышению риска расстройства настроения в течение всей жизни и коэффициента Джини в каждой стране (показатель неравенства доходов варьируется от 0 до 1, причем 1 является наиболее неравным) (p=0,09) (Davies et al., 2008; Кесслер и др., 2007). Эта корреляция стала статистически значимой (p=0,03) при ограничении анализа развитыми странами (см. рис. 2) (Davies et al., 2008; Кесслер и др., 2007). В модернизированных странах усилилось неравенство, и в неравноправных обществах, как правило, ухудшается общее состояние здоровья и повышается уровень социального недоверия, конкуренции и беспокойства о статусе (Уилкинсон и др., 2009; Уилкинсон и Пикетт, 2006).
В 1985 году Общий социальный опрос показал, что среднее значение и режим для числа доверенных лиц, людей, с которыми можно комфортно обсуждать важные вопросы, составляли 3 и 3. В 2004 году повторный опрос показал, что среднее значение и режим снизились соответственно до 2 и 0 (McPherson et al., 2006). Эта тенденция к изоляции вызывает тревогу, поскольку одиночество, по-видимому, распространяется через социальные сети как заразный процесс с циклом положительной обратной связи, в ходе которого люди, у которых меньше друзей, со временем становятся все более изолированными и одинокими (Cacioppo et al., 2009). Большинство считает, что нынешняя социальная среда западных обществ является грубым отклонением от человеческого образа жизни, поскольку антропологи сообщают о более сильной социальной сплоченности и почти полном отсутствии времени, проводимого в одиночестве в традиционных обществах собирателей (Gat, 1999). Высокий риск физической и психической заболеваемости, например, тревожности, хронических заболеваний, связанных с воспалением, и т.д., обусловленный социальной изоляцией, подтверждает несоответствие окружающей среды (Cacioppo et al., 2009). Повышенная географическая мобильность может быть важным фактором, способствующим одиночеству в современном обществе, поскольку переезд разрушает социальные связи, усиливает стресс и семейные конфликты, а также увеличивает риск развития депрессии, по крайней мере у женщин (Вайсман и Пайкель, 1972). Следует также рассмотреть возможность секуляризации современного населения, поскольку религиозная активность коррелирует с более низким риском депрессии и большей социальной поддержкой (Кениг и Ларсон, 2001). Технологии могут по-разному повышать риск развития депрессии (Turkle, 2011). Использование Интернета коррелирует с меньшим количеством контактов в семье, меньшим кругом общения, большим количеством депрессивных симптомов и большим чувством одиночества (Kraut et al., 1998). Социальная поддержка обеспечивает защиту от депрессии, в то время как слабая социальная поддержка усугубляет уязвимость человека (Эгеланд и Хостеттер, 1983; Принс и др., 1998; Прудо и др., 1984). Межличностная терапия, которая направлена на улучшение социальных связей с семьей и друзьями, является эффективным методом лечения депрессии и снижает риск рецидива (de Mello et al., 2005). В заключение отметим, что современная социальная среда отличается большей конкуренцией, неравенством и одиночеством. Это ухудшение социальной сплоченности среди населения, живущего в условиях современной индустриализации, может быть главной причиной роста уровня депрессии.
