1. Введение
Взаимосвязь между социально-экономическим статусом (СЭС) и состоянием здоровья изучалась в течение длительного времени. В 1960-х годах ученые в целом полагали, что с развитием медицинских технологий и экономики неравенство в отношении здоровья уменьшится, по крайней мере в развитых странах [1]. Однако в 1980-х годах Блэк обнаружил, что неравенство в отношении здоровья в Великобритании не только не уменьшилось, но даже увеличилось [2]. Исследования, проведенные в США и европейских странах, также подтвердили этот вывод, то есть состояние здоровья в группе с более высоким СЭС, очевидно, лучше, чем в группе с более низким СЭС [3,4]. Эти исследования подтвердили глубокое влияние СЭС на здоровье; однако механизм, лежащий в основе этого явления, остается предметом дискуссий. Ученые предложили две различные точки зрения: теорию социальной причинности и теорию селективности в отношении здоровья [5]. Первое предполагает, что разница в SES является основной причиной неравенства в отношении здоровья [6]. Напротив, последнее подразумевает, что люди с хорошим здоровьем, как правило, продвигаются по карьерной лестнице и, следовательно, имеют более высокий SES [7]. Несмотря на эти аргументы, все больше людей сходятся во мнении, что влияние SES на здоровье тесно связано с образом жизни людей [8]. В более конкретном контексте здоровье поддерживается и улучшается благодаря усилиям и выбору здорового образа жизни отдельными людьми [9].
Здоровый образ жизни относится к ряду поведенческих моделей, с помощью которых люди поддерживают и укрепляют хорошее здоровье, основываясь на определенных мотивах, нормах, способностях и знаниях о том, что представляет собой здоровое поведение, снимающее стресс или доставляющее удовольствие [10]. Образ жизни включает в себя как поведение, связанное с риском для здоровья, такое как курение, употребление алкоголя и малоподвижный образ жизни [11,12], так и поведение, способствующее укреплению здоровья, такое как физические упражнения, межличностное взаимодействие, управление стрессом и духовный рост [13]. Результаты исследований показали, что здоровье тесно связано с образом жизни людей в самых разных социальных контекстах. Например, исследование, проведенное в Соединенных Штатах, показало, что на самом деле ведущими причинами смертности являются поведенческие факторы риска, такие как курение, неправильное питание и отсутствие физической активности. Исследование показало, что поведенческие факторы, связанные с образом жизни, являются причиной почти 40% смертей [14]. Более того, образ жизни может передаваться из поколения в поколение. Исследование пар мать-ребенок показало, что если мать ребенка 0-3 лет ведет здоровый образ жизни, то у ребенка на 27% больше шансов быть здоровым и вести такой же образ жизни [15]. Было отмечено, что помимо физического здоровья, образ жизни также связан с психологическим здоровьем. Люди, ведущие нездоровый образ жизни, обычно имеют худшее психическое здоровье по сравнению с теми, кто ведет здоровый образ жизни. Например, сообщалось, что рискованное поведение, такое как курение, связано с плохим психическим здоровьем [16].; напротив, поведение, способствующее укреплению здоровья, такое как физические упражнения, было рекомендовано в качестве эффективного средства для снятия депрессии [17]. Недавно крупное социальное исследование, проведенное среди взрослого населения Новой Зеландии, показало, что люди, ведущие здоровый образ жизни, с большей вероятностью будут иметь оптимальное самочувствие [18]. Примечательно, что, хотя образ жизни тесно связан со здоровьем человека, это не только его личный выбор. На самом деле, на образ жизни влияют различные социальные факторы, особенно состояние здоровья человека.
