Согласно так называемой моральной модели (или взгляду непрофессионала), которой придерживаются многие, возможно, большинство обычных людей, употребление наркотиков людьми, удовлетворяющими стандартным определениям зависимости, не является результатом болезни или расстройства, подрывающих самостоятельность потребителя. Употребление наркотиков - это добровольное поведение, мотивированное удовольствием. Мирская, или моральная, модель аддикции придерживается строгой нормативной позиции в отношении поиска удовольствия таким образом – она рассматривает это как паразитизм, безответственность, гедонизм.
Минималистский либеральный взгляд на аддикцию, изложенный Фодди и Савулеску (1), отвергает морализм обывательской точки зрения, но соглашается с ней в том, что употребление наркотиков наркоманами является добровольным поведением в поисках удовольствия, и что мы не можем сделать никаких отрицательных выводов об автономии наркоманов от их повторяющегося поведения в поисках наркотиков. Выступая против нейробиологических версий болезнетворной модели зависимости, они говорят следующее:
Проще говоря, если мы постоянно получаем какой-то приятный опыт, мы начинаем хотеть его еще больше. Это повышает рейтинг впечатлений, которые мы хотели бы повторить. Если мы регулярно получаем чрезвычайно приятный опыт, вполне естественно, что мы придаем этому опыту большее значение. Либеральные взгляды не настолько минималистичны, чтобы не сказать, что такое пагубные привычки. Это сильная тяга к удовольствиям. (2010: с. 15) (1)
По их мнению, хотя зависимый человек вполне может периодически сожалеть о своем аддиктивном поведении, тем не менее в момент употребления он действует для того, чтобы удовлетворить жажду удовольствия, и этот выбор, очевидно, не является ни иррациональным, ни лишенным автономии.
Позиции непрофессионалов и либералов побуждают к исследованию взаимосвязи между удовольствием и зависимостью; в частности, они побуждают нас задуматься о том, какую роль удовольствие играет в моральной психологии зависимого субъекта. Мотивированы ли зависимые люди только удовольствием? И является ли удовольствие целью их действий на протяжении всей их зависимости?
Мы рассмотрим эти вопросы двумя способами: во-первых, мы рассмотрим подход к мотивации выбора, который мы используем для обоснования либеральной точки зрения, чтобы проверить статус утверждения о том, что аддиктивная мотивация может быть объяснена в терминах поиска удовольствий. Что подразумевается под этим утверждением и что может считаться доказательством против него? Во-вторых, мы исследуем роль, которую удовольствие играет в аддиктивных действиях, с помощью доказательств, полученных от самих зависимых людей. В недавнем исследовании (n = 69) были проведены полуструктурированные интервью с целью изучения влияния употребления психоактивных веществ на ценности зависимых людей, в частности, в отношении того, как зависимость повлияла на ход их жизни. В ходе этих интервью многие из наших испытуемых рассказали о феноменологии зависимости и аддиктивной мотивации. Наше исследование показывает, что существуют важные нюансы в отношении роли, которую удовольствие играет в зависимости; что с течением зависимости мотивация к употреблению психоактивных веществ меняется; и что существуют различия в том, как сами люди оценивают удовольствие. Мы надеемся, что эти два подхода позволят дать более полное и информативное представление о мотивации аддикции, чем то, которое в настоящее время принято у приверженцев непрофессиональных или либеральных взглядов. Наши результаты, наряду с другими фактическими данными, свидетельствуют о том, что аддиктивная мотивация сложна, и заставляют усомниться в том, что потребление людьми с тяжелой зависимостью может быть отнесено к категории обычной слабости воли.
Выбор моделей зависимости
В последнее время модели аддикции, основанные на поведенческой экономике и психологии выбора, заняли центральное место в продолжающихся дебатах о том, как лучше всего охарактеризовать то, что идет не так при аддикции. Сторонники теории выбора рассматривают эту модель как выход из тупика между медицинскими моделями (включая модель заболеваний мозга), которые устраняют или уменьшают, возможно, неприемлемым образом, свободу действий тех, кто страдает зависимостью, и моральными или непрофессиональными моделями, которые их осуждают. Модели болезней утверждают, что поведение наркоманов в значительной степени непроизвольно – что оно вызвано процессами, которые обходят стороной обдумывание и выбор или которые им недоступны. Моральные модели отрицают это и утверждают, что цели и ценности зависимого человека плохи, а его выбор и действия слабы таким образом, что плохо отражаются на нем самом.Напротив, известные теоретики выбора, такие как Джордж Эйнсли (24 года) и Джин Хейман (25 лет), утверждают, что универсальные принципы выбора, лежащие в основе обычного поведения, также объясняют стремление наркоманов к наркотикам. Если мы хотим объяснить, что выбирают и что делают люди, мы должны понимать это в терминах (в широком смысле) желаемого удовлетворения или избегаемой боли. Джордж Эйнсли утверждает, что экономическая теория действия должна предполагать, что “индивид вынужден выбирать вариант с наибольшим ожидаемым вознаграждением из всех, которые он рассматривает”. [(2), с. 116] Агент не может быть более мотивирован стремиться к меньшему вознаграждению, чем к большему, когда ему доступно и то, и другое. Зависимый человек следует этой схеме: его выбор, как и любой другой, направлен на вознаграждение и реагирует на стимулы. Она употребляет наркотики, потому что они приносят ей больше удовольствия или вознаграждения, чем доступные альтернативы. С такой точки зрения, мы можем подумать, что ее выбор сам по себе заслуживает не большего осуждения, чем выбор людей, которые заняты физическими упражнениями, работой, коллекционированием марок или приготовлением изысканных блюд, хотя, как и другие варианты, он может быть подвергнут критике, если налагает неприемлемые расходы на других или преследуется незаконными методами. означает. Потребители наркотиков, в том числе те, кого называют наркоманами, принимают решение употреблять наркотики, и при тщательном рассмотрении объяснение того, что они делают, совпадает с объяснениями добровольного поведения людей, не являющихся наркоманами. Мы считаем, что это является центральным элементом либеральной точки зрения.
Модели зависимости, предполагающие, что потребитель стремится к максимально возможному вознаграждению, сталкиваются с очевидной проблемой, которой обычно нет при выборе в других областях: нередки случаи, когда продолжение употребления наркотиков влечет за собой большие издержки, такие как потеря работы, испорченные отношения, юридические санкции и ухудшение здоровья. Кроме того, первоначальное сильное удовольствие, которое доставляет употребление наркотиков, со временем имеет тенденцию к исчезновению, и поэтому трудно представить, что полученное удовольствие перевешивает очевидные издержки. Эйнсли и Хейман объясняют хронический поиск наркотиков зависимым человеком в условиях уменьшения вознаграждения и увеличения затрат следующим образом. Действия, которые изначально приносят исключительно высокую прибыль, создают завышенные ожидания будущего вознаграждения. Обещание наркотического вознаграждения в ближайшем будущем в сочетании с чрезмерно резким обесцениванием ценности других, более отдаленных вознаграждений еще больше усугубляется токсическим воздействием аддиктивных вознаграждений на другие естественные награды, которые лишают их удовольствия, которого обычно можно было бы ожидать от них. Таким образом, употребление наркотиков по-прежнему сулит и, как они утверждают, приносит больше пользы, чем доступные в данный момент альтернативы, даже несмотря на то, что количество предлагаемых удовольствий существенно сокращается и даже несмотря на то, что, если бы потребитель наркотиков откладывал удовлетворение на достаточно долгий срок, он получил бы большую долгосрочную выгоду. Утверждается, что эта модель обеспечивает более полезную и оптимистичную основу, чем модель болезни, для определения направлений лечения, основанных на положительных стимулах, которые могут превзойти вознаграждение за лекарства.