Дальнейшие направления и последствия
В этом обзоре анализируются данные о росте заболеваемости депрессией, а также конкретные факторы, способствующие ее возможному росту. Можно только строить предположения о распространенности депрессии в прошлые века. Имеющиеся эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что за прошедшее столетие, особенно в последние десятилетия, распространенность депрессии возросла, причем у более молодых людей более ранний возраст начала заболевания и повышенный риск на протяжении всей жизни. Параллельные данные свидетельствуют о том, что модернизация, как правило, связана с более высокими показателями депрессии. Эпидемия ожирения и лежащие в ее основе неправильное питание и малоподвижный образ жизни, по-видимому, прямо или косвенно способствуют повышению риска. Солнечный свет и недосыпание, характерные для современного образа жизни, также являются возможными причинами роста числа хронических заболеваний и депрессии. Усиление конкуренции, неравенства и одиночества являются основными факторами современной западной социальной среды, которые обвиняют в росте числа психопатологических заболеваний, включая депрессию. Иными словами, современный человек, вероятно, был бы гораздо более стойким к жизненным невзгодам, если бы он был в хорошей физической форме, хорошо отдохнул, не страдал хроническими заболеваниями и не испытывал финансового стресса, был окружен близкой семьей и друзьями и гордился своей значимой работой. Представленные здесь временные, культурные и механистические свидетельства заставляют задуматься о депрессии как о болезни современности. Недавний обзор подтверждает этот вывод, предлагая параллельную эволюционную гипотезу об увеличении показателей: неадекватное воспаление, возникающее из-за утраты древних связей с микроорганизмами в современной среде, может способствовать снижению способности справляться с психосоциальными трудностями (Raison et al., 2010).Роберт Бертон более 350 лет назад прозорливо определил качество и количество пищи, наследственность, одиночество, праздность, сон, потерю/печаль, страх, стыд, зависть, злобу, честолюбие, тщеславие, чрезмерную учебу [!] и бедность как причины меланхолии (Burton, 1845). Был достигнут значительный прогресс, но бесчисленные вопросы, связанные с понятием депрессии и ее происхождением, по-прежнему остаются без ответа. Лучшее понимание масштабных причин и сложных взаимосвязей между современной культурой, хроническими заболеваниями и депрессией будет иметь важное значение для системных мероприятий среди населения, направленных на борьбу с этим очень распространенным недугом. Необходимы дополнительные исследования, чтобы выяснить роль специфического поведения в отношении здоровья в рамках отдельных депрессивных фенотипов, например, атипичной или меланхолической депрессии. Связаны ли соматические симптомы депрессии в большей степени с состоянием здоровья, а несоматические симптомы - с социальной средой? Как эти факторы образа жизни по-разному влияют на риск в зависимости от возраста и пола? Как подкожная и висцеральная жировые ткани влияют на взаимосвязь между ожирением и депрессией? Современные модели воздействия токсинов окружающей среды, особенно химических веществ, разрушающих эндокринную систему, вызывают тревогу (Диаманти-Кандаракис и др., 2009; Уэлшонс и др., 2003), и их роль в воздействии на риск хронических заболеваний и депрессии заслуживает изучения. Будет интересно посмотреть, как будет развиваться история микробиоты и воспаления в патогенезе депрессии (Raison et al., 2010). Поскольку технологии и социальные структуры изменяются быстрее, чем когда-либо, измерение и мониторинг воздействия этих гиперболических изменений на психическое здоровье будет иметь важное значение.
Этот обзор имеет ряд последствий для клинической практики и государственной политики. Во-первых, меры по поддержанию здорового образа жизни обладают неиспользованным потенциалом для уменьшения страданий, связанных с депрессией, особенно учитывая, что они относительно недорогие, безопасные, устойчивые и приносят пользу здоровью в целом (Walsh, 2011). Во-вторых, политические меры, направленные на то, чтобы обратить вспять эпидемию ожирения, могут иметь важное значение для борьбы с депрессией среди населения в целом. Налогообложение, субсидирование и нормативно-правовая политика должны помочь сделать выбор в пользу здорового образа жизни простым. Многие предлагаемые меры по борьбе с ожирением не только уменьшили бы страдания людей, но и позволили бы сэкономить средства (Gortmaker et al., 2011; Swinburn et al., 2011). Например, разрастание городов связано с меньшим количеством прогулок пешком, большим количеством времени, проводимого в автомобилях, и вероятностью ожирения (Ewing et al., 2008; Frank et al., 2004). Городское развитие и государственная политика, которые уделяют приоритетное внимание общественному транспорту, сочетанию землепользования, безопасным местам отдыха и поощряют пешие и велосипедные прогулки, вероятно, принесут пользу как здоровью человека, так и окружающей среде. И в-третьих, данные, связывающие неравенство с ухудшением физического и психического здоровья, предполагают рассмотрение налоговой политики, направленной на более справедливое распределение богатства. Хотя эти предлагаемые общественные инициативы столкнутся с сильным противодействием со стороны партий, заинтересованных в сохранении статус-кво, системное вмешательство под руководством правительства может стать нашей лучшей надеждой на то, чтобы взять под контроль этот кризис общественного здравоохранения.
Больше денег не приводит к большему счастью. Апеллируя к эволюционным тенденциям, таким как стремление к высококалорийной пище и конкуренция за статус, экономические и маркетинговые силы современного общества создали среду, способствующую принятию решений, которые максимизируют потребление за счет долгосрочного благополучия. По сути, люди втянули организм с долгой историей гоминид в среду переедания, недоедания, малоподвижного образа жизни, нехватки солнечного света, недосыпания, конкуренции, неравенства и социальной изоляции, что привело к ужасным последствиям. Надеемся, что эти теоретические основы помогут в понимании, профилактике и лечении депрессии и других современных заболеваний на клиническом и популяционном уровнях.