Стиль жизни и СЭС тесно взаимосвязаны. Как отмечал Макс Вебер, человек может выбрать определенный стиль жизни из существующих вариантов, но диапазон возможных вариантов в значительной степени определяется его СЭС и другими социальными детерминантами [19]. Аналогичным образом, согласно Кокерхэму, образ жизни существенно ограничен социальной иерархией и условиями жизни индивида [20]. Более того, исследование показало, что исключение влияния образа жизни из общего влияния социально-экономического статуса на здоровье значительно снизило бы последнее [21]. Следовательно, образ жизни может быть одним из промежуточных механизмов, связывающих СЭС и здоровье. Следует отметить, что, хотя в литературе указывается на сильную корреляцию между СЭС, образом жизни и здоровьем, природа их взаимосвязи четко не определена. С одной стороны, предыдущие исследования обычно фокусировались на единичном поведении или небольших группах поведения, связанных с образом жизни (особенно на рискованном поведении, таком как употребление алкоголя и курение), но сосредоточение внимания на единичных или небольших группах поведения дает ограниченные результаты [22]. С другой стороны, многие из существующих исследований, посвященных СЭС и образу жизни, сосредоточены на физическом здоровье людей [16]. Однако современная концепция здоровья включает в себя как физическое, так и психологическое здоровье.
В текущем исследовании использовались данные национального социального опроса для изучения взаимосвязи между СЭС и здоровьем, а также была изучена возможная опосредующая роль образа жизни. В частности, мы использовали Международный социально-экономический индекс (ISEI) в качестве показателя СЭС и несколько форм поведения, способствующих укреплению здоровья, в качестве показателей образа жизни. Кроме того, в этом исследовании рассматривалась широкая концепция здоровья, которая включает в себя не только физическое, но и психологическое здоровье. Гипотезы и концептуальная основа (рис. 1) этого исследования следующие:
- H1a: Люди с более высоким уровнем SES обладают лучшим физическим здоровьем.
- H1b: Люди с более высоким уровнем SES имеют лучшее психологическое здоровье.
- H2a: Люди, ведущие здоровый образ жизни, имеют лучшее физическое здоровье.
- H2b: Люди, ведущие здоровый образ жизни, имеют лучшее психологическое здоровье.
- H3a: Образ жизни определяет взаимосвязь между СЭС и физическим здоровьем.
- H3b: Образ жизни определяет взаимосвязь между СЭС и психологическим здоровьем.
2.1. Образец
Данные, использованные в настоящем исследовании, были получены из китайского общего социального опроса 2015 года (CGSS), непрерывного крупномасштабного общенационального опроса, проводимого Национальным исследовательским центром Китая. В исследовании CGSS 2015 использовалась стратифицированная многоступенчатая выборка с вероятностью, пропорциональной размеру (PPS), и было охвачено 478 деревень в 28 провинциях материкового Китая. Исследование CGSS 2015 состоит из шести модулей, в каждом модуле разный размер выборки. В этом исследовании мы использовали Базовый модуль (объем выборки 10 968 человек) и модуль социального опроса в Восточной Азии (объем выборки 1828 человек). Поскольку 724 человека были безработными, мы не смогли рассчитать Международный социально-экономический индекс (ISEI), поэтому эти выборки не были включены в исследование. Кроме того, было удалено 118 недействительных анкет, что сократило окончательный размер выборки до 986. Данные доступны на веб-сайте китайского национального архива данных опросов [23].
В исследовании приняли участие 532 мужчины (53,95%) и 454 женщины (46,04%). Их средний возраст составил 44,69 года (SD = 13,36). Из общего числа 986 респондентов 522 живут в городах (52,94%) и 464 - в сельской местности (47,05%). Кроме того, 800 респондентов состояли в браке (81,13%) и 186 были одиноки (18,86%). Что касается их образовательного уровня, то 313 человек получили начальное образование (31,74%), 480 человек получили среднее образование (48,68%) и 193 человека получили высшее образование (19,57%).