Один из нас в другом месте утверждал (3, 4), что модель выбора и мотивация, основанная на вознаграждении, не могут дать адекватного объяснения действиям небольшой, но значительной части тех, кого называют зависимыми, и, таким образом, не исключают возможности того, что модель болезни применима к эта группа. Мы не будем приводить здесь все эти аргументы, но мы выражаем нашу обеспокоенность тем, что теоретики болезней и сторонники теории выбора, возможно, не применяют термин “наркоман” к одной и той же группе, и, таким образом, эти выводы могут быть оправданы для более широкой группы лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, которые избавляются от вредного употребления наркотиков после приобретения новых интересов. и ответственность не переходит к тем закоренелым пользователям, которыми занимаются клиницисты.
Еще одна проблема, связанная со счетом выбора, связана со значением термина “вознаграждение” в теории. Согласно этому объяснению, даже в тех случаях, когда нам или заинтересованному лицу трудно или невозможно определить вознаграждение, которое приносит употребление наркотиков, - как, например, в некоторых случаях хронического алкоголизма, когда физические последствия употребления являются немедленными и серьезными, – гипотеза о том, что такое вознаграждение должно существовать, или о том, что такое вознаграждение может быть получено в результате употребления наркотиков. человек не стал бы продолжать употреблять наркотики. На наш взгляд, это утверждение либо тривиально, либо ложно. Здесь мы рассмотрим утверждение о тривиальности; в следующем разделе мы приведем основания полагать, что любое утверждение по существу является ложным.
Если мы исходим из того, что все действия направлены на получение некоторого вознаграждения (или облегчения), то вывод о том, что потребители наркотиков мотивированы полезными свойствами вещества, которое они выбирают, следует из того факта, что их поведение является преднамеренным. Выбор показывает предпочтения. Конечно, мы можем сделать это условие, если захотим. Тогда наши утверждения о роли вознаграждения в возникновении зависимости будут неопровержимы и, следовательно, не будут представлять интереса, поскольку понятие вознаграждения отрывается от своего обычного значения и теряет всякую объяснительную ценность. При таком техническом толковании понятия вознаграждения сказать, что какой-то эпизод употребления наркотиков был направлен на вознаграждение, означает не более чем сказать, что он был мотивирован. Мы не оспариваем это. Интересный вопрос заключается в том, является ли вознаграждение в обыденном смысле тем, что мотивирует употребление наркотиков при наркомании.
Либеральный взгляд на зависимость
Мы считаем, что либеральный взгляд на аддикцию вытекает из картины человеческой мотивации, провозглашенной теоретиками выбора, и в какой-то мере оправдывает ее. Как и теория выбора, либеральная точка зрения гласит, что мы должны исходить из предположения, что наркоманы действуют, чтобы удовлетворить свои самые сильные предпочтения, а движущей силой предпочтений, которые выдвигают Фодди и Савулеску, является жажда удовольствия, которое дает употребление наркотиков. Они говорят: “Мы должны признать, что многие наркоманы, возможно, предпочитают употреблять наркотики, потому что они хотят этого больше всего на свете” (2010: с. 14).Подобно теоретикам выбора, Фодди и Савулеску отвергают модель болезни и ее утверждения о том, что аддиктивное действие не является автономным. Они утверждают, что в выборе зависимых людей нет ничего особенного – их система ценностей может отличаться от системы ценностей людей, не страдающих зависимостью, однако из этого нельзя сделать вывод, что их воля больна или что у них нарушен процесс выбора (2010: с. 14). Но в то время как теоретики выбора признают очевидную иррациональность аддиктивного выбора и пытаются объяснить, почему аддикты выбирают то, что в долгосрочной перспективе кажется им объективно худшим, либеральная точка зрения утверждает, что нет никаких принципиальных оснований полагать, что аддиктивные действия вообще иррациональны. Хотя некоторые действия, совершаемые в процессе зависимости, могут оказаться неавтономными, то же самое может произойти и с кажущимися автономными действиями людей, не страдающих зависимостью (2010: с. 15). Мы не имеем права выносить суждение о том, что плохой или безвольный выбор зависимого человека хуже или отличается по своему характеру от плохого или безвольного выбора, сделанного человеком, не являющимся зависимым.
Целью Фодди и Савулеску являются нормативные рамки и предположения, которые окружают употребление наркотиков и формируют как болезнь, так и моральные модели. В отсутствие нормативного предположения о том, что жизнь, посвященная удовольствиям, которые дает употребление наркотиков, не имеет ценности, у нас нет оснований предполагать, что наркоману не хватает самостоятельности. Фодди и Савулеску считают, что если мы занимаем нейтральную либеральную позицию в отношении ценностей, которые стоят на кону, мы должны оставаться агностиками в вопросе рациональности и автономии наркоманов. Основные положения их аргументации таковы:
- Нейробиологические исследования зависимости, которые поддерживают модель болезни, недостаточно отличают поведение зависимых людей от привычного поведения в отношении других веществ, не связанных с наркотиками, таких как сахар, или таких видов деятельности, как азартные игры (2010: с. 4-6).
- Аддиктивное поведение не является иррациональным, и мы не можем сказать, что оно не является автономным (2010: с. 7-8).
- Важно не путать любые негативные последствия, возникающие в результате употребления наркотических средств, вызывающих привыкание, из-за культурных норм и юридических санкций в отношении этой практики, с последствиями употребления тех же наркотиков в отсутствие этих норм и санкций (2010: с. 9) (Связанный с этим момент - это нормативная предвзятость во взглядах на болезнь: DSM, например, выдвигает в качестве одного из диагностических критериев продолжение использования, несмотря на то, что известно, что оно вызывает “постоянную или повторяющуюся физическую или психологическую проблему”.).
- Как только мы устраним ошибки, связанные с противоположными взглядами, все, что мы можем с уверенностью сказать, это то, что зависимость от психоактивных веществ включает в себя поиск и прием наркотиков в ответ на сильные, регулярные, вызывающие аппетит желания (2010: с. 14).
Это наблюдение наводит на мысль: если эти другие вещества, такие как сахар, вызывают такие же изменения в мозге, а пристрастие к запрещенным наркотикам является заболеванием мозга, то регулярное употребление сахара также является заболеванием мозга; но, конечно, это не так. Зачем тогда выделять запрещенные наркотики? Фодди и Савулеску предполагают, что причина, по которой запрещенные наркотики вызывают привыкание и заслуживают обозначения болезни, заключается в том, что эта категория возникает из “неоправданных фактических утверждений”, основанных на культурных предрассудках. Например, приписывание аддикции принуждения порождается нормативными предубеждениями, которые встроены в философские, политические и популярные представления о том, какой должна быть жизнь. В частности, в ней не должно быть эгоистичного и разрушительного стремления к удовольствиям, которое вызывает аддикция. Но, по словам Фодди и Савулеску, это действительно предвзятое мнение, и ему нет места при определении критериев зависимости как условия, которое якобы подрывает рациональную автономию. По их мнению, мы не знаем, нарушается ли автономия при зависимости. Таким образом, утверждают они, мы должны скептически относиться к утверждениям о том, что зависимые люди вынуждены в своем поведении приобретать и принимать наркотики.
Почему, по мнению Фодди и Савулеску, мы должны скептически относиться к утверждениям о том, что природа зависимости ставит под угрозу способность людей эффективно принимать решения? Опять же, их аргументы сложны, но два момента, которые они выделяют, особенно важны.
Во-первых, культурная идеология, связанная с порочностью употребления запрещенных наркотиков, является мощным стимулом для усвоения нарратива, который рисует зависимого человека беспомощным и не способным контролировать свои позывы к приему веществ, изменяющих сознание. На самом деле, зависимые люди сами используют такое понимание своей ситуации, чтобы избежать стигматизации и порицания, связанных с таким поведением. Они могут даже заниматься самообманом. По словам Фодди и Савулеску, в этом нет ничего удивительного по следующей причине: “Даже если обычный человек придерживается той или иной точки зрения, худшее, что может сказать наркоманка, - это то, что она употребляла наркотики, потому что хотела этого или потому что ей это нравилось”. (2010: p. 9)
Во-вторых, Фодди и Савулеску выдвигают разнородный набор причин, особенно из области медицины и эпидемиологии, для того, чтобы усомниться в утверждениях о принуждении. Опять же, по их словам, существует стереотипное представление о наркотиках как о вызывающих абстиненцию, но оно преувеличено и не может быть обобщено на примере героиновой зависимости. Кроме того, они отмечают, что, как и сторонники теории выбора, большинство людей в конечном итоге отказываются от своей привычки к наркотикам к 35 годам. И многие основывают свое поведение в отношении употребления наркотиков или воздержания от них на рациональных соображениях, например, на жизненном выборе, таком как беременность (2010: стр. 12-14). Если бы их поведение было вынужденным, оно не соответствовало бы рациональным соображениям и обычным жизненным стимулам.
