Методы
Мы провели поиск в шести базах данных и списках литературы в поисках лонгитюдных количественных исследований, в которых изучалась взаимосвязь между исходными показателями одиночества и слабой социальной поддержкой и результатами последующего наблюдения. Было отобрано тридцать четыре подходящих статьи. Из-за неоднородности включенных исследований в клинических популяциях, показателей прогнозирования и исходов было проведено обобщение описательной части.
Результаты
В ходе проспективных исследований мы нашли убедительные доказательства того, что люди с депрессией, которые воспринимают свою социальную поддержку как более слабую, имеют худшие результаты с точки зрения симптомов, выздоровления и социального функционирования. Одиночество изучено гораздо меньше, чем воспринимаемая социальная поддержка, но есть некоторые доказательства того, что большее одиночество предсказывает более неблагоприятный исход депрессии. Имеются также некоторые предварительные данные о связи между воспринимаемой социальной поддержкой и исходами при шизофрении, биполярном расстройстве и тревожных расстройствах.
Выводы
Одиночество и качество социальной поддержки при депрессии являются потенциальными целями для разработки и тестирования вмешательств, в то время как для других состояний необходимы дополнительные данные о взаимосвязи с результатами.
Фон
Растет интерес к влиянию социальных отношений на здоровье, а также к предоставлению услуг и политическим последствиям такого воздействия. Одиночеству уделяется особое внимание в недавних исследованиях, посвященных физическому здоровью. Например, в двух мета-аналитических обзорах сообщалось, что одиночество и плохая социальная поддержка связаны с более высокими показателями смертности и что этот эффект сопоставим с некоторыми хорошо известными факторами риска, такими как ожирение, гиподинамия и курение. В лонгитюдных исследованиях они также предсказывают развитие ишемической болезни сердца и инсульта, повышение систолического артериального давления и хронической боли. Влияние одиночества на физическое здоровье может проявляться через биологические, психологические и/или поведенческие механизмы, включая физиологическое функционирование, нейроэндокринные эффекты, генные эффекты, иммунную систему, восприятие стрессовых событий, поведение в отношении здоровья и качество сна. Напротив, хотя одиночество и отсутствие социальной поддержки являются хорошо документированными проблемами среди пользователей служб охраны психического здоровья, они не занимали видного места в исследованиях, оказании услуг в области охраны психического здоровья и политике. До недавнего времени социальным детерминантам психического здоровья уделялось меньше внимания, чем генетике и нейробиологии, но последние интегрированные этиологические модели, такие как интегрированная социально-когнитивная модель развития, выводят социальные факторы в основное русло нейробиологии, и появляется все больше доказательств того, что такие факторы необходимо учитывать для создания моделей психического здоровья. хорошая объяснительная ценность. Повышенное внимание к проблеме одиночества также было обусловлено признанием его высокой распространенности и широкого спектра последствий для физического здоровья и психического благополучия. Несмотря на растущее признание его важности, до настоящего времени не было опубликовано систематического обобщения фактических данных о взаимосвязи между одиночеством и последствиями проблем с психическим здоровьем.
Одиночество определяется как негативное эмоциональное состояние, возникающее при “несоответствии между... желаемыми и достигнутыми моделями социального взаимодействия”. Одиночество иногда рассматривается как по сути одномерное понятие, иногда как включающее в себя два измерения. Вайс предложил многомерную концепцию одиночества, разделив одиночество на социальное и эмоциональное измерения. Социальное одиночество связано с “отсутствием социально интегрирующих отношений”, в то время как эмоциональное одиночество связано с отсутствием “тесной эмоциональной привязанности”. Социальное одиночество возникает, когда у человека нет желаемой более широкой социальной сети, что может привести к чувству скуки, отчуждения и маргинальности. Напротив, эмоциональное одиночество возникает, когда кому-то не хватает близких отношений, что может привести к дистрессу и дурным предчувствиям. Психометрически надежные показатели самооценки одиночества были разработаны и широко используются в исследованиях физического здоровья пожилых людей, включая шкалу одиночества Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (UCLA) и шкалу одиночества де Йонга-Джервельда. Чувство одиночества более распространено среди людей с психическими заболеваниями, чем среди населения в целом. В ходе исследования пожилых людей, страдающих глубокой депрессией, дистимией или легкой степенью подавленности, 83% респондентов сообщили об одиночестве, а 38% - о тяжелом одиночестве. Для сравнения, только 32% пожилых людей, не страдающих депрессией, были одиноки, а 4% - сильно одиноки, используя ту же шкалу одиночества. При сравнении людей с психозом и общей выборки населения с аналогичными демографическими характеристиками распространенность одиночества среди людей с психозом составила 79,9% по сравнению с 35% в общей популяции. Что касается людей, страдающих депрессией, то перекрёстные исследования показали, что до 40% респондентов большую часть времени чувствуют себя одинокими, что в десять раз увеличивает вероятность одиночества по сравнению с населением в целом.
