Что такое депрессия?
Депрессия - это термин, который относится как к преходящему состоянию настроения, так и к клиническому синдрому или расстройству. Депрессия как состояние настроения характеризуется чувством грусти, обескураженности или несчастья, в то время как депрессия как клиническое состояние - это психическое расстройство, для диагностики которого требуется наличие пяти или более депрессивных симптомов, один из которых должен включать либо подавленное настроение, либо потерю интереса или удовольствия, а также по меньшей мере четыре других депрессивных симптома, включая значительная потеря веса, нарушение сна, психомоторное возбуждение или заторможенность, усталость или упадок сил, чувство собственной никчемности или чрезмерной вины, снижение способности мыслить или концентрироваться и повторяющиеся мысли о смерти. Тяжелое депрессивное расстройство (МДД) отличается от кратковременного чувства подавленности как тяжестью, так и продолжительностью симптомов: симптомы депрессии должны присутствовать в течение всех или большинства дней недели в течение как минимум 2 недель, представлять собой изменение по сравнению с предыдущим уровнем функционирования и сопровождаться соматическими, когнитивными, или аффективные симптомы.Эпидемиология тяжелого депрессивного расстройства
Было подсчитано, что более чем каждый пятый взрослый человек в какой-то момент своей жизни страдает от МДД, и вероятность возникновения депрессии у женщин в два раза выше, чем у мужчин. Каждый четвертый подросток может страдать от депрессии, и молодые люди, которые испытывают депрессию в подростковом возрасте, в два раза чаще подвергаются риску повторения депрессивного эпизода во взрослом возрасте по сравнению с подростками, которые не испытывают МДД.Также часто наблюдается, что депрессия сочетается со многими заболеваниями, включая ожирение, диабет и сердечно-сосудистые заболевания. Действительно, примерно 20% пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) испытывают депрессию, и еще у 20% могут наблюдаться повышенные депрессивные симптомы, не соответствующие диагностическим критериям МДД.
Оценка депрессии
Депрессивное расстройство диагностируется с помощью психиатрического интервью, которое доступно в нескольких проверенных вариантах. В дополнение к интервью, для оценки тяжести депрессивных симптомов использовался ряд анкет для самоотчета (таблица 1). Следует отметить, что, хотя в анкетах могут быть установлены “контрольные точки” для выявления лиц, которые могут страдать клинической депрессией, такие инструменты являются не диагностическими, а скорее показателями наличия и тяжести депрессивной симптоматики. Двумя наиболее широко используемыми инструментами самоотчета являются опросник депрессии Бека (BDI) и опросник состояния здоровья пациента-9 (PHQ-9). Недавно научно-консультативная группа, созданная по заказу Американской ассоциации кардиологов (AHA) (11), предложила рассматривать PHQ-9 как потенциальный инструмент для выявления лиц, которые могут страдать клинической депрессией. В качестве возможного краткого скрининга был предложен PHQ-2 из 2 пунктов, за которым следовал полный PHQ-9 для пациентов, у которых был положительный результат по PHQ-2 (таблица 2). Алгоритм скрининга на депрессию, который может быть использован в клинической практике.Клиническое значение депрессии
Депрессивное расстройство связано с ухудшением качества жизни и увеличением медицинских расходов и использования медицинских услуг. Кроме того, депрессия является одной из основных причин инвалидности в Соединенных Штатах и связана со значительным увеличением времени, пропущенного на работе. По данным Всемирной организации здравоохранения, депрессия является второй по значимости причиной потери трудоспособности после ИБС.Также появляется все больше публикаций, в которых документально подтверждена связь депрессии с неблагоприятными последствиями для здоровья как у здоровых людей, так и у пациентов с ИБС. Во многих исследованиях пациентов с различными заболеваниями сердца сообщалось, что депрессия связана с двух-четырехкратным увеличением риска неблагоприятных исходов для здоровья, включая пациентов, перенесших инфаркт миокарда, операцию коронарного шунтирования, стабильную и нестабиль-ную стенокардию и хроническую сердечную недостаточность (4, 16). Кроме того, многие исследования показали, что пациенты с ИБС, у которых наблюдаются повышенные симптомы депрессии, т.е. у которых показатели BDI > 10 без обязательного соответствия критериям MDD, подвергаются повышенному риску смерти или других неблагоприятных сердечных событий, что позволяет предположить, что усиление симптомов депрессии может ухудшить прогноз, даже если у пациентов нет клинической депрессии.