2.2. Переменные и инструменты
SES измерялся с помощью Международного социально-экономического индекса (ISEI). Этот индекс, предложенный Ганзебумом, Граафом и Трейманом в 1990—х годах [24], отражает социально—экономическое положение людей в отношении образования, профессии и дохода. В соответствии со стандартной процедурой, предложенной Ганзебумом и Трейманом [25], мы преобразовали код профессии респондента (isco-88) в ISEI с помощью STATA (версия 15.0, Stata Corp., Колледж Стейшн, Техас, США). ISEI - это непрерывная переменная, большее значение которой указывает на более высокий SES.
Образ жизни включает в себя как поведение, связанное с риском для здоровья, так и поведение, способствующее укреплению здоровья. В данном исследовании основное внимание уделялось поведению, способствующему укреплению здоровья. Образ жизни оценивался по 6-балльной шкале Лайкерта. Респондентов спросили, часто ли они занимаются следующими вещами: (а) “занимаются физическими упражнениями”; (б) “посещают культурные мероприятия, такие как концерты, спектакли или выставки”; (в) “собираются с друзьями”; (г) “слушают музыку дома”; (e) “читайте книги, газеты или журналы” и (f) “совершенствуйтесь с помощью обучения”. Варианты варьировались от 1 (всегда) до 5 (никогда). Более высокий балл свидетельствует о более здоровом образе жизни. Альфа-коэффициент Кронбаха для этой шкалы составил 0,76.
Физическое здоровье оценивалось по самооценке здоровья участников. Несмотря на различия между самооценкой здоровья и объективным состоянием здоровья людей, самооценка здоровья по-прежнему считается достоверным показателем здоровья в различных социальных контекстах [26]. В настоящем исследовании физическое здоровье оценивалось по двум пунктам: (а) “Что вы думаете о своем текущем физическом состоянии? (от 1 = очень нездоровый до 5 = очень здоровый)” и (б) “Как часто проблемы с физическим здоровьем влияли на вашу работу или другие повседневные занятия за последние четыре недели? (От 1 = всегда до 5 = никогда).” Более высокий балл отражает улучшение физического здоровья. Альфа-коэффициент Кронбаха для шкалы составил 0,78.
Психологическое здоровье оценивалось по 5-балльной шкале Лайкерта с вариантами ответов от 1 (всегда) до 5 (никогда): (а) “Как часто вы чувствуете себя спокойным или умиротворенным?” (б) “Как часто вы чувствуете себя бодрым?” (в) “Как часто вы вы чувствуете, что перегорели?” (d) “Как часто вы чувствуете психологическую усталость?” и (e) “Как часто вы чувствуете: ”Я больше не могу этого выносить"?" Более высокий балл соответствует лучшему психологическому здоровью. Альфа-коэффициент Кронбаха для этой шкалы составил 0,75.
Коварианты включают возраст, пол (мужчина = 1, женщина = 2), регион (городские районы = 1, сельские районы = 2) и семейное положение (женат = 1, не женат- 2).
2.3. Статистический анализ
Перед статистическим анализом данные были отобраны в соответствии с принципом трех стандартных отклонений выше или ниже средних значений. Пропущенные значения были исключены из анализа. Описательная статистика и корреляционный анализ были выполнены с помощью SPSS (версия 22.0, IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США). Модель структурного уравнения была протестирована с помощью Mplus (версия 7.4, Muthén & Muthén, Лос-Анджелес, Калифорния, США). Мы протестировали структурную модель медиации с оценками максимального правдоподобия и 95%-ными доверительными интервалами с поправкой на смещение (CI), используя 1000 загруженных выборок.
Соответствие между текущими данными и предполагаемой моделью оценивалось с помощью следующих показателей: (а) среднеквадратичной ошибки аппроксимации (RMSEA); (б) стандартизированного среднеквадратичного остатка (SRMR); (в) индекса сравнительного соответствия (CFI) и (г) коэффициента Индекс Такера-Льюиса (TLI). Значения RMSEA и SRMR со значениями ниже 0,05, а также CFI и TLI со значениями выше 0,9 указывают на хорошее соответствие [27].