Учитывая высокую распространенность одиночества среди людей с проблемами психического здоровья и фактические данные о его пагубных последствиях для других групп населения, необходимы качественные фактические данные о его влиянии на выздоровление от проблем психического здоровья и на здоровье и социальное функционирование пользователей психиатрических служб. Это может послужить основой для разработки профилактических и терапевтических мероприятий, для которых пока еще нет доказательной базы. Важным вопросом при оценке имеющихся фактических данных является то, насколько одиночество концептуально и эмпирически отличается от других концепций и показателей, связанных с социальными отношениями. Было показано, что одиночество лишь незначительно коррелирует с более объективно измеряемыми понятиями, такими как социальная изоляция, размер социальной сети и объективная социальная поддержка, получаемая от других. Однако субъективно оцениваемые понятия, связанные с социальными отношениями, труднее отличить от одиночества. Например, воспринимаемая социальная поддержка относится к представлениям людей о том, какой объем поддержки потенциально доступен в их отношениях и социальных контактах, а также о качестве этой поддержки. Это отличается от показателя "получаемая социальная поддержка", который показывает, как часто кто-то сообщает о получении определенного поддерживающего поведения. Показатели воспринимаемой социальной поддержки оценивают качество или адекватность социальной поддержки с субъективной точки зрения. Например, два широко используемых показателя, многомерная шкала воспринимаемой социальной поддержки (MSPSS) и подшкала субъективной поддержки Индекса социальной поддержки Дюка (DSSI), состоят из таких вопросов, как “Как часто вы чувствуете себя одиноким?”, “Можете ли вы говорить о ваших глубочайших проблемах?”, “У меня есть друзья, с которыми я могу поделиться радостями и печалями”, которые в значительной степени совпадают с показателями одиночества. Аналогичным образом, показатели доверительных отношений оценивают степень, в которой люди чувствуют себя близкими и способными интимно общаться с другими людьми. Исследования выявили значительную отрицательную корреляцию между одиночеством и воспринимаемой социальной поддержкой. Таким образом, эти понятия напоминают одиночество как субъективную оценку качества и влияния социальных отношений: учитывая это концептуальное совпадение, в данной статье они включены наряду с одиночеством.
В трех предыдущих систематических обзорах изучалась взаимосвязь между социальными отношениями и депрессией среди населения в целом или пожилых людей, но они включали как перекрёстные, так и проспективные исследования. Еще в одном обзоре рассматривалась взаимосвязь между социальными сетями, поддержкой и ранним психозом у людей с первым эпизодом психоза и в общей выборке населения, но проспективных исследований не проводилось. Насколько нам известно, не существует систематического обзора, который обобщал бы фактические данные о взаимосвязи между одиночеством и воспринимаемой социальной поддержкой и течением существующих проблем с психическим здоровьем, и который включал бы только проспективные исследования, на основании которых можно было бы сделать выводы о направлении причинно-следственной связи. Наш обзор восполнит этот пробел и предоставит полезные доказательства того, в какой степени и в каком контексте одиночество и воспринимаемая социальная поддержка могут влиять на восстановление психического здоровья. Таким образом, целью настоящей работы является обобщение имеющихся фактических данных о том, оказывают ли более высокий уровень одиночества и более слабая социальная поддержка негативное влияние на исходы у взрослых всех возрастов с существующими проблемами психического здоровья.
Методы
Был проведен систематический обзор научной литературы, посвященной вопросу о том, связаны ли одиночество и низкая воспринимаемая социальная поддержка в долгосрочной перспективе с ухудшением результатов среди взрослых всех возрастов с целым рядом проблем психического здоровья. Протокол обзора был зарегистрирован в PROSPERO, международной базе данных проспективных систематических обзоров результатов, связанных со здоровьем.
Критерии включения
Типы исследований: Обзор включал лонгитюдные исследования, в которых с использованием количественных показателей изучалась взаимосвязь между исходными показателями одиночества и плохой воспринимаемой социальной поддержкой и результатами последующего наблюдения.