Традиционные методы лечения депрессии
Фармакотерапия
Чаще всего МДД лечат антидепрессантами. Во многих рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) изучалась эффективность различных фармакологических препаратов в отношении исходов депрессии. Современные рекомендации по лечению депрессии обычно включают фармакологическое лечение, обычно с использованием селективных ингибиторов высвобождения серотонина (СИОЗС), хотя также широко распространены трициклические антидепрессанты, бензодиазепины и комбинированная терапия (наиболее часто назначаемые антидепрессанты приведены в таблице 3). Было подсчитано, что примерно у 50% пациентов будет наблюдаться клинический "ответ" на лечение (т.е. уменьшение симптомов на 50%), в то время как многим людям потребуется усиленное лечение более чем одним антидепрессантом. Однако многие пациенты не реагируют на антидепрессанты или испытывают неблагоприятные побочные эффекты. Кроме того, результаты плацебо-контролируемых исследований, в которых участники получали либо таблетки плацебо (то есть сахар), либо активные антидепрессанты, дают неоднозначные результаты, и данные в целом свидетельствуют о том, что антидепрессанты могут быть особенно эффективны для пациентов с более тяжелой депрессией.Психотерапия
Существует множество разновидностей психотерапии (например, “разговорная” терапия). Психотерапия включает в себя индивидуальное или групповое консультирование в течение 4-6 месяцев или дольше. Американская психологическая ассоциация признает несколько “эмпирически подтвержденных” методов лечения, то есть методов, эффективность которых была доказана двумя или более исследовательскими группами по сравнению с контрольной группой. Наиболее эффективными методами лечения МДД являются когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), поведенческая терапия (БТ) и межличностная психотерапия (ИПТ). КПТ фокусируется на выявлении и изменении неадаптивных моделей мышления, в то время как ИПТ делает акцент на социальном контексте, в котором возникает депрессия, и на улучшении навыков общения. КПТ делает акцент на повышении вовлеченности в позитивную повседневную деятельность, уменьшении негативного жизненного опыта и улучшении социальных навыков и адаптивного поведения (см. таблицу 4). Доказано, что психотерапия является одним из наиболее эффективных долгосрочных методов лечения депрессии и часто используется в сочетании с фармакотерапией у людей с более тяжелой депрессией.Физические упражнения как средство лечения депрессии
Влияние физических упражнений на людей с выраженными депрессивными симптомами было изучено в более чем двух десятках РКИ и стало темой нескольких мета-анализов и систематических обзоров, включая один Кокрейновский обзор (12). Существующие исследования существенно различались по размеру, типу контрольной группы, методологической строгости, продолжительности наблюдения и даже типу упражнений. Рандомизированные исследования физических упражнений, как правило, длились от шести недель до четырех месяцев и, как правило, уделяли особое внимание аэробным упражнениям, хотя также сообщалось о некоторых исследованиях силовых тренировок. Несмотря на то, что среди взрослых с МДД было проведено множество исследований, в немногих исследованиях использовались высококачественные методологии, в которых не раскрывалось назначение лечения, использовались анализы намерения лечить, в план была включена контрольная группа, а депрессия оценивалась путем клинического интервью, в ходе которого эксперт не имел представления о группе лечения.В своем историческом обзоре Лоулор и Хопкер (10) провели мета-регрессию рандомизированных исследований аэробных упражнений и депрессии среди опубликованных рандомизированных исследований, проведенных среди взрослых. Проведенный ими поиск литературы позволил включить 14 исследований, в которые были включены данные примерно 850 человек. Используя BDI в качестве показателя результатов, авторы сообщили, что физические упражнения уменьшили симптомы депрессии на -7,3 балла (95% доверительный интервал от -10,0 до -4,6), и что этот эффект был сильнее в исследованиях с более короткими периодами наблюдения. Несмотря на результаты, свидетельствующие об улучшении симптомов депрессии, авторы пришли к выводу, что эффективность физических упражнений в лечении депрессии не может быть определена из-за отсутствия качественных исследований в клинических группах и надлежащих последующих оценок.