В свете всего этого Фодди и Савулеску суммируют свою точку зрения следующим образом:
Либеральная точка зрения содержит только три утверждения о зависимости. Во-первых, мы не знаем, ценит ли наркоман что-либо больше, чем удовлетворение своих аддиктивных желаний. Во-вторых, мы не знаем, ведет ли себя зависимый человек автономно, когда употребляет наркотики. В-третьих, аддиктивные желания - это просто сильные, регулярные аппетитные желания. (2010: стр. 14)
Отсюда следует вывод, что мы не должны принимать поведение наркоманов за чистую монету – они делают рациональный выбор, ценя наркотики за их полезные свойства больше, чем за альтернативы. Избегая “нормативной предвзятости”, как они говорят, мы должны признать, что на первый взгляд наркоманы автономны. С точки зрения либералов, несамостоятельность не является определяющим условием аддикции, хотя в некоторых случаях аддиктивное поведение может оказаться несамостоятельным. Аддикция, с точки зрения либералов, заключается в том, что человек действует в соответствии с сильным желанием получить удовольствие, и это все.
Либеральная точка зрения, разработанная Фодди и Савулеску, позволяет избежать обвинения в тривиальности, поскольку предполагает, что употребление наркотиков при наркомании мотивируется удовольствием, и характеризует удовольствие как “сознательное ощущение, производимое мозгом, которое обладает свойством быть приятным, приносящим удовлетворение".” (2010: с. 19). Центральное место в либеральной точке зрения занимает утверждение о том, что зависимые люди реагируют на стимулы – это то, что оправдывает очевидное предположение об автономии, – а движущим стимулом в большинстве случаев является удовольствие (Фодди и Савулеску согласны с тем, что употребление наркотиков может не привести к достижению своей цели - получению удовольствия).. Мы вернемся к вопросу о реакции на стимулы при аддикции позже в этой статье. Здесь нас больше всего интересует роль удовольствия в аддикции. Давайте внесем ясность: мы не ставим под сомнение утверждение о том, что жизнь, посвященная поиску удовольствий, может быть выбрана человеком самостоятельно. Мы также не отрицаем, что некоторые из тех, кого называют наркоманами, самостоятельно выбирают жизнь, основанную на удовольствиях, связанных с наркотиками, или что многие виды вреда, причиняемого потребителям наркотиков, являются результатом нелиберальной социальной и правовой политики, которая стигматизирует такие удовольствия (хотя мы отмечаем, что это не относится к очень значительному вреду, причиняемому юридическими ограничениями). и социально одобряемые наркотики, такие как алкоголь). Что мы действительно отрицаем, так это то, что удовольствие или вознаграждение играют центральную мотивирующую роль, отводимую им теоретиками выбора и либеральными взглядами в ряде важных случаев, и именно в этих случаях у нас есть больше всего оснований подвергать сомнению автономию зависимого.
Данные наших самоотчетов убедительно свидетельствуют о том, что мы должны трактовать роль удовольствия несколько иначе, чем это было бы в рассказах о выборе, особенно когда это рассматривается как часть повествовательной динамики. Роль удовольствия в зависимости должна пониматься как меняющаяся с течением времени. Хотя сильное стремление к удовольствию играет решающую роль для многих, а возможно, и для большинства людей, в возникновении зависимости, не так очевидно, что удовольствие или ожидание удовольствия играет эту роль в поддержании зависимости. Если этого не произойдет и мы не сможем легко истолковать поведение наркомана как стремление к вознаграждению, тогда у нас будут основания подвергнуть сомнению каждое из трех утверждений либеральной точки зрения.
В разделе “Диахроническая ценность удовольствия при зависимости” мы представляем данные нашего самоотчета, подтверждающие наши утверждения о более тонком понимании удовольствия при зависимости. Однако перед этим мы ответим на заявление Фодди и Савулеску о том, что данные самоотчета тех, у кого проблемы с зависимостью, ненадежны.
Можем ли мы полагаться на данные самоотчета, чтобы понять роль удовольствия в возникновении зависимости?
Фодди и Савулеску утверждают, что из-за запретного характера зависимости, по мнению тех, кто отвергает данные самоотчета, “...становится невозможным получить честные ответы от самих зависимых лиц...” (2010: стр. 3, курсив наш). Они говорят: “Существует огромное социальное давление на наркоманов, требующее от них дать альтернативное объяснение их употреблению наркотиков” [(1): с. 9]. Это перекликается с аналогичным наблюдением Далримпла (5), который сказал, что, работая психиатром, он всегда был поражен тем, насколько по-разному пользователи описывали свою зависимость от него (в терминах страданий и непроизвольности) по сравнению с тем, что они сказали бы своим коллегам в коридоре (в терминах удовольствия). Утверждение состоит в том, что зависимые люди неохотно рассказывают профессионалам и другим людям о стимуле удовольствия, который на самом деле движет их аддиктивными действиями. Это утверждение предполагает, что зависимые люди честны со своими сверстниками, а не с профессионалами.Хотя вполне правдоподобно предположить, что социально доступные рассказы о зависимости влияют на то, что потребители говорят врачам, судам и другим заинтересованным сторонам о своем употреблении наркотиков, мы считаем, что утверждение о невозможности получить от них честный отчет о мотивах их употребления является преувеличенным и несправедливым по отношению к тем, кто обращается за помощью в связи с их зависимостью. употребляющие наркотики или участвующие в исследовательских проектах и не имеющие надежной доказательной базы.
Мы предполагаем, что: (i) Зависимые люди могут неоднозначно относиться к своему употреблению, и это будет отражено в различных отчетах, предоставленных разным группам. (ii) То, что они говорят коллегам, очевидно, не более достоверно, чем то, что они говорят профессионалам, к которым они обращались за помощью, но даже если это так, собранные нами данные не подвержены этим предубеждениям. (iii) На многих людей, борющихся с зависимостью, также оказывается социальное давление, заставляющее их оставаться наркоманами, когда они предпочли бы бросить курить или употреблять больше, чем им хочется, и это социальное давление, вероятно, влияет на то, что они говорят сверстникам. (iv) При определении того, что на самом деле предпочитают люди, мы должны проводить различие между моментом страсти и моментом хладнокровного размышления.
Во-первых, мы считаем, что поскольку потребители по-разному относятся к разным группам, это может отражать подлинную двойственность их отношения к употреблению наркотиков, поскольку на первый план выдвигаются различные соображения. В кругу семьи ущерб, наносимый семейным отношениям, и страдания, причиняемые близким, будут более ощутимыми, чем в общении со сверстниками. В кругу профессионалов на первый план выходит ущерб здоровью и долгосрочным перспективам. В общении со сверстниками удовольствие, получаемое от употребления наркотика, и его социальные аспекты будут наиболее заметны. Таким образом, вопрос не в том, лжет ли индивид одной из этих групп. Вопрос в том, какие показания они дают, которые, если таковые имеются, должны иметь преимущественную силу в предоставлении достоверных свидетельств о том, что мотивирует их употребление наркотиков. Учитывая выражение различного отношения к разным группам, отношения, подкрепленного логическим обоснованием, соответствующим данному контексту, нет никаких априорных оснований полагать, что одна из этих групп имеет привилегию получать правдивую информацию. В частности, мы не знаем, искажает ли заявление зависимого человека, сделанное им другому потребителю, его понимание того, что им движет.