3. Результаты
3.1. Предварительный анализ
Описательная статистика и коэффициенты корреляции для исследуемых переменных представлены в таблице 1. Корреляционный анализ показал, что СЭС достоверно коррелирует как с физическим здоровьем (r = 0,27, p < 0,01), так и с психологическим здоровьем (r = 0,12, p < 0,01). Более того, образ жизни был достоверно связан с физическим здоровьем (r = 0,29, p < 0,01) и психологическим здоровьем (r = 0,21, p < 0,01). Кроме того, корреляция между СЭС и образом жизни также была значимой и положительной (r = 0,56, p < 0,01). Эти результаты обеспечили хорошую предварительную поддержку гипотез.
3.2. Тестирование модели исследования
Для тестирования предложенной модели исследования был использован SEM. Стандартизированные показатели соответствия показали, что модель была подходящей: RMSEA составил 0,046, SRMR - 0,038, CFI - 0,941 и TLI - 0,925. Стандартизированные оценки для структурной модели показаны на рисунке 2.
Были изучены взаимосвязи между переменными. Результаты показали, что SES оказывает значительное положительное влияние на физическое здоровье (β = 0,106, p < 0,05, 95% ДИ = [0,016, 0,019]), что позволяет предположить, что люди с более высоким SES могут иметь лучшее физическое здоровье. Следовательно, H1a был поддержан. Однако влияние SES на психологическое здоровье было незначительным (β = -0,079, p > 0,05, 95% ДИ = [-0,179, 0,021]), что указывает на то, что люди с более высоким SES не обязательно могут быть психологически здоровее. Следовательно, H1b не поддерживался. Кроме того, было продемонстрировано, что образ жизни оказывает положительное влияние как на физическое здоровье (β = 0,215, p < 0,01, 95% ДИ = [0,106; 0,329]), так и на психологическое здоровье (β = 0,276, p < 0,01, 95% ДИ = [0,163; 0,389]), что означает, что люди с здоровый образ жизни может привести к улучшению физического и психологического здоровья. Таким образом, были утверждены H2a и H2b.
Что касается опосредующего эффекта, то было обнаружено, что СЭС оказывает значительное влияние на образ жизни (β = 0,642, р < 0,01, 95% ДИ = [0,573, 0,674]). Более того, сообщалось, что образ жизни является важным посредником во взаимосвязи между СЭС и физическим здоровьем (β = 0,134, р < 0,01, 95% ДИ = [0,003, 0,011]). Аналогичным образом, результаты также показали значительное косвенное влияние СЭС на психологическое здоровье, которое было опосредовано образом жизни (β = 0,172, р < 0,01, 95% ДИ = [0,002, 0,005]). Следовательно, были поддержаны как H3a, так и H3b.
4. Обсуждение
Используя репрезентативные данные на национальном уровне, данное исследование стремится внести свой вклад в литературу, исследуя влияние СЭС на здоровье и исследуя опосредующий эффект образа жизни. В ходе нашего исследования была разработана структурная модель опосредования и получены три ценных вывода. Во-первых, СЭС оказала значительное положительное влияние на физическое здоровье, но влияние СЭС на психологическое здоровье было незначительным. Во-вторых, образ жизни оказал значительное положительное влияние как на физическое, так и на психологическое здоровье. В-третьих, образ жизни сыграл посредническую роль во взаимосвязи между СЭС и здоровьем. Это исследование поможет лучше понять взаимосвязь между СЭС, образом жизни и здоровьем.