Участники: Участниками включенных исследований были взрослые с психическими заболеваниями, в частности с шизофренией и шизоаффективным расстройством, психозами в целом, депрессией, биполярным расстройством и тревожными расстройствами. Были включены клинические группы населения, независимо от того, был ли поставлен диагноз, например, клинические диагнозы, оценки в соответствии с критериями Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM) или Международной классификации болезней (МКБ), или с использованием надежных и достоверных инструментов, таких как Мини-международное психоневрологическое интервью (M.I.N.I.). Мы исключили исследования с выборками детей в возрасте до 16 лет, людей с ограниченными интеллектуальными возможностями или органическими психическими расстройствами, включая деменцию, или группы, собранные на основе первичного диагноза физического заболевания.
Переменные воздействия: В включенных исследованиях использовались количественные показатели одиночества или связанные с ними концепции, которые предполагают скорее субъективную, чем объективную оценку социальных отношений, таких как воспринимаемая социальная поддержка или доверительные отношения. Концепции, основанные на объективных оценках размера и функционирования социальных сетей, такие как социальная изоляция и размер социальной сети, были исключены. Социальный капитал также был исключен, поскольку он связан с характеристиками общества или сообществ в целом, а также с оценкой индивидами своих взаимоотношений и концептуально отличается от одиночества. Мы включали исследования только в том случае, если переменные воздействия оценивали субъективную оценку общей социальной связанности, а не качество конкретных отношений: следовательно, показатели поддержки со стороны партнера и качество конкретных значимых отношений были исключены.
Результаты: В обзор был включен широкий спектр результатов, начиная от клинических и заканчивая функциональными. Для включения были отобраны исследования, в которых при последующем наблюдении оценивались любые из следующих результатов:
- Рецидив: повторяющиеся эпизоды после первоначального выздоровления от психического заболевания, соответствующие критериям DSM или ICD или другим надежным и достоверным инструментам, таким как шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований (CES-D), и косвенные показатели острого рецидива, такие как госпитализация в психиатрическую больницу/кризисные службы/острое психическое расстройство. услуги.
- Показатели функционирования или восстановления: восстановление функций, социальное функционирование, самооценка восстановления, качество жизни и инвалидность.
- Тяжесть симптомов: уровень выраженности симптомов, улучшение или ухудшение симптомов.
- Глобальный результат: общий рейтинг результатов, объединяющий различные аспекты психического здоровья и функционирования, такие как шкала показателей здоровья нации (HoNOS).
Был проведен систематический поиск по следующим шести электронным базам данных: Medline, PsycINFO, Embase, Web of Science, CINAHL и Кокрановской библиотеке (с 1891 по апрель 2016 года). Языковые ограничения и ограничения по срокам публикации не применялись. Поисковые запросы, касающиеся одиночества и связанных с ним понятий, были объединены с терминами, описывающими психические расстройства и их последствия. Поиск проводился с использованием как тематических заголовков (сетевых терминов), так и текстовых слов в названии и аннотации. Поисковые запросы были адаптированы в соответствии с требованиями различных баз данных. В Medline используются следующие поисковые запросы:
- Одиночество: loneliness [MeSH] ИЛИ loneliness OR одинокий ИЛИ социальная поддержка (субъективная, личная, воспринимаемая или качественная) ИЛИ доверительные отношения*
- Психические расстройства: mental disorders [MeSH]. exp. ИЛИ психический, ИЛИ психиатрический*, ИЛИ шизофренический*, ИЛИ психозический, ИЛИ депрессивный*, ИЛИ мания*, ИЛИ маниакальный, ИЛИ биполярный adj5 (расстройство, или болезнь, или недуг) ИЛИ тревожные расстройства [MeSH]. exp.
- Исходы: прогноз [MeSH] ИЛИ исход*, ИЛИ рецидив*, ИЛИ рецидив, ИЛИ госпитализация, ИЛИ кризис, ИЛИ поступление в больницу, ИЛИ задержание, ИЛИ заключение под стражу, ИЛИ восстановление функции [MeSH], ИЛИ “социальное функционирование”, ИЛИ “самооценка выздоровления”, ИЛИ “качество жизни”, ИЛИ “тяжесть симптомов”, ИЛИ инвалидность.