Во-вторых, ответы на наше собственное исследование дают основания сомневаться в том, что зависимые люди честны со своими сверстниками (в контексте, когда табу на употребление наркотиков ради удовольствия не действует), а не с теми профессионалами, с которыми они работают. Наша анкета не отражала ни одного из нормативных предубеждений, выявленных Фодди и Савулеску, и мы ясно дали понять участникам, что наша роль философов (а не специалистов по лечению) ориентировала нас на интерес к их истории и опыту. Наш открытый стиль опроса был разработан таким образом, чтобы избежать любого осуждения, а полуструктурированный характер интервью означал, что мы максимально расширили возможности получения четких и осмысленных отчетов о том, как респонденты понимают ту роль, которую удовольствие играет в их аддиктивных переживаниях. Респонденты неоднократно заявляли, что хотели быть честными с нами, что им нравился разговор и они чувствовали, что их слушают. Иногда они напрямую спрашивали нас, хотим ли мы услышать общепринятые объяснения или же хотим услышать, что они на самом деле думают. Стало ясно, что респонденты охотно делились с нами информацией о характере их употребления, его масштабах и видах стимулов, которые стимулировали такое поведение, включая удовольствие. В следующем разделе мы рассмотрим их размышления об удовольствии.
В-третьих, некоторые из собранных нами ответов свидетельствуют о том, что нам следует с осторожностью относиться к тому, что они говорят своим коллегам, а не профессионалам и другим лицам, пытаясь объяснить их поведение. Социальное давление оказывает обоюдное воздействие, и многие хронические наркоманы живут в социальной среде, в которой ожидается употребление наркотиков, а воздержание рассматривается как угроза, подразумеваемая критика или социально неприемлемое явление.
Другие наркоманы на самом деле не... они не хотят видеть, как кто-то продолжает жить своей жизнью“, потому что тогда… о, вот что я думаю, тогда… это говорит им, что, может быть, ты и можешь это сделать, но они этого не хотят… им комфортно. Я не знаю, это похоже на то, что страдание любит компанию… у тебя может быть так много друзей, когда ты несчастен, и все хотят услышать обо всех твоих проблемах, и все они так тебя утешают, знаешь, но иногда я задаюсь вопросом, не ведут ли они себя покровительственно, и им действительно нравится это делать.… “потому что я замечаю, что когда у меня все хорошо, никто особо не радуется, и, похоже, никто не хочет делать тебе укол, когда ты тусуешься, но когда ты завязываешь на полгода, все хотят сделать тебе укол, я заметил такие вещи. ты же знаешь. (R67)”
Это еще один важный шаг, потому что все мои так называемые друзья остались здесь, и расстаться с ними будет тяжело, но на самом деле они все равно не друзья, они просто знакомые по пабам и наркотикам, вот, в общем-то, и все. Так что, да, если я оставлю их, им будет больно, но мне, наверное, будет не так больно, как им, но что поделаешь, ты должен избавиться от стариков, понимаешь, о чем я? (R5)
Он [его начальник, у которого тоже проблемы с алкоголем] всегда звонит и просит прийти на работу, даже если у меня выходной: “Ты придешь завтра? Я даже заеду за тобой”. “Да, я буду там, я буду там”. И он спрашивал: “У тебя есть пиво в пакетах?”, а я отвечал: “Нет”. Я знаю, что у меня есть пиво в пакетах; как только я приду на работу, я открою пиво, [и] к обеду он смотрит на меня и говорит: “Да пошло оно все”, давайдавай сходим за пивом, и к тому времени я уже выпил шесть бутылок и думаю, о, на самом деле мне не нужна еще одна, но я иду с ним и, возможно, выпью еще шесть после обеда. (R6)
Наконец, в ответ на предыдущие соображения, в философии и здравом смысле принято проводить различие между тем, чего люди хотят, и тем, чего они “действительно хотят” или ценят, и различные ответы могут частично отражать это различие. Гэри Уотсон описывает ценности человека следующим образом: “...это набор соображений, которые он – в спокойный и не вводящий в заблуждение момент - формулирует как определяющие для хорошей, приносящей удовлетворение и оправданной жизни” [(6), с. 105]. Однако, как отмечает Уотсон, наша система ценностей и наша система мотивации могут разойтись. Другое связанное с этим различие заключается в различии между эмпирическими интересами людей и их критическими интересами [(7): с. 201]. Первые удовлетворяются, когда удовлетворяется текущая склонность человека к определенным видам переживаний. Желание принять теплую ванну и понежиться в ней, желание вдыхать аромат роз и вдыхать их запах, страстное желание услышать Баха и слушать его - все это может служить примерами. Критические интересы, напротив, не привязаны ни к настоящему, ни к каким-либо чувствам. То, что чья-то драгоценная старинная скрипка передается по наследству внуку, или то, что в обществе признается статус порядочного гражданина, можно считать примерами важных интересов.
Эти различия дают альтернативное объяснение самообману или давлению с целью принятия социально приемлемых версий о зависимости, когда есть примеры разного содержания или акцента в том, что говорится профессионалам, и в том, что говорится сверстникам. Когда зависимые люди общаются со своими сверстниками, употребляющими наркотики, их внимание привлекают многочисленные признаки употребления наркотиков. Их интересы, связанные с опытом, или сиюминутные побуждения доминируют над их вниманием, и то, что они говорят об употреблении наркотиков, с гораздо большей вероятностью будет, так сказать, сгоряча. В более осмысленный момент, когда их интересы выходят на первый план, например, когда они находятся с психотерапевтом или исследователем, они, скорее всего, дадут взвешенную оценку своему употреблению наркотиков, что побудит их описать, как это влияет на их жизнь в течение более длительного периода, чем то время, которое требуется для того, чтобы начать принимать наркотики. сделайте следующий счет.
Причиной, по которой Фодди и Савулеску отвергают возможность получения достоверных отчетов из первых рук, является запретный характер наркотиков и удовольствий, который, предположительно, мешает наркоману честно оценить свою деятельность, связанную с наркотиками, тем, кто не входит в группу его сверстников. Как мы показали, есть основания полагать, что эта оценка является неоправданно пессимистичной, особенно применительно к алкоголю. Если это верно, то любое утверждение о том, что мы должны отдавать предпочтение тому, что пользователи говорят своим коллегам, а не тому, что они говорят профессионалам и другим лицам, должно основываться на том, что интересы, связанные с опытом, и синхронное стремление к удовольствию ставятся выше критических интересов и диахронических ценностей, и в этом вопросе либеральная точка зрения должна оставаться агностической. Хотя к обеим точкам зрения следует отнестись серьезно и они одинаково важны для понимания зависимости, на наш взгляд, сохранение горя, сожаления и внутреннего конфликта у многих наших испытуемых (включая многих алкоголиков) является, по крайней мере, очевидной причиной для того, чтобы отдавать предпочтение их важнейшим интересам.
Диахроническая ценность удовольствия в зависимости
В то время как самоотчеты тех, кто страдает зависимостью, не могут рассказать всю историю о роли удовольствия в развитии зависимости, данные самоотчетов дают ценное представление об изменении роли удовольствия в процессе развития зависимости. В этом разделе мы будем опираться на материал, полученный в ходе качественных интервью с 69 субъектами, страдающими опиоидной и алкогольной зависимостью, чтобы опровергнуть то, что, по нашему мнению, является чрезмерно узким пониманием удовольствия от зависимости, представленным в отчетах о выборе. Как мы уже говорили, мы согласны с тем, что жизнь, полная удовольствий, может быть автономно предпочтительной и что жизнь некоторых потребителей может быть автономно структурирована вокруг поиска удовольствий, связанных с наркотиками. Большинство наших испытуемых не характеризовали и не переживали свою жизнь или свой поиск наркотиков как автономные в этом смысле. Однако наши интервью выявили нюансы и меняющуюся роль удовольствия на протяжении всего периода зависимости.На основе наших интервью мы можем выделить три подгруппы потребителей: первая группа заявила, что удовольствие является их основной мотивацией для употребления психоактивных веществ. В опроснике ценностей Шварца они назвали “гедонизм” своей самой важной ценностью. Но это простое определение скрывало важный аспект их самопонимания в отношении стимула, который давало им удовольствие. Удовольствие было для них сильной мотивацией, но они понимали, что в долгосрочной перспективе вред, причиненный употреблением наркотиков, препятствовал достижению их цели - гедонистической жизни. Они были склонны прекратить потребление по гедонистическим соображениям, но обнаружили, что это выше их сил. Либеральный подход утверждает, что даже в тех случаях, когда удовольствие является единственной ценностью, поставленной на карту, нет оснований полагать, что краткосрочные аппетиты человека должны соответствовать его долгосрочному гедонистическому проекту, направленному на максимизацию выгод от потребления с течением времени. То, что они говорят, соответствует модели выбора: в момент потребления это та награда, которую человек хочет получить больше всего, и, хотя это может считаться слабовольным, на первый взгляд это не является автономным. Мы считаем, что, напротив, чрезвычайные трудности, с которыми сталкиваются некоторые испытуемые, пытаясь сориентироваться в получении удовольствия, которого они хотят и ценят больше всего, свидетельствуют о серьезной потере контроля – самоизоляции. Мы рассмотрим это утверждение в следующем разделе.