Значительное количество исследований продемонстрировало влияние СЭС на здоровье. Предыдущие исследования показали, что существует устойчивая взаимосвязь между СЭС и здоровьем [28]. Некоторые исследователи утверждали, что СЭС может быть одним из наиболее важных социальных факторов, влияющих на здоровье человека и продолжительность его жизни [29]. В соответствии с существующими исследованиями, результаты этого исследования также показали, что СЭС оказывает значительное влияние на физическое здоровье. Это влияние в основном отражается на трех аспектах жизни человека: профессии, доходе и образовании. Предыдущие исследования показали, что люди с более высоким профессиональным статусом обладают большей трудовой самостоятельностью, меньше занимаются физическим трудом, реже подвергаются риску для здоровья. Аналогичным образом, более высокие доходы обычно связаны с улучшением питания, жилищных условий, медицинского обслуживания и т.д. Кроме того, люди с более высоким уровнем образования, как правило, лучше осведомлены о своем здоровье и имеют знания, связанные со здоровьем [30]. Следовательно, более высокий SES может коррелировать с лучшим физическим здоровьем. Тем не менее, наша гипотеза о том, что люди с более высоким уровнем СЭС обладают лучшим психологическим здоровьем, не подтвердилась. По сравнению с физическим здоровьем, меньше исследований было посвящено связи между СЭС и психологическим здоровьем. Более того, связь между СЭС и психическим здоровьем в предыдущих исследованиях оставалась спорной. В некоторых исследованиях сообщалось, что низкий уровень СЭС связан с распространенностью психологических расстройств [31], депрессии [32], а также тревоги и мучений [33]. Напротив, имеются данные, свидетельствующие о том, что психическое здоровье не имеет существенного отношения к СЭС [34]. Более убедительным выводом может быть то, что взаимосвязь между СЭС и психологическим здоровьем различна при различных психических заболеваниях [35]. Другим возможным объяснением нашей неподтвержденной гипотезы является то, что люди с более высоким SES испытывают относительно более высокий стресс, связанный с работой, и чаще сталкиваются с психологическими стрессорами [36], что может подорвать пользу для здоровья от высокого SES. Однако это предположение нуждается в дальнейшем изучении.
Еще один вывод этого исследования показал, что образ жизни оказывает значительное влияние как на физическое, так и на психологическое здоровье. Этот вывод согласуется с существующими исследованиями. Многочисленные исследования продемонстрировали взаимосвязь между образом жизни и физическим здоровьем. Например, сообщалось, что образ жизни (например, курение, употребление алкоголя, физические упражнения и сон) связан с целым рядом заболеваний, таких как ожирение [37,38], инсульт [39], сахарный диабет II типа [40] и сердечно-сосудистые заболевания [41]. Кроме того, нездоровый образ жизни был включен в список ведущих причин преждевременной смерти во многих странах [42]. В текущем исследовании для оценки физической активности респондентов использовался только один элемент (физические упражнения), но предположение о том, что образ жизни связан с физическим здоровьем, получило широкую поддержку. В дополнение к физическому здоровью, наши результаты также показали, что люди, ведущие здоровый образ жизни, обладают лучшим психологическим здоровьем. В целом, исследования, посвященные здоровью и образу жизни, часто изучали физическое здоровье, но психологическому здоровью уделялось мало внимания [16]. Несмотря на это, результаты исследований показали, что образ жизни в значительной степени связан с психологическим здоровьем, таким как психологический дистресс [43], депрессия [44,45], тревога [46] и благополучие [47]. В отличие от предыдущих исследований, в настоящем исследовании оценивался образ жизни, в основном, с точки зрения поведения, способствующего укреплению здоровья, и результаты также показали, что образ жизни оказывает значительное влияние на психическое здоровье. Таким образом, результаты дополняют доказательную базу того, что здоровый образ жизни может улучшить как физическое, так и психологическое здоровье.
