Устойчивость к лечению при расстройствах пищевого поведения: критическая проблема

В специальном выпуске “Устойчивость к лечению при расстройствах пищевого поведения” собраны материалы, представленные несколькими опытными группами исследователей в области расстройств пищевого поведения (EDs). Основная тема рассматривается с различных точек зрения, начиная от патогенеза (включая факторы развития и поддержания) и заканчивая лечением. Также предлагается модель, объясняющая устойчивость к ЭЦП.

Разум приказывает телу, и оно немедленно повинуется; разум приказывает себе, и ему оказывают сопротивление [...]. И потому существуют две воли, ибо одна из них неполноценна: и то, чего не хватает одной, есть у другой. (Августин Гиппонский, 398 г. н.э.; Исповедь)

Борьба с резистентностью к лечению в настоящее время приобрела решающее значение в психиатрической клинической практике также из-за актуальности этой темы с точки зрения общественного здравоохранения. На самом деле, недавние исследования показали, что другие психические заболевания, такие как шизофрения, депрессия и биполярные расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства и расстройства личности, часто характеризуются либо отсутствием эффекта, либо умеренной реакцией на лечение [1].

Расстройства пищевого поведения (РПП) являются серьезными и трудно поддающимися лечению психическими заболеваниями, часто проявляющимися эгоцентричностью и устойчивостью к лечению; в результате у значительного числа страдающих ими людей возникает хроническое течение болезни [2]. На сегодняшний день существует недостаток научно обоснованных методов лечения, эффективно влияющих на исход ЭД [3, 4], и терапии часто препятствует хорошо известное явление отсева [5].

В начале ЭД пострадавшие люди лишь в редких случаях осознают свою болезнь, и такое отношение может сохраняться до самой смерти [6]. Некоторые аспекты, способствующие отрицанию и сопротивлению лечению, могут быть автоматическими и немотивированными, в то время как другие сознательно генерируются пациентами, которые активно сопротивляются лечению, в том числе на основе биологической уязвимости измененного вознаграждения и торможения, лежащих в основе этих расстройств [7, 8].

Область ЭД может служить примером как кризиса психиатрии, так и ее умеренной эффективности [9, 10], при этом редукционистские подходы также играют определенную роль в этом отношении [11]. Следовательно, для лучшего понимания этих расстройств необходимы новые сложные модели, учитывающие взаимосвязь между психологией и ее биологическими основами. Например, следует уделять больше внимания нейробиологии межличностных отношений и тому, как методы лечения могут изменять мозг как с индивидуальной, так и с эволюционной точки зрения [12].
Что касается устойчивости к лечению при ЭЦП, то психодинамическая модель, предложенная в прошлом А. Адлером, Х. Кохутом и Д. У. Винникоттом, по-видимому, переосмыслена недавними открытиями, и в настоящих статьях ЭЦП рассматриваются как расстройства саморазвития, как уже предполагалось [13, 14]. Опираясь на более ранние направления исследований, в последнее время исследования были сосредоточены на нескольких аспектах, включая: нейробиологические эффекты привязанности и первичных отношений, сложное взаимодействие генов и окружающей среды, темперамент и недостатки в развитии характера, когнитивную негибкость и те псевдопозитивные значения, которые пациенты придают своему поведению и симптомам.

Рисунок 1 иллюстрирует ЭД как нарушения развития и порочный круг, который возникает и поддерживается “идентичностью с ЭД”, что потенциально является решающей проблемой в формировании сопротивления. Дезориентация и дистресс, характерные для пациентов с детства, которые затем проявляются в подростковом возрасте, были наглядно подчеркнуты. Также выделяются биопсихосоциальные факторы, которые препятствуют зрелому развитию личности, и те аспекты, которые препятствуют адаптивному развитию личности. Этот подход предполагает проведение различия между простой пищевой симптоматикой (как она понимается в соответствии с критериями Руководства по диагностике и статистике) и глубинной природой и значением этих расстройств. В соответствии с этим подходом симптоматика ЭД может быть тяжелой и подавляющей, но в основе расстройства может лежать первичный и многогранный дефицит личностного развития. В подростковом возрасте такой дефицит может быть связан с возникновением пищевой симптоматики как сигнала о страдании, так и вредной попытки самолечения. Этот процесс/порочный круг графически представлен как подкрепленный контаминирующими эмоциями [15]: сознательными и бессознательными значениями, семейной динамикой, голоданием, контрпереносом и реакциями терапевта, гневом и агрессивностью; все эти факторы могут привести к хроническому течению расстройства.