Вторая группа состояла из людей, которые в качестве первоначальной причины употребления назвали удовольствие; однако со временем, после многократного употребления, приятные эффекты веществ, которые они принимали, исчезли, и удовольствие перестало быть их главной мотивацией для употребления. Третья группа утверждала, что никогда по-настоящему не испытывала удовольствия от употребления. Как для второй, так и для третьей группы их постоянная мотивация к употреблению наркотиков была чем-то вроде загадки. Они объяснили это зависимостью, которую они, по–видимому, воспринимали как мотивирующую силу, отличную от любого интереса к удовольствию или ожидания его получения.
Удовольствие - это всегда удовольствие, но приятная жизнь - это нечто большее, чем просто использование
Мы выделили подгруппу пользователей, которые признали, что их мотивировало в первую очередь удовольствие. Тем не менее, даже для этой группы наши данные показывают, что модель выбора может быть слишком упрощенной. Те, кто ценил гедонизм, делали это, исходя из понимания этого понятия, которое было шире, чем просто “мгновенное удовольствие”, получаемое от употребления психоактивных веществ; их представление о ценности удовольствия было диахроническим по своей природе.Гедонистический образ жизни, как его понимают многие из тех, с кем мы беседовали, не сводится к узконаправленному поиску удовольствий и не рассматривается с точки зрения совокупности приятных переживаний. Лишь меньшинство респондентов назвали себя искателями удовольствий в этом узком смысле, и даже они скептически отнеслись к влиянию употребления психоактивных веществ на их гедонистический образ жизни в долгосрочной перспективе. Один человек, который называл себя гедонистом, ясно дал понять, что употребление психоактивных веществ - это лишь часть гедонистической жизни. Другие пользователи описывали, как употребление наркотиков может вступать в противоречие с другими, в первую очередь, гедонистическими ценностями, такими как праздники и материальные блага, которые, тем не менее, требуют планирования и диахронической перспективы, противоречащей синхронному фокусу, вызванному употреблением психоактивных веществ.
Я просто наслаждался жизнью и работой, но жизнью больше, чем работой (...). Думаю, я хотел добиться успеха. Я был очень гедонистичен. Вы знаете, я хотел правильно одеваться, я хотел есть в правильных ресторанах, быть с правильными людьми, ходить на правильные вечеринки и тому подобное. (MHE 001)
Когда ты пьешь, ты просто думаешь о текущем моменте, ты не думаешь ни о чем другом, ни о ком-то конкретном, ты просто думаешь о том, как хорошо провести время, посмеяться и пошутить, может быть, с парой друзей, с которыми ты встречаешься, или о чем-то подобном, но ты не такой… это не похоже на то, как если бы вы сидели и говорили о планировании и покупке дома или о том, что мы собираемся делать... планируем провести отпуск за границей в следующем году или что-то в этом роде. (R32)
Одна молодая алкоголичка заявила, что, хотя в ее жизни было много приятных вещей (в том числе работа, которая ей нравилась, и частое посещение фестивалей), из-за чрезмерного употребления алкоголя она не могла вспомнить многие из этих приятных вещей и что употребление алкоголя также часто портило приятные события. Другая пользовательница описала себя как “добровольную наркоманку”; она утверждала, что все, чем она когда-либо хотела стать в жизни, - это стать наркоманкой. Однако это, по-видимому, было тесно связано с определенным статусом, который она имела в своей семье, употреблявшей наркотики, и который она приобрела благодаря своей способности получать все предписанные лекарства, которые она хотела, с тех пор, как была несовершеннолетней, а не из-за удовольствия от употребления как такового.
Кроме того, большинство наших респондентов весьма скептически отнеслись к возможности длительного использования без существенных негативных последствий.
Не поймите меня неправильно, мне нравится использовать mate. Если бы я мог успешно использовать, я бы это сделал. Я бы все еще продолжал использовать. Я люблю употреблять, мне просто не нравится то дерьмо, которое к этому прилагается. (R50)
Другой респондент описал это следующим образом:
Героин - удивительная вещь. Я никогда не буду… сожалею о том, что принял героин. На самом деле те два года, когда я принимал героин, были одними из лучших в моей жизни. (Р1)
Тем не менее, этот респондент решил бросить из-за негативных последствий своего употребления. Он описывает отказ от героина как дополнительный счет, который ему пришлось заплатить за употребление, как дополнительное тяжелое время. Сторонники модели выбора скажут, что такие случаи говорят сами за себя. Это показывает, что люди бросают употреблять наркотики, когда издержки становятся слишком высокими – и, конечно, многие из этих издержек являются результатом неоправданного нормативного предубеждения, которое стигматизирует употребление наркотиков.
В ответ мы соглашаемся с тем, что многие люди действительно перестают употреблять алкоголь, когда цены растут, и это может быть особенно верно в отношении этой гедонистической подгруппы.
Но другие этого не делают, даже когда, с их собственной точки зрения, издержки явно огромны – включая неминуемую смерть, – а гедонистические выгоды невидимы. Если утверждение теоретиков либерализма о том, что наркоманы остановятся, когда издержки станут слишком высокими, сводится к прописной истине о том, что наркоманы перестанут употреблять наркотики, когда их сиюминутные побуждения к употреблению больше не перевешивают конкурирующие мотивы, то они всего лишь повторяют свое собственное объяснение мотивации. Важным вопросом для нас является то, почему мотивы некоторых людей не реагируют на значительное увеличение затрат и уменьшение вознаграждений, и не ставит ли это под сомнение либеральное предположение о рациональности или автономии в этих случаях.
Предположение либеральных и непрофессиональных взглядов о том, что наркоманы свободно выбирают вещества, вызывающие привыкание, из-за их полезных свойств, безусловно, применимо к подгруппе зависимых людей. Однако мы видим, что даже в этой группе люди довольно скептически относятся к вкладу веществ в приятный образ жизни в долгосрочной перспективе. Хотя они не обязательно сожалеют о своем употреблении и им по-прежнему нравится действие этого вещества, они признают, что повторное употребление ради мгновенного удовольствия в конечном итоге подрывает другие диахронические ценности и доводы, которые они поддерживают. Либеральная точка зрения допускает этот последний нюанс, но настаивает на том, что индивиды из этой группы по-прежнему мотивированы стремлением к вознаграждению за предпочитаемые ими вещества и что у нас нет особых оснований предполагать, что им не хватает автономии. Поступать так - значит неоправданно ставить их рефлексивные предпочтения выше предпочтений первого порядка. Мы считаем, что существует важное различие между первоначальным мотивационным профилем наркомана-гедониста, который плавно претворяет свои ориентированные на удовольствие ценности в действие, и тем же человеком, который впоследствии полностью разуверился в том, что употребление наркотиков будет способствовать достижению его гедонистических целей, но, тем не менее, периодически испытывает мотивацию к употреблению наркотиков, когда это необходимо. сигналы, побуждающие ее к этому, становятся непреодолимыми – разница, имеющая отношение к оценке автономии.