В последующем обзоре Мид и его коллеги (12) провели всесторонний поиск литературы по рандомизированным контролируемым исследованиям у взрослых, в которых физические упражнения сравнивались со стандартным лечением, без лечения или с плацебо-контролем. В результате их поиска было получено 28 исследований, которые соответствовали критериям включения. Качество методологии существенно различалось в разных исследованиях, при этом в меньшинстве исследований адекватно скрывалось лечение, использовались анализы намерения лечить и объективные показатели симптомов депрессии. Примерно в половине включенных исследований использовалась схема с двумя руками, в которой сравнивались упражнения только с контрольной группой. В других исследованиях использовалась схема с тремя руками, в которой упражнения сравнивались с каким-либо другим методом лечения (например, фармакотерапией, когнитивной терапией или группой упражнений другой интенсивности) и контрольной группой. В большинстве исследований в качестве метода лечения использовался бег трусцой, но в некоторых использовались ходьба, аэробные тренировки с инструктором, велотренажер или смешанные упражнения (например, силовые тренировки и растяжка).
В Кокрановском обзоре первичный анализ был ограничен теми исследованиями, в которых сравнивалось лечение физическими упражнениями без лечения или с контрольным вмешательством (n = 25), и в которых были обнаружены значительные клинически значимые улучшения, связанные с физическими упражнениями, по сравнению с контрольной группой (стандартизированная средняя разница [SMD] = -0,82 (95% ДИ от -1,12 до -0,51).. Однако, когда анализы были дополнительно ограничены теми исследованиями, в которых использовались анализы намерения лечить и слепая оценка результатов, эффект был несколько слабее, что свидетельствует лишь об умеренном антидепрессивном эффекте, связанном с физической нагрузкой. Кроме того, когда были проведены анализы пяти исследований, в ходе которых были собраны данные о долгосрочном наблюдении, эффекты лечения снова были несколько слабее, что соответствовало умеренному клиническому улучшению (SMD -0,44, 95% ДИ от -0,71 до -0,18).
Сравнительная эффективность физических упражнений с традиционными методами лечения
В ходе мета-анализа Mead были рассмотрены некоторые из этих сравнительных анализов эффективности, проведен анализ чувствительности этих исследований, в которых сравнивались общепринятые методы лечения с физическими упражнениями. Сравнение физических упражнений и КПТ не выявило различий между физическими упражнениями и когнитивной терапией (SMD = -0,17 [95% ДИ -0,51, 0,18]). Был проведен дополнительный анализ чувствительности, сравнивающий результаты физических упражнений с приемом антидепрессантов. Только в двух исследованиях, проведенных исследователями из Университета Дьюка, сравнивалась эффективность физических упражнений с фармакотерапией. Не было отмечено различий между физическими упражнениями и приемом антидепрессантов (SMD = -0,04 [95% ДИ -0,31, 0,24]).Исследования Duke SMILE
Блюменталь и его коллеги провели несколько РКИ, сравнивая эффекты аэробных упражнений с приемом антидепрессантов. В первом исследовании SMILE (Стандартное медицинское вмешательство в сравнении с длительными физическими нагрузками) (3) 156 пожилых людей с МДД были рандомизированы и в течение четырех месяцев занимались либо аэробными упражнениями, либо сертралином, либо комбинированными физическими упражнениями и сертралином. Участники, участвовавшие в упражнении, тренировались в групповой обстановке три раза в неделю на 70-85% от своего резерва сердечного ритма. Участники исследования, получавшие сертралин, были подобраны психиатром для определения терапевтического эффекта от приема сертралина (50-200 мг) в соответствии со стандартным клиническим лечением депрессии. После 16 недель лечения группы не различались по уровню симптомов депрессии, что позволяет предположить, что физические упражнения и стандартные антидепрессанты были одинаково эффективны. Интересно, что последующее обследование этих участников, проведенное через 10 месяцев после завершения периода лечения, показало, что у участников группы, занимавшейся физическими упражнениями, частота рецидивов депрессии была ниже как в группе, принимавшей сертралин, так и в объединенной группе. Более того, участники, которые сообщили, что регулярно занимались физическими упражнениями в течение периода наблюдения, были более чем на 50% менее склонны к депрессии после 10-месячного обследования по сравнению с теми, кто не занимался физическими упражнениями.