Другими словами, такое нарушение развития может привести к пищевой симптоматике как псевдоадаптивной реакции на глубокую никчемность [13, 16, 17] и к неспособности интегрировать внутренние состояния и внешние раздражители. Это чувство неполноценности затем усугубляется болезнью, а голодание, раздвоение личности и навязчивые мысли усиливают перфекционистские преморбидные черты пациентов. Таким образом, способность к общению и принятию решений еще больше ухудшается, наряду с чувством гнева и одиночества.

В этом контексте пищевая симптоматика отражает внутреннюю амбивалентность: с одной стороны, пищевое поведение указывает на серьезный психологический дискомфорт, а с другой - опасно маскирует конфликты, которые обычно возникают в подростковом возрасте (зависимость-независимость, гендерная идентификация, креативность - стыд и т.д.). Порочный круг, ведущий к избеганию, может быть порожден двумя аспектами: первый - необходимостью контролировать чувство голода и вес как средство восстановления самоуважения, а второй - страхом потерять контроль над едой, жизнью и эмоциями [18].

Таким образом, с клинической точки зрения, понимание адаптивной ценности симптоматики пищевого поведения имеет решающее значение для оказания помощи клиницистам в рассмотрении потребностей и конфликтов, лежащих в основе расстройства, и в планировании совместных лечебных мероприятий и целей. Инновационный подход к психиатрии должен побуждать пациентов использовать свои собственные ресурсы для изменения, что, следовательно, приводит к снижению уровня стресса при терапии [9]. Более того, лечение должно помогать пациентам понять, что лежит в основе их заболевания, а также обеспечивать альтернативные мотивы и стратегии для избавления от расстройства. В соответствии с методами лечения других психических расстройств, также в области ЭД психотерапевты должны поощрять пациентов использовать понимание и доброту по отношению к себе и другим как способ преодолеть бремя истощения, негативной эмоциональности и избегания [12].

Поскольку сопротивление также можно рассматривать как регулятор терапевтических отношений, терапевты должны решать эту проблему, осознавая перенос и контрперенос и тщательно управляя своими собственными эмоциями в дополнение к эмоциям пациентов [9]: для этого необходим постоянный пересмотр плана и стратегий лечения. Как отмечалось выше, путь к выздоровлению труден для тех, кто страдает от ЭЦП, и его следует рассматривать в широком контексте развития. Только в рамках прочных терапевтических отношений (т.е. воплощенная симуляция и намеренная настройка [19]), может быть приобретена новая и зрелая идентичность, постепенно заменяющая “ЭД-идентичность”.