Первоначальное удовольствие
Эта группа респондентов заявила, что они употребляли наркотики ради получения приятных эффектов, но только или особенно в начале своей зависимости. Они описали свое первоначальное употребление как период медового месяца, пока их жизнь не начала разваливаться, период, когда употребление психоактивных веществ перестало приносить удовольствие:это то, что я люблю и ненавижу.… когда я только начинал, мне нравилось это чувство, но потом, когда я пристрастился, мне это не понравилось. И я всегда хотел бросить из-за этого. (FHE 041)
Эта группа, для которой употребление наркотиков больше не приносит удовольствия и которая хочет бросить, делится на тех, кто в конечном итоге начинает употреблять, чтобы смягчить негативные последствия влечения и абстиненции, и тех, для кого удовольствие или облегчение перестают играть полезную объяснительную роль.
Я имею в виду, что некоторые люди скажут: "О, лекарства перестали на меня действовать". Я не согласен, вы знаете, я в это не верю.… Я имею в виду, я думаю, что если бы они не помогали, вы бы их не принимали. Они помогают. Они заставляют человека чувствовать… (...) а потом, спустя какое-то время, когда я сказал, что это начинает жить своей собственной жизнью, ты испытываешь облегчение, которое испытываешь, когда перестаешь (...) бежать, понимаешь (...), что ты действительно выжимаешь последние силы или что-то в этом роде (...) потому что ты знаешь, что когда (...) ты дойдешь до определенного момента, и тебе воткнут иглу в руку, и ты сделаешь это, ты сможешь дышать, ты сможешь сказать: "о, фу, это... это намного лучше, это [как] удар по твоему упираешься головой в кирпичную стену, и так приятно останавливаться. (MHE 9)
Хотя звучит странно изображать тех, кто употребляет наркотики для облегчения неприятных ощущений, как людей, ведущих гедонистический образ жизни, употребление наркотиков для таких людей все же может быть наиболее выгодным вариантом. Облегчение, описанное этим пользователем, действительно полностью соответствует модели выбора и может быть учтено Фодди и Савулеску. Тем не менее, даже в тех случаях, когда истории наших пользователей соответствуют заявлениям в аккаунте choice, мы считаем, что в этих аккаунтах упускается что-то важное в феноменологии зависимости. Идея о том, что употребление наркотиков “начинает жить своей собственной жизнью”, повторяется на протяжении всех наших интервью. Это тот момент, когда употребление наркотиков перестает выполнять свою первоначальную гедонистическую функцию и становится оторванным от предполагаемых интересов, ценностей и желаний потребителя.
Мы считаем, что для значительной подгруппы пользователей удовольствие перестает иметь объяснительную ценность, которую придавали ему Фодди и Савалеску, и что в какой-то момент нейробиологические модели, такие как предложенная Робинсоном и Берриджем (8); Берридж и др. (9), а также Кубом и Волковым (10), лучше соответствуют их описанному опыту. Можно предположить, что соответствие между нейробиологией, феноменологией и поведением представляет собой сходящиеся линии доказательств в пользу представленной нами точки зрения. Мы не предполагаем, что нейробиологических доказательств может быть достаточно само по себе.
Однако эти нейробиологические модели призваны объяснить меняющуюся роль удовольствия на разных стадиях зависимости, которую описывают наши испытуемые и другие люди. Хотя первоначальное употребление психоактивных веществ может привести к выбросу большого количества дофамина в мозг, вызывая сильное чувство удовольствия, повторное употребление психоактивных веществ приводит к совершенно иному эффекту. Поскольку мозг перенасыщен дофамином, происходят нейронные изменения в путях вознаграждения, направленные на восстановление баланса, такие как уменьшение количества постсинаптических дофаминовых рецепторов, чтобы преодолеть действие этого вещества. Это приводит к толерантности к этому веществу (при этом испытывается меньшее удовольствие), но также и к более высокому порогу получения вознаграждений, получаемых от обычной полезной деятельности, такой как еда, секс и социальное сотрудничество. Куб и Волков (10) называют это “мотивационным абстинентным синдромом”, грубо говоря, возникновением негативного эмоционального состояния – ангедонии – которое возникает после абстиненции [(10), с. 217]. Это состояние может сохраняться в течение нескольких месяцев или даже лет после воздержания.
Но это не единственное изменение, вызванное резким увеличением выброса дофамина в результате употребления психоактивных веществ. Функция дофамина двояка: он ориентирует нас на обстоятельства или сигналы, при которых происходит приятное событие, и усиливает поведение, направленное на достижение этих целей. Эти эффекты возникают потому, что интенсивность воздействия наркотика служит обучающим сигналом о том, что это вознаграждение было лучше, чем ожидалось. В следующий раз, когда появятся те же самые сигналы, мы будем более чувствительны к распознаванию вида деятельности, порождающего то, чему мы научились, и будем склонны обращать на это внимание и соответствующим образом направлять свое поведение (11, 12). Выброс огромного количества дофамина работает как троянский конь, который обгоняет процесс обучения, связанный с вознаграждением, и создает долговременные ассоциативные процессы памяти, направляющие человека к дальнейшему употреблению психоактивных веществ [(13). с. 575]. В таком случае повышенная чувствительность к сигналам, связанным с наркотиками, возникает в основном при отсутствии субъективного чувства удовольствия. Таким образом, человек, становящийся все более зависимым, продолжает испытывать потребность в веществе, которое ему больше не нравится. Повторное употребление психоактивных веществ усиливает навязчивое желание, или тягу, и в то же время уменьшает испытываемое удовольствие. Обычно мы хотим того, что нам нравится, и нам нравится то, что мы хотим, но Берридж (14) показал, что эти системы функционируют с помощью разных нейронных путей. Зависимым человеком движет не столько эффект удовольствия (симпатия), сколько подкрепляющие, обусловленные обучением аспекты дофамина, определяющие поведение (15).
Подводя итог, можно сказать, что существует большое количество исследований, в которых утверждается, что нейробиологические эффекты длительного употребления наркотиков помогают понять и охарактеризовать функцию удовольствия для этой группы. Эта группа учится продолжать получать удовольствие от наркотиков, которые перестали приносить им то удовольствие, которое они получали изначально. Это не просто “очень сильный аппетит” к удовольствиям, как это обычно понимается. В нем есть компульсивные элементы, не связанные с каким-либо ожиданием удовольствия на уровне личности, поскольку он захватывает и монополизирует внимание зависимого человека, что чрезвычайно затрудняет ему сосредоточение на других, более ценных видах деятельности и занятие ими.
Мы признаем, что наука еще далека от совершенства, поэтому стоит проявлять осторожность при подборе данных для обоснования философских теорий. Философам не хватает опыта, чтобы разобраться в позициях в области неврологии зависимости. Но мы ни в коем случае не утверждаем того, что Фодди и Савулеску особенно упорно отрицают, – что это исследование устанавливает, что зависимость является заболеванием мозга или что действие, вызывающее зависимость, каким-то образом не является преднамеренным. Здесь мы не занимаем никакой позиции по поводу того, является ли зависимость заболеванием мозга (мы считаем, что некоторые из распространенных аргументов против утверждения о болезни - плохие аргументы, но это уже другая история). Мы не думаем, что аргумент о том, что автономия наркоманов нарушена, зависит от установления модели заболевания или от доказательства того, что наркоманы не намерены и не выбирают те из своих действий, которые мотивированы их влечениями, связанными с наркотиками.