Группа Дюка (5) позже расширила эти результаты, включив в исследование контрольную группу, получавшую плацебо, и группу, которая занималась дома самостоятельно, без социального взаимодействия, которому способствуют групповые упражнения, которые могут способствовать антидепрессивному эффекту физических упражнений. Участники были рандомизированы для занятий аэробикой на дому или под наблюдением врача, приема сертралина или плацебо в течение четырех месяцев. Тем, кто занимался физическими упражнениями на дому, были даны те же рекомендации по выполнению упражнений, что и участникам под наблюдением, и был проведен первоначальный осмотр на дому для определения режима их тренировок, а также даны инструкции о том, как точно контролировать частоту сердечных сокращений. Результаты показали, что участники, принимавшие как физические упражнения, так и сертралин, как правило, демонстрировали большее улучшение по сравнению с участниками, принимавшими плацебо, и эти результаты становились статистически значимыми, когда “участники раннего реагирования” (т.е. участники, у которых, по самооценке, наблюдалось улучшение симптомов депрессии более чем на 50% в течение первой недели лечения), были исключены из анализа.
В недавнем последующем анализе (2) депрессия участников была повторно оценена через год после их включения в исследование. Интересно, что ни распределение по группам, ни прием антидепрессантов в течение периода наблюдения не были значимыми предикторами депрессии в этот период наблюдения. Вместо этого единственным значимым предиктором были регулярные физические упражнения в течение периода наблюдения. Другими словами, независимо от первоначального назначения группы лечения или исходных характеристик, те люди, которые сообщали о регулярных физических упражнениях после завершения вмешательства, были наименее подвержены депрессии при последующем наблюдении. Взятые вместе, эти данные свидетельствуют о том, что физические упражнения эффективны в снижении депрессии у пациентов с МДД, а физические упражнения могут снизить риск рецидива.
Дозирование физических упражнений
Насколько нам известно, только в одном РКИ систематически изучалась оптимальная “доза” физических упражнений, необходимая для преодоления депрессии. Данн и его коллеги (7) рандомизировали 80 взрослых, ведущих малоподвижный образ жизни, с диагнозом MDD, на 12 недель в одном из пяти режимов лечения аэробными упражнениями: низкие энергозатраты и три дня тренировок в неделю, высокие энергозатраты и три дня тренировок в неделю, низкие энергозатраты и пять дней тренировок в неделю, высокие энергозатраты и пятидневные тренировки в неделю или контроль растяжки и гибкости. Результаты исследования показали, что физические упражнения, проводимые с высокими энергетическими затратами (в соответствии с рекомендациями общественного здравоохранения), были эффективны в снижении симптомов депрессии (на 47% от исходного уровня) в течение 12-недельного периода лечения. Напротив, хотя у участников, рандомизированных в группу с низкими энергетическими затратами, наблюдалось некоторое снижение депрессии в течение периода лечения (снижение на 30% по сравнению с исходным уровнем), эти участники реагировали ничуть не лучше, чем участники контрольной группы (снижение на 29% по сравнению с исходным уровнем). Что касается частоты тренировок, то не было обнаружено существенной разницы в реакции на лечение между теми участниками, которые занимались три дня в неделю, по сравнению с теми, кто занимался пять дней в неделю. Авторы пришли к выводу, что более высокие энергозатраты имеют решающее значение для ремиссии MDD.