Два рецензента (J.W. и F.M.) независимо друг от друга отобрали исследования для включения в обзор. Были отобраны названия всех выявленных исследований. Были прочитаны резюме потенциально значимых исследований; затем был извлечен и прочитан полный текст исследований, которые все еще считались потенциально значимыми. Все исследования, включенные одним экспертом по оценке, были подтверждены другим рецензентом для проверки соответствия критериям включения в исследование. 800 исследований, исключенных одним экспертом по оценке, были проверены другим рецензентом для установления достоверности нашего выбора исследований. Согласие между рецензентами превысило 99%. Вопросы о включении/исключении были решены путем обсуждения с третьим рецензентом (S.J.).
Сбор данных, оценка качества и обобщение
Для извлечения соответствующих данных из подходящих статей был разработан структурированный шаблон. Два автора рецензии (J.W. и F.M.) независимо друг от друга извлекли данные и оценили их методологическое качество. Извлеченные данные и баллы оценки качества были проверены вторым рецензентом для 20% статей. Разногласия между двумя экспертами были разрешены путем обсуждения с третьим автором обзора (S.J.). Методологическое качество каждого исследования, включённого в обзор, оценивалось с использованием стандартной формы, адаптированной из Инструмента оценки смешанных методов (MMAT) версии 2011 года MMAT был разработан для оценки методологического качества исследований качественными, количественными и смешанными методами. Для количественных исследований он включает критерии, относящиеся к рандомизированным контролируемым, нерандомизированным и описательным исследованиям. Для целей нашего обзора мы использовали критерии для количественной нерандомизированной области (версия когортного исследования). Поскольку для этой предметной области существует четыре критерия, соответствующие двум отборочным вопросам, общая оценка качества была представлена с использованием дескрипторов *, **, *** и ****, варьирующихся от * (удовлетворен один критерий) до **** (выполнены все критерии). Эти четыре критерия касались предвзятости при отборе, качества измерений, корректировки на искажающие факторы и процента полных данных о результатах/количества ответов/количества последующих действий. Мы провели обобщение результатов, поскольку предполагаемая неоднородность включенных исследований, например, по выборкам, показателям прогнозирования и исходам, сделала мета-анализ нецелесообразным. Основные результаты были распределены по типам исследуемых проблем психического здоровья, а для обобщения данных были использованы таблицы и текст.
Результаты
Поиск литературы
При первоначальном поиске в базе данных было найдено 13 076 записей. После исключения дубликатов и проверки названий и тезисов, чтобы исключить явно не относящиеся к делу статьи, 797 полнотекстовых статей были оценены на соответствие требованиям. 734 исследования были исключены, поскольку: i) они не были лонгитюдными количественными исследованиями; ii) в них оценивалась форма социальных отношений, концептуально отличная от одиночества или воспринимаемой социальной поддержки; iii) они анализировали взаимосвязь между показателями изменения одиночества и переменными результата, а не исходное одиночество как предиктор результата; или iv) они исследовали выборку, состоящую из детей в возрасте до 16 лет или людей с первичными диагнозами наркомании и алкоголизма, расстройств личности, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), неспособности к обучению или органических психических расстройств, или людей, набранных как имеющие специфические физические заболевания. Еще двадцать две статьи были получены путем ручного поиска по спискам литературы, содержащим уже найденные статьи. Из полученных в результате 85 исследований 34 статьи о последствиях психических расстройств у людей с существующими проблемами психического здоровья были включены в этот обзор. Остальные 51 статья будут представлены в дополнительном систематическом обзоре, посвященном взаимосвязи между одиночеством и возникновением проблем с психическим здоровьем у населения в целом. Результаты поиска представлены в виде диаграммы.
Приемлемые документы
На конкурс были представлены 34 работы из семи стран, в том числе 23 из Северной Америки, 10 из Европы и одна из Израиля. Эти статьи состояли из 23 исследований с выборками людей, страдающих депрессией, два из которых были посвящены шизофрении или шизоаффективным расстройствам, четыре - биполярному расстройству и три - тревожным расстройствам. Еще в двух исследованиях участвовали люди с различными проблемами психического здоровья (таблица 1). Только в двух исследованиях непосредственно оценивалось одиночество, и в большинстве исследований использовались различные шкалы для измерения воспринимаемой социальной поддержки. Почти в половине включенных статей рассматривалась тяжесть симптомов как результат, в трети статей оценивалось выздоровление/ремиссия, а в трети статей рассматривались другие результаты, такие как качество жизни, право на пенсию по инвалидности, функциональные нарушения или удовлетворенность жизнью. Объем выборки в шести исследованиях, включенных в наш обзор, превысил 400, в 22 - от 100 до 400, а в шести - менее 100. В шести исследованиях наблюдался короткий период наблюдения (менее одного года), в 23 когортах наблюдение продолжалось от одного до двух лет, а в пяти - более двух лет. Что касается оценки качества, то пяти исследованиям был присвоен максимальный балл в четыре балла (****) в качестве общей оценки качества, 16 исследованиям был присвоен балл в три балла (***) и 13 статьям - два балла (**) в соответствии с критериями оценки MMAT. Большинство исследований имели более низкие оценки качества, поскольку в них не указывался процент полных данных о результатах, процент ответов или процент последующего наблюдения.