Все статьи, включенные в этот специальный выпуск, являются полезным вкладом, позволяющим пролить свет на устойчивость к лечению ЭЦП. Халми [20] признал важность тяжести психопатологии ЭД при резистентности, а Сегура-Гарсия и его коллеги [21] исследовали роль личности в долгосрочном прогнозе. Также была рассмотрена значимость сопутствующих заболеваний по оси I [22] и употребления психоактивных веществ [23] для прогнозирования резистентности. Затем была подчеркнута полезность комплексной многомерной оценки (т.е. включая оценку качества жизни) для тех пациентов, которые устойчивы к лечению [24], а также учитывают стадии их изменений, чтобы предсказать их способность к совместительству на работе [25]. Кроме того, были также исследованы эмоциональные и перцептивные компоненты: лица, перенесшие нервную анорексию, частично сохраняют измененную эмоциональную мимику, в основном в отношении положительных эмоций [26]. Данные о том, как бороться с резистентностью к лечению, также были представлены в клиническом обзоре доступной литературы по этой теме, в котором выделены четыре основные тематические области: отрицание, мотивация к изменениям, факторы сохранения и результаты лечения, а также терапевтические отношения [27]. Многоцентровое исследование, проведенное в Великобритании, показало, что уверенность в переменах, социальное функционирование и выраженные эмоции и контроль со стороны опекунов могут свидетельствовать о меньшем сопротивлении, подчеркивая роль семьи [28]. В одном из материалов подчеркивалась важность сокращения отсева, показывающем, что завершение лечения может предсказать улучшение реакции при расстройстве пищевого поведения [29], и обсуждалась роль синдрома дефицита внимания и гиперактивности у людей с ожирением [30]. Также были представлены некоторые предварительные результаты по модифицированной версии диалектической поведенческой терапии с упором на ЭЦП [31]. Наконец, Марзола и др. [32] подчеркнули необходимость получения научно обоснованных данных о восстановлении питания при нервной анорексии, чтобы углубить понимание патофизиологии этого расстройства и предоставить клиницистам четкие рекомендации по минимизации резистентности.

Мы считаем, что BMC Psychiatry может успешно обеспечить широкое распространение этих данных, а также улучшить дискуссию по теме устойчивости к лечению с помощью EDS. Последнее действительно актуально в клинической практике и вызывает споры в научных исследованиях. Журнал BMC Psychiatry с его всеобъемлющей структурой может оказать нам существенную помощь в решении этой задачи, поскольку он является популярным и рецензируемым журналом с открытым доступом. Журнал BMC Psychiatry ценит психосоматический подход, поскольку в нем публикуются статьи по всем аспектам психических расстройств: профилактике, диагностике и клиническому лечению.

Итак, каковы же выводы?

В продолжающихся дебатах о резистентности к лечению при ЭЦП несколько аспектов остаются спорными. Если взаимодействие между генами и окружающей средой остается крайне неясным, то с терапевтической точки зрения главной проблемой становится необходимость создания подлинного и прочного альянса, особенно с теми пациентами, которые устойчивы к лечению. Основным предостережением является необходимость избегать сговора или острых разногласий с пациентами, помня о том, что главной целью является минимизация риска неудачи терапии. Основная цель состоит в том, чтобы убедить пациентов в том, что жизненно важные и компенсаторные аспекты их психопатологии были глубоко изучены и их страдания будут тщательно учтены при планировании лечебных мероприятий. Кроме того, важно измерить и сравнить ожидаемые изменения со способностью пациентов переносить стрессовые ситуации, сводя таким образом к минимуму риск отсева. Как утверждал Августин Гиппонский много веков назад, человеческий разум сам по себе конфликтен, и те, кто страдает от ЭД, представляют собой парадигму конфликта между разумом и телом, жизнью и смертью, часто вызывая у терапевтов тревогу, беспомощность и сострадание. Примечательно, что нервная анорексия остается загадкой: те симптомы, которые ухудшают жизнь и состояние организма вплоть до смерти, могут также облегчить внутренний дискомфорт. Только глубокие знания и твердый эмпатический подход, укрепляющий надежную привязанность, могут успешно помочь терапевтам быть эффективными и ограничить всемогущее и разрушительное отчаяние пациентов.

Что дальше? Мы надеемся, что этот специальный выпуск послужит стимулом для будущей работы по трем основным направлениям исследований устойчивости к лечению при ЭЦП: а) биологические факторы, б) эмоции пострадавших людей и их семей и в) терапевтические отношения.

В заключение, уделяя особое внимание терапевтическому альянсу, мы хотели бы привести здесь то, что много лет назад написал А. Адлер: “Я не могу забыть, что однажды ответил один из моих вылеченных пациентов, когда я спросил его: “Как вы думаете, что стало причиной того, что мне удалось вылечить вас после всех этих лет страданий?”. Он ответил: “Я заболел, потому что потерял всякую надежду. И ты дал мне надежду” [33].