Напротив, в других исследованиях, включая два описанных ранее исследования SMILE, сообщалось, что трех сеансов в неделю по 30-45 минут на сеанс было достаточно для уменьшения депрессии, а последующее наблюдение за участниками исследования показало, что 90 минут в неделю было достаточно для снижения риска рецидива. Аналогичным образом, в обсервационном исследовании 522 кардиологических пациентов Милани и Лави (13) сообщили, что аэробные упражнения в контексте комплексной программы кардиологической реабилитации (т.е. 3 раза в неделю по 30 минут в течение 3 месяцев) были связаны со значительным уменьшением симптомов депрессии. Пациенты, у которых не наблюдалось увеличения или уменьшения аэробной работоспособности, с меньшей вероятностью получали пользу по сравнению с теми пациентами, у которых наблюдалось улучшение аэробной работоспособности. Однако пациенты не были рандомизированы на разные уровни физической нагрузки, и связь между дозировкой физической нагрузки и улучшением депрессии и аэробной работоспособности не изучалась. Таким образом, остается неопределенность в отношении оптимальной дозы физических упражнений для борьбы с депрессией, но очевидно, что некоторые упражнения лучше, чем их отсутствие.
Соблюдение режима физических упражнений
Пациентам с МДД может быть трудно начинать и поддерживать регулярные физические нагрузки. На мотивацию к занятиям спортом могут влиять такие депрессивные симптомы, как усталость, нерешительность, низкая самооценка, потеря интереса и удовольствия, а также плохой сон. Пациенты с депрессией, повышенным уровнем тревожности и низкой физической подготовкой могут быть подвержены особому риску несоблюдения правил физической активности (6). Поскольку физические упражнения оказывают антидепрессивное воздействие на участников, которые со временем сохраняют привычку к физическим упражнениям, стратегии поддержания физической активности необходимы пациентам для достижения пользы от физических упражнений для психического здоровья.Специалистам по физическим упражнениям, работающим с пациентами, страдающими депрессией, может быть полезно ознакомиться с принципами мотивационного интервьюирования (ИМ) - хорошо изученным подходом к изменению поведения (15). MI - это совместный подход, при котором медицинский работник выступает не как эксперт, дающий указания и рецепты, а как консультант, который пытается понять цели пациента и помогает ему достичь своих целей. Подход MI в значительной степени опирается на открытые вопросы (например, “когда вы пытались начать заниматься физическими упражнениями?”) и размышления (например, “вы беспокоитесь, что не сможете придерживаться программы упражнений, но считаете, что это может быть полезно для вас”). чтобы выявить несоответствия, инициируйте разговоры о переменах и повысьте самоэффективность. Несоответствие относится к различиям между тем, чего пациент надеется достичь, и тем, где он находится сейчас. Разговоры о переменах - это любое выражение желания, причины, потребности или приверженности к физическим упражнениям. Самоэффективность - это уверенность пациента в том, что он способен успешно выполнять программу упражнений. Специалист по физическим упражнениям, использующий ИМ, поможет пациентам определить цели упражнений, в достижении которых пациенты чувствуют уверенность, а также поможет пациентам выявить и преодолеть барьеры. Когда возникают проблемы, упущения рассматриваются как возможности для обучения.
Специалистам, занимающимся физическими упражнениями, не мешало бы помнить, что депрессия часто носит циклический характер. Пациенты, регулярно занимающиеся физическими упражнениями, все еще могут быть подвержены депрессивным эпизодам в будущем, что, в свою очередь, может нарушить их режим. Помогая пациентам предвидеть препятствия для поддержания физической активности, включая рецидивы депрессии, можно повысить вероятность успеха.