Депрессия
Из 23 работ с выборками людей, страдающих депрессией, в 13 исследованиях тяжесть депрессии оценивалась как результат. В одиннадцати из них было обнаружено, что более слабая социальная поддержка или большее чувство одиночества на начальном этапе были значимыми предикторами более выраженной депрессивной симптоматики при последующем наблюдении (таблица 2). В девяти из этих одиннадцати работ были проведены многофакторные анализы, включая корректировку на исходную степень тяжести депрессии. В восьми из этих девяти работ связь между исходным уровнем одиночества и симптомами депрессии оставалась значимой. Например, среди трех исследований с высокими показателями качества (****) Блейзер и коллеги и Бруга и коллеги наблюдали за когортами взрослых с депрессией в Америке и Великобритании соответственно. Они сообщили, что более низкая субъективная социальная поддержка на исходном этапе предсказывала более неблагоприятные исходы при последующем наблюдении, включая более низкую удовлетворенность жизнью (бета = 0,10, B = 0,37), ухудшение симптомов депрессии (бета = 0,10, B = 0,30) и более тяжелый психиатрический статус (коэффициент регрессии = − 1.46). В третьем исследовании, получившем оценку "высокое качество", Лескела и его коллеги провели оценку взрослых с тяжелым депрессивным расстройством и обнаружили, что более низкая воспринимаемая социальная поддержка через шесть месяцев после первоначального обследования предсказывала более тяжелую депрессию через 18 месяцев среди всех участников, хотя эта взаимосвязь оставалась значимой только в многофакторном анализе для группы, у которой наступила ремиссия после первоначального обследования. первоначальная оценка (r = -0,321). Единственное исследование, в котором одиночество использовалось в качестве предиктора развития депрессии, было проведено Холвастом и его коллегами [25] среди пожилых людей в Нидерландах. Они обнаружили, что более высокая оценка одиночества на 1 балл предсказывала более высокую оценку тяжести депрессивных симптомов на 0,61 балла при последующем наблюдении (Бета = 0,61, 95% ДИ 0,12–1,11). В исследованиях, в которых в качестве величины эффекта указывалась бета, бета варьировалась от 0,10 до 0,61. Из 13 исследований три статьи имели высокое качество (****), четыре - среднее (***), а остальные шесть получили низкие оценки качества (**). Однако не было обнаружено очевидной связи между качеством исследования и тем, были ли результаты значимыми.
В шести из семи статей, в которых в качестве результатов использовалось выздоровление/ремиссия депрессии, сообщалось о более низкой воспринимаемой социальной поддержке или более высоком уровне одиночества на начальном этапе как о значимом предикторе более низких показателей выздоровления/ремиссии при последующем наблюдении. В трех из семи исследований была внесена поправка на исходную тяжесть депрессии, и все они показали значительные результаты. Например, в исследовании Holvast и соавт. сообщалось, что одинокие респонденты на исходном этапе имели меньше шансов достичь ремиссии своего депрессивного расстройства при последующем наблюдении по сравнению с не одинокими респондентами (ОШ = 0,25, 95% ДИ 0,08–0,80). Аналогичным образом, более низкая воспринимаемая социальная поддержка на начальном этапе была значимым предиктором более быстрого выздоровления через год (ОШ = 1,21, 95% ДИ 1,09–1,35) и более длительного периода до ремиссии в исследовании пожилых людей с исходной депрессией (отношение рисков = 0,47, 95% ДИ 0,31-0.71) [53]. Однако ни одно из семи исследований не получило высоких оценок качества (****), пять получили средние оценки (***) и два низкие оценки (***).