Хотя, как подчеркивает модель выбора, совершенно очевидно, что конкретные действия, предпринимаемые зависимым человеком при приобретении и употреблении наркотиков, зависят от множества непредвиденных обстоятельств, мы считаем, что эта гибкость не так важна, как считают сторонники таких моделей. В частности, это не показывает, что потребление наркотиков в некотором смысле не является вынужденным или что оно должно быть наиболее приемлемым синхронным вариантом из доступных, по крайней мере, при обычном понимании понятия вознаграждения [см. (3) по этому вопросу]. С точки зрения, согласно которой желание и симпатия у многих людей, употребляющих наркотики длительное время, разобщены, употребление наркотиков перестает быть выбором в том смысле, который предлагается моделями выбора, то есть как рациональная реакция, будь то глобальная или локальная, на оценку предлагаемых вознаграждений. Средства, используемые для борьбы с употреблением наркотиков, действительно могут быть гибкими и учитывающими местные обстоятельства, и поэтому в некоторых обстоятельствах употребление наркотиков может быть отложено или смягчено, но сама цель, по-видимому, является неотъемлемой чертой их психологии. У закоренелого наркомана она относительно невосприимчива к размышлениям, выбору и контролю, даже если она явно крайне дисфункциональна. Мы считаем, что это важная черта зависимости. Употребление наркотиков становится, как выразился один из наших респондентов, рутинной работой или “обязанностью”. Это становится чем-то, что они должны делать, но от чего они больше не получают удовольствия и не осознают, что делают. Вот репрезентативная выборка, подтверждающая эту идею:
Да, но теперь это просто... на самом деле, это уже даже не весело, это просто становится чем-то вроде… Я не знаю, наверное, это больше или меньше похоже на рутинную работу, но да, я просто… Я хочу уйти от этого. (R29)
Это... сначала была причина, пока я не начал понимать, почему я вел себя так, как я себя вел. Так что в... нет, не сейчас. Нет. Причины нет. (R39)
[В] когда мне было 20, 30, когда мне было 40, я пил хорошо, у меня были хорошие времена, когда я выпивал, а когда мне было 50-60, просто… Я просто пью просто так (...) Сейчас я пью просто ради того, чтобы выпить. (R24)
Теперь Фодди и Савулеску могут возразить, что мы наблюдаем то же самое явление и в других случаях, которые они приводят. Возможно, повторное употребление большого количества сахара или повторные азартные игры оказывают такое же воздействие на некоторых людей, и поэтому они чувствуют потребность потреблять или играть в азартные игры, даже если они говорят, что им это больше не нравится, и даже если это имеет катастрофические последствия, которые им, безусловно, не нравятся. Если бы это было так, мы бы не рассматривали это как причину ни отвергать те нейробиологические или феноменологические объяснения, которые допускают диссоциацию симпатии/желания в зависимости, ни скептически относиться к категории зависимости. Соответствующее поведение вызывает привыкание, даже если оно реагирует на вещества или стимулы, которые обычно не представляют опасности возникновения зависимости2.
Никогда не испытывал удовольствия
Подводя итог, группы, которые мы описали до сих пор, сообщают, что, хотя употребление наркотиков выполняло определенную роль в течение определенного периода времени, в какой-то момент это прекратилось. Это прекратилось либо потому, что терпимость привела к потере удовольствия, либо потому, что по более сложным причинам их употребление наркотиков больше не могло быть рационально или успешно включено в более изощренный образ жизни, мотивированный гедонизмом. У них сложились отношения "любовь-ненависть", или просто отношения, основанные на ненависти, и они выбрали наркотик по своему выбору, поскольку удовольствие уменьшилось, а затраты стали слишком высокими.Теперь мы можем выделить третью группу, которая не описывает никаких ощущений удовольствия или гедонизма при употреблении наркотиков. Некоторые из членов этой группы подчеркивали сильную физическую зависимость, возникшую в результате их употребления:
Многие люди говорят о медовом месяце на наркотиках. Я не могу вспомнить такого времени, я помню, как начал принимать наркотики и почти сразу же попытался бросить. Например, я знаю, что люди говорят о том, что это было приятно и волнующе, и что вначале это было похоже на карнавал, но мне это так не казалось (...). Я почти не помню, как начал употреблять наркотики, в основном помню, как все время пытался бросить. (R47)
Другие члены этой группы описывали употребление психоактивных веществ как способ чувствовать себя нормально, как обезболивающее или самолечение от психологических проблем. Одна молодая женщина описала, как она всегда чувствовала, что у нее нет права принадлежать этому миру так, как это делают другие люди, она часами смотрела в зеркало, пытаясь понять, кто она такая.
Героин помог мне почувствовать себя нормальной, он избавил меня от этого, так что я совсем не переживала из-за этого, я думала, что сделаю все, что в моих силах, чтобы получить его, я не возражаю, если мне придется работать [в сфере проституции], и я думала, что это единственное, что у меня есть. это могло бы помочь, но, конечно, сейчас это отняло у меня все (...). Да, я использовал это не для того, чтобы повеселиться, я использовал это, чтобы чувствовать себя нормально, а потом это превратилось просто в зависимость. (R22)
Многие из наших испытуемых рассматривают зависимость как мотивирующую силу, которая отделена от желания получить удовольствие, облегчение или признание, которые изначально мотивировали их употребление наркотиков, и подрывает как их удовольствия, так и их планы. В свете издержек, которые влечет за собой употребление наркотиков, мы считаем, что, по крайней мере, для некоторой части потребителей удовольствие и вознаграждение не объясняют продолжение употребления.
Автономия и зависимость
В свете различий в роли удовольствия в зависимости, мы считаем целесообразным более подробно ответить на аргументацию Фодди и Савулеску относительно зависимости и автономии. Мы бы сказали, что свидетельства неудовлетворенности и неоднократных неудачных попыток бросить курить ставят под сомнение автономию зависимого. Мы не утверждаем, что это ставит под сомнение основополагающую концепцию автономии, поскольку мы здесь не выдвигаем никаких нормативных требований об иррациональности поиска удовольствия с помощью веществ в ущерб более здоровым видам деятельности. Мы согласны с Фодди и Савулеску [(1): с. 8] что при проверке того, угрожает ли зависимость автономии, правильная концепция - это процедурный подход. Тогда вопрос о том, угрожает ли автономия автономии, не имеет ничего общего с содержанием желания, в соответствии с которым человек действует, но не может идентифицировать себя с ним или одобрить. Существует ли угроза автономии, зависит от того, функционирует ли должным образом механизм воли, включающий взаимодействие между мотивационной и ценностной системами. Фодди и Савулеску утверждают, что зависимость ничем существенным не отличается от многих других явлений, при которых субъекты постоянно сожалеют о прошлых действиях. Они пишут (стр. 8)Люди делают выбор, о котором потом сожалеют, иногда даже неоднократно. Возможно, существует идеальная концепция автономии, согласно которой делать выбор, зная, что позже о нем пожалеешь, не является автономным. Но утверждение о том, что зависимость в этом смысле неавтономна, говорит нам очень мало: оно не отличает ее от обычных случаев слабости воли.
Но, напротив, мы считаем, что тяжелые случаи зависимости не похожи на обычные случаи слабости воли, которые они имеют в виду. Чтобы объяснить это более полно, мы проводим трехстороннее различие между желанием, симпатией и оценкой. В обычных случаях слабости воли желание сочетается с симпатией, противоречащей лучшим суждениям агента. Когда я ем шоколад, несмотря на то, что я на диете, или устраиваюсь поудобнее в постели, вместо того чтобы отправиться на утренний заплыв в соответствии с моим фитнес-режимом, я делаю то, что мне хочется делать и что мне нравится делать в это время, хотя я думаю, что, учитывая все обстоятельства, я должен заниматься чем-то другим, и даже несмотря на то, что я придерживаюсь диеты. Я знаю, что позже пожалею об этом. Но я люблю шоколад и теплые постели. Если бы я этого не делал, мои действия были бы поистине загадочными.
То, что мы можем описать эти случаи как слабую уступчивость своим желаниям шоколада или комфорта, имеет смысл отчасти потому, что удовольствие или награда конкурируют с оценочным суждением3. Являются ли случаи зависимости такими же, как этот? Если это так, то у нас действительно есть основания скептически относиться к категории зависимости, поскольку из только что приведенной истории у нас нет оснований делать вывод, что я зависим от шоколада, теплой постели или чего-то еще.