Результаты СЭМ подтвердили нашу гипотезу о том, что образ жизни опосредует взаимосвязь между СЭС и здоровьем. Существует множество доказательств того, что СЭС и образ жизни оказывают значительное влияние на здоровье людей, но механизм этого влияния недостаточно изучен. Социальные эпидемиологи обычно рассматривают СЭС как отдаленный фактор, влияющий на здоровье, а поведение, связанное с образом жизни, - как ближайший фактор. Однако более ранние исследования в основном были сосредоточены на ближайшем факторе и упускали из виду отдаленный фактор [48]. Тем не менее, влияние макросоциальной структуры на здоровье людей нельзя игнорировать, поскольку образ жизни людей во многом определяется их СЭС [49]. Согласно модели здорового образа жизни, предложенной Кокерхэмом, образ жизни является результатом не только личного жизненного выбора, но и социальных структурных факторов (таких как принадлежность к социальному классу, пол, возраст, раса, условия жизни и т.д.). Под влиянием этих двух факторов люди приобретают различные поведенческие предрасположенности (габитус), что приводит к ряду оздоровительных практик и форм поведения, непосредственно влияющих на здоровье индивида [20]. Результаты этого исследования в значительной степени соответствовали этой модели и показали, что люди с низким уровнем SES реже сообщали о хорошем физическом здоровье. В то же время люди, ведущие здоровый образ жизни, имели лучшее физическое и психическое здоровье. Что еще более важно, образ жизни может быть посредником во взаимосвязи между СЭС и здоровьем. Другими словами, СЭС напрямую влияет на здоровье через образ жизни. Образ жизни отражает личные привычки, которые можно охарактеризовать как позитивные или негативные [10]. Люди с более высоким СЭС имеют более сильную мотивацию и достаточные ресурсы для поддержания здорового образа жизни, что в дальнейшем приводит к сравнительным преимуществам в отношении здоровья.
Это исследование имеет потенциальное теоретическое и практическое значение. С одной стороны, предыдущие исследования, посвященные образу жизни и здоровью, проводились в основном в западных странах, однако в текущем исследовании были представлены предварительные эмпирические данные из китайского социального контекста, и было установлено, что тенденция к неравенству в отношении здоровья в западных странах также существует в Китае. С другой стороны, большинство существующих исследований касались только физического здоровья. Настоящее исследование в некоторой степени расширило модель здорового образа жизни [20], подчеркнув важность СЭС и психологического здоровья. Кроме того, настоящий документ представляет определенную ценность для создания систематической базы фактических данных для мероприятий и политики, направленных на сокращение неравенства в отношении здоровья [50]. В этом исследовании подчеркивается важное влияние образа жизни на здоровье. Таким образом, для улучшения физического и психического здоровья людей можно было бы принять стратегию, включающую изменение образа жизни в программы укрепления общественного здоровья.
Следует отметить некоторые ограничения настоящего исследования. Во-первых, хотя мы использовали моделирование структурными уравнениями для изучения взаимосвязи между переменными, из-за перекрестного характера исследования трудно сделать причинно-следственные выводы. Во-вторых, в наборе данных, использованном в этом исследовании, некоторые респонденты были безработными, поэтому их ISEI не удалось рассчитать, что привело к большому количеству пропущенных значений. Наконец, шкала образа жизни, использованная в текущем исследовании, в основном фокусировалась на поведении, способствующем укреплению здоровья; если бы было использовано больше поведенческих показателей (например, курение, употребление алкоголя и т.д.), результаты были бы более убедительными.
5. Выводы
В ходе исследования изучалось влияние СЭС на здоровье и основное внимание уделялось опосредующей роли образа жизни. Полученные результаты показывают, что СЭС в значительной степени была связана с физическим здоровьем, но не с психологическим; образ жизни оказывал значительное положительное влияние как на физическое, так и на психологическое здоровье; и образ жизни опосредовал взаимосвязь между СЭС и здоровьем. Эти результаты углубляют наше понимание взаимосвязи и опосредующего механизма между СЭС, образом жизни и здоровьем. В будущем рекомендуется проводить исследования с долгосрочным планированием и всеобъемлющими показателями.