Что касается функциональных результатов (пять статей), три исследования показали, что более низкая воспринимаемая социальная поддержка на начальном этапе была значимым предиктором большей вероятности получения пенсий по инвалидности в течение периода наблюдения (о размере эффекта не сообщалось) и более тяжёлой функциональной инвалидности (бета от 0,210 до 0,215, 95% ДИ 0,084–0,393). Имеются также доказательства того, что большая воспринимаемая социальная поддержка предсказывала лучшую адаптацию к социальной жизни и работе (бета − от 0,222 до -0,303, 95% ДИ от -0,013 до -0,006) и компенсировала функциональное снижение производительности в повседневной жизни (о величине эффекта не сообщалось). Однако, после корректировки на возможные искажающие факторы, только два из пяти исследований дали значимые результаты.
Шизофрения/шизоаффективные расстройства
В двух исследованиях оценивались пациенты с шизофренией или шизоаффективными расстройствами с целью выявления психосоциальных предикторов качества жизни, связанного со здоровьем, и функциональных результатов. Рицнер и его коллеги наблюдали за выборкой стационарных пациентов с шизофренией или шизоаффективными расстройствами в течение 16 месяцев и обнаружили, что большая поддержка со стороны друзей на начальном этапе предсказывала лучшую удовлетворённость качеством жизни через 16 месяцев (на долю 2,9% показателей индекса качества жизни при последующем обследовании). В американском исследовании большая воспринимаемая социальная поддержка была сильным предиктором лучших результатов в области социального функционирования (о величине эффекта не сообщалось), хотя она не предсказывала общую оценку функционирования (совокупность профессионального и социального функционирования, а также независимой жизни).Однако ни в одном из этих исследований исходные баллы по переменным результатам не были скорректированы.
Биполярное расстройство
Мы нашли четыре работы, в которых изучались взрослые с диагнозом биполярного расстройства. Данные, касающиеся симптомов депрессии, были последовательными и показали, что более низкая воспринимаемая социальная поддержка предсказывает усиление депрессии с течением времени (бета − от 0,14 до -0,25, коэффициент регрессии − 1,33). Было также обнаружено, что более низкая воспринимаемая поддержка является значимым предиктором более серьёзных нарушений функционирования (бета − от 0,14 до -0,67) и более длительного времени восстановления (о величине эффекта не сообщалось). Среди пациентов с ремиссией, у которых ранее было диагностировано биполярное расстройство I типа, большая социальная поддержка снижала риск рецидива любого типа (депрессивного или маниакального) в течение одного года (ОШ = 0,92, 95% ДИ 0,85–0,99). Однако, что касается тяжести маниакальных симптомов, то результаты были не столь последовательными. В одном исследовании более низкая воспринимаемая поддержка достоверно предсказывала более тяжёлые маниакальные симптомы при последующей оценке (бета = -0,32), но в двух других исследованиях это не было связано с последующей маниакальной симптоматикой. Помимо исследования рецидивов, у остальных трех пациентов была проведена корректировка исходного балла по критерию исхода.
Тревожные расстройства
Во всех трех исследованиях с участием пациентов с тревожными расстройствами были выявлены значимые связи между восприятием социальной поддержки на начальном этапе и результатами последующего наблюдения (таблица 5). В двух исследованиях участвовали люди с диагнозами генерализованного тревожного расстройства, панического расстройства, социального тревожного расстройства или посттравматического стрессового расстройства. Одно исследование показало, что более низкая воспринимаемая социальная поддержка свидетельствует о более выраженной тревоге (бета = -0,15, ДИ [-0,30, -0,06], соотношение 8,85%) и симптомах депрессии (бета = -0,16, ДИ [-0,28, -0,08], соотношение 10,51%) в последующие моменты времени, а в другом исследовании было обнаружено, что большая воспринимаемая социальная поддержка предсказывает более высокую частоту ремиссии через 6 месяцев наблюдения (ОШ = 1,38, 95% ДИ от 1,09 до 1,75). В исследовании пожилых людей с генерализованным тревожным расстройством Шреста и соавт. обнаружили, что люди с большей воспринимаемой социальной поддержкой на начальном этапе сообщали о более высоком среднем качестве жизни с течением времени (бета = 0,41), хотя и без корректировки на исходную переменную.