Однако, если мы серьезно отнесемся к данным самоотчетов наркоманов, как мы утверждали, это не относится, по крайней мере, к подгруппе наркоманов, для которых даже непосредственный результат их употребления вызывает боль и сожаление. Для этой группы удовольствие (или награда) и ожидание удовольствия (или вознаграждения), то есть то, что им нравится, выпадают из общей картины.4. Стремление к удовольствию или вознаграждению не объясняет их действий. Здесь конкуренция идет между оценкой и простым желанием. Возможно, вы хотите чего-то, что вам не нравится и что вы не цените; более того, вы можете хотеть этого так сильно, что просто не сможете перестать думать или успешно подавлять автоматические тенденции к действию, возникающие в ответ на сигналы окружающей среды, и любая ваша попытка синхронного самоконтроля в конечном итоге потерпит неудачу. Как сила и настойчивость желания, так и противоположность желания нравиться или ценить являются важными элементами того, что отличает слабость воли – даже стойкую слабость воли – от принуждения. Самостоятельность проявляется в разной степени, и, хотя возможны пограничные случаи, мы утверждаем, что, по крайней мере, некоторые тяжелые случаи зависимости – это явные случаи принуждения, а не слабости воли – даже хронической слабости воли - или бездумной привычки5. Если описанные здесь различия верны, то они предполагают, что зависимость не может быть так легко ассимилирована с повседневным моральным опытом, как предполагают сторонники либеральных взглядов, и возлагают на них ответственность за объяснение, в соответствии с их точкой зрения, того, что пошло не так в таких случаях.
Мы видим существенную проблему в либеральной позиции о нейтралитете между синхронной и диахронической перспективами при рассмотрении автономии. Либеральная позиция не хочет отдавать предпочтение удовлетворению наших рефлексивных желаний перед удовлетворением желаний, возникших под влиянием момента. Мы, конечно, согласны с тем, что удовлетворение сиюминутных желаний в таких вещах, как еда, секс или наркотики, часто может придать ценность чьей-то жизни, и что мы не должны автоматически предполагать, что человеку, который отдает предпочтение синхронным удовольствиям, не хватает самостоятельности. Точка зрения, в которой приоритет отдается рефлексивным предпочтениям, может способствовать одобрению удовлетворения синхронных желаний как автономных, а также может описывать, когда они становятся неавтономными. Но что, с нейтральной либеральной точки зрения, вообще может считаться нарушением автономии? Фодди и Савулеску согласны с тем, что, возможно, некоторым зависимым не хватает самостоятельности. Какие именно зависимые и чего им должно не хватать в качестве зависимых, чтобы Фодди и Савулеску сочли их обладателями ограниченной самостоятельности?
Давайте вкратце обрисуем причины, по которым мы считаем, что процедурный подход, за который мы выступаем, предпочтительнее нейтрального. Кто или что может быть автономным? Нам кажется, что условием автономии является диахроническая активность. Чисто синхронные агенты, например, очень маленькие дети или пациенты с глубокой амнезией, не могут быть автономными. Чтобы быть автономными, вы должны быть способны вспоминать прошлое и проецировать себя в будущее – вам нужна способность к мысленным путешествиям во времени. Но, конечно, простого доступа к своему прошлому и способности предсказывать вероятное будущее недостаточно для автономной деятельности. Как двое из нас подробно обсуждали в другом месте, планирование и диахронический самоконтроль являются основополагающими для создания единого агента, который может должным образом отвечать за свои действия (16-19). Важность диахронических способностей и перспектив при построении агента, который хотя бы в какой-то мере способен к автономии или к отказу от автономии, по крайней мере, указывает на причину предпочтения рефлексивной перспективы при определении того, когда автономия нарушена и в какой степени. В тяжелых случаях аддикции радикальные нарушения диахронической активности могут быть поняты только тогда, когда мы видим, что индивид не в состоянии объединить свою активность в соответствии со своим рефлексивным "я".
Вывод
Удовольствие, по-видимому, играет важную роль в развитии зависимости, хотя со временем она уменьшается, и потребители становятся все более возмущенными или отчаивающимися из-за влияния употребления психоактивных веществ на их способность осознавать другие ценности. Непрофессионалы и либералы, конечно, правы в том, что стремление к удовольствию может играть важную роль в объяснении употребления психоактивных веществ на первой стадии, хотя это исключает категорию потребителей, занимающихся самолечением. Но в долгосрочной перспективе многим потребителям кажется, что влияние употребления психоактивных веществ на здоровье и социальные отношения не стоит того, чтобы беспокоиться, особенно когда первые приятные эффекты исчезают. Тем не менее, для значительного числа потребителей из этой группы потеря удовольствия не приводит к прекращению употребления наркотических средств. Даже для тех людей, которые, казалось бы, хотели вести гедонистический образ жизни, употребление психоактивных веществ играет в этом лишь временную роль. Хотя наши респонденты не отрицали приятных последствий употребления психоактивных веществ на ранних стадиях их употребления, в основном они довольно скептически относились к приятным последствиям в долгосрочной перспективе. Нам кажется, что это создает проблему для аккаунтов, которые основаны на предположении, что стремление к приятному вознаграждению сохраняется, более или менее в той же форме, на разных этапах зависимости. Мнение непрофессионала, похоже, особенно разделяется этим предположением. Это также создает проблему для идеи о том, что мы должны ошибаться, предполагая, что те, кого называют наркоманами, делают рациональный выбор, ценя наркотики за доставляемое ими удовольствие больше, чем за что-либо еще.Наши интервью в сочетании с другими данными ставят под сомнение каждое из трех предположений Фодди и Савулеску: во-первых, хотя мы не знаем наверняка, ценит ли наркоман что-либо больше, чем удовлетворение своих аддиктивных желаний, многие из них явно недовольны своим образом жизни, связанным с употреблением наркотиков, и их неоднократными попытками бросить предложите им это сделать.
Во-вторых, те же самые свидетельства несчастья и неудачных попыток бросить курить также ставят под сомнение автономию наркомана. Многих больше не мотивирует то, что им нравится в наркотиках, и поэтому их нельзя правильно охарактеризовать как слабовольных, как мы могли бы охарактеризовать человека, который сожалеет о том, что съел слишком много шоколада (ради удовольствия) по какому-то поводу. Зависимый человек не является слабовольным в этом смысле. Упорное сопротивление их целей своим рефлексивным суждениям не может быть должным образом объяснено сравнением с обычными случаями искушения, когда нам по большей части удается действовать в соответствии со своими суждениями.
В-третьих, аддиктивные желания, по-видимому, перестают быть “просто сильными, регулярными аппетитными желаниями” и превращаются в желания, которые утратили обычную связь с вознаграждением. С учетом или без учета каких-либо нормативных предубеждений, которые могут играть определенную роль в формировании структуры предпочтений зависимого человека, было бы неверно представлять людей, борющихся с зависимостью, просто как мотивированных сильным стремлением к удовольствиям. Для последней группы, которую мы определили, это выглядит ложно. Эти люди никогда не испытывали заявленного вознаграждения. Другие изо всех сил стараются бросить курить, несмотря на чрезвычайно высокие и растущие затраты. Многие из наших респондентов продолжали пользоваться, несмотря на издержки, которые не были отнесены на отдаленное будущее, но с которыми они сталкивались ежедневно, в том числе в момент использования, – такие как боль, серьезные проблемы со здоровьем и инвалидизация, а также весьма вероятный риск смерти. На наш взгляд, не похоже, что такие пользователи действуют автономно, руководствуясь сильной жаждой удовольствия, или что их мотивация соответствует предполагаемым универсальным принципам, лежащим в основе модели выбора. Если точка зрения выбора или минималистская либеральная точка зрения допускает агностицизм в вопросе о том, страдают ли такие индивиды от нарушения автономии или нет, это заставляет нас задуматься о том, что может быть явным случаем нарушения автономии, если таковое вообще возможно.
Как утверждал один из нас в другом месте, либо настаивать на том, что такие пользователи мотивированы удовольствием или вознаграждением, либо делать это допущением по умолчанию, делает модель выбора скорее условной, чем действительно объясняющей целый ряд случаев (3, 4). Это прискорбно, поскольку и модель выбора, и либеральный взгляд, который она порождает, могут многое сказать о зависимости и роли удовольствия в ее возникновении и поддержании.