Смешанные выборки с различными проблемами психического здоровья
В двух исследованиях были изучены смешанные выборки людей с различными диагнозами. Beljouw и соавт. проанализировали данные, полученные от пациентов первичной медицинской помощи с текущими тревожными или депрессивными расстройствами, и обнаружили, что более выраженное одиночество на исходном этапе является предиктором более тяжелых симптомов депрессии (бета = 0,89) или тревоги (бета = 0,40) через 1 год наблюдения. Однако после корректировки на исходную тяжесть депрессии или тревоги значимой оставалась только связь с тяжестью депрессии (бета = 0,39). Флери и его коллеги провели исследование среди людей с серьезными проблемами психического здоровья, включая шизофрению и другие психотические расстройства, а также тяжёлые расстройства настроения. Они сообщили, что большая воспринимаемая социальная поддержка в значительной степени способствовала повышению субъективного качества жизни через 18 месяцев (бета от 0,136 до 0,196, 95% ДИ от 0,255 до 3,410). Однако корректировки исходных показателей включали функциональные возможности в сообществе и диагноз, но не исходное качество жизни.
Обсуждение
Основные выводы
Мы нашли 34 исследования, в которых были представлены количественные данные о взаимосвязи между восприятием социальной поддержки/одиночества на начальном этапе и различными исходами психических заболеваний при последующем наблюдении. Хотя в указанных статьях существует существенная неоднородность, можно сделать некоторые обобщения. Имеются убедительные доказательства того, что меньшая социальная поддержка на начальном этапе, как правило, предсказывает большую тяжесть симптомов, более медленное выздоровление/ремиссию и худшие функциональные результаты при последующем наблюдении у людей с депрессией, а также предварительные данные о сходной взаимосвязи у людей с биполярным расстройством или тревожными расстройствами. Есть также некоторые свидетельства того, что большее одиночество связано с более тяжелыми симптомами депрессии и тревоги и более слабой ремиссией после депрессии. Важным фактором при интерпретации полученных результатов является то, что депрессия, скорее всего, приводит к тому, что люди чаще оценивают свою социальную поддержку как недостаточную и чувствуют себя эмоционально одинокими. Однако во многих исследованиях с поправкой на исходную тяжесть депрессии было обнаружено стойкое влияние на результаты. Что касается шизофрении/шизоаффективных расстройств, то были изучены только функциональные исходы, и небольшое количество имеющихся фактических данных свидетельствует о том, что большая воспринимаемая социальная поддержка является предиктором улучшения субъективного качества жизни и социального функционирования. Насколько нам известно, этот обзор является первым, в котором систематически рассматриваются лонгитюдные исследования, касающиеся взаимосвязи между одиночеством и тесно связанными с ним понятиями и последствиями для взрослых всех возрастов и всех типов психических заболеваний.
Сильные и слабые стороны включенных исследований и этого обзора
В целом, качество включенных исследований является приемлемым, и большинству исследований была присвоена оценка не ниже *** в качестве общей оценки качества в соответствии с методологическими критериями качества MMAT. Однако некоторые методологические проблемы в опубликованной литературе могут ограничивать выводы, которые можно сделать из этих исследований. Во многих исследованиях отсутствовала исчерпывающая информация о процентах полных данных о результатах, базовой частоте ответов или частоте последующего наблюдения, что приводило к снижению оценок качества. Мы оценивали, были ли в исследованиях внесены коррективы в базовые показатели результатов. Некоторые этого не сделали, что увеличило неопределенность в отношении направления причинно-следственной связи (хотя, если бы базовый показатель результата, включающий случайные ошибки, был введен в качестве коварианты, регрессия к среднему значению могла бы привести к предвзятым результатам в соответствии с парадоксом Лорда). В подавляющем большинстве из 23 исследований, в которых были скорректированы базовые показатели результатов, по-прежнему было установлено, что одиночество/воспринимаемая социальная поддержка являются факторами, влияющими на результаты. Это говорит о том, что одиночество/отсутствие социальной поддержки оказывают реальное влияние на результаты. Однако вполне вероятно, что эти отношения могут быть замкнутыми, когда одиночество/отсутствие социальной поддержки приводят к более серьезным симптомам, а более серьезные симптомы усугубляют одиночество/отсутствие социальной поддержки.
Согласованность результатов в различных условиях, измерениях воздействия и группах населения повышает уверенность в обобщаемости выводов обзора. Полученные статьи охватывали различные группы населения, включая пожилые и молодые группы, а также людей, получавших первичную медицинскую помощь, в стационарных и амбулаторных условиях, и были проведены по всему миру. В большинстве исследований восприятия социальной поддержки использовались хорошо разработанные шкалы, в которых были установлены психометрические характеристики. Используемые показатели различались в зависимости от размеров и видов оцениваемой социальной поддержки, хотя все они измеряют субъективную оценку индивидами адекватности или влияния своих взаимоотношений, а не объективную или структурную социальную поддержку. В обоих исследованиях одиночества использовался опубликованный показатель одиночества с хорошо зарекомендовавшими себя психометрическими характеристиками, но этот обзор показывает, что знания о взаимосвязи между одиночеством и последствиями проблем с психическим здоровьем все еще очень ограничены. Наконец, в исследованиях, представленных в нашем обзоре, объем выборки варьировался от 42 до 1004 человек, а сроки наблюдения варьировались от нескольких месяцев до десяти лет. В большинстве исследований объем выборки составлял менее 400 человек, в шести статьях участвовало менее 100 человек. Однако согласованность положительных результатов включенных исследований, независимо от размера их выборки, дает определенную уверенность в том, что исследования не были недостаточно эффективными.
Другие ограничения этого обзора связаны со стратегией поиска. Хотя наш поиск литературы проводился в шести базах данных и применялись различные поисковые запросы, этот поиск может быть неполным. Некоторые важные исследования могли быть пропущены, если в них не использовалось пять или менее слов “субъективный, или личный, или воспринимаемый, или качественный”, кроме “социальной поддержки”. Некоторые очень старые статьи могут не индексироваться в электронных базах данных, и, следовательно, поиск в них невозможен. Приемлемые исследования были проведены только в семи странах, и большинство из них были проведены в Северной Америке. Было найдено очень мало статей на других языках, и ни одна из них не могла быть включена в наш обзор, хотя мы провели поиск по ним и ознакомились с их аннотациями. Также стоит отметить, что степень предвзятости в публикациях остается неопределенной, поскольку исследования, которые не дали положительного результата, могут быть не опубликованы. Еще одно ограничение касается объема нашего обзора. Мы ограничили поиск наиболее распространенными психическими расстройствами, включая шизофрению и шизоаффективное расстройство, психозы в целом, депрессию, биполярное расстройство и тревожные расстройства. Связи между одиночеством и воспринимаемой социальной поддержкой и другими проблемами психического здоровья требуют дальнейшего изучения. Кроме того, мы сосредоточились только на одном направлении причинно-следственной связи: влиянии исходного уровня одиночества и плохой воспринимаемой социальной поддержки на показатели психического здоровья при последующем наблюдении. Психиатрические симптомы, вероятно, также влияют на одиночество и восприятие социальной поддержки, но это не было тем исследовательским вопросом, на котором мы сосредоточились в этом обзоре.
Последствия для исследований
Большинство исследований, включенных в наш обзор, были посвящены депрессии, в то время как другие типы проблем с психическим здоровьем были представлены менее чем в пяти исследованиях каждое. Тем не менее, были обнаружены некоторые существенные взаимосвязи между одиночеством и/или ощущаемой социальной поддержкой и последствиями этих психических расстройств. Гейер-Андерсон и Морган систематически изучали данные о социальных сетях и социальной поддержке при раннем психозе. Они нашли некоторые предварительные доказательства того, что дефицит социальных сетей и поддержки предшествовал возникновению психоза, но было трудно определить направление причинно-следственной связи, поскольку почти все включенные исследования были перекрестными и в них не сообщалось, влияют ли социальные отношения на исходы психоза. Учитывая, что распространенность одиночества у людей с психозом была сопоставима с распространенностью одиночества у людей с депрессией, удивительно, что исследований о влиянии одиночества/воспринимаемой социальной поддержки на психоз очень мало. Аналогичным образом, было показано, что социальные отношения связаны с биполярным расстройством и тревожными расстройствами, но нет достаточных доказательств для определения причины и следствия. Поэтому необходимо более систематическое изучение того, как одиночество и воспринимаемая социальная поддержка влияют на такие состояния, как психоз, биполярное расстройство и тревожные расстройства.
Кроме того, необходимы дополнительные лонгитюдные исследования с долгосрочным наблюдением (и повторными измерениями), чтобы понять направление влияния взаимосвязи между одиночеством/воспринимаемой социальной поддержкой и плохими результатами. Из 34 подходящих исследований только пять статей предполагают длительный период наблюдения (более 2 лет). Таким образом, существует необходимость в установлении долгосрочных связей между одиночеством и воспринимаемой социальной поддержкой. Помимо своего воздействия на долгосрочное психическое здоровье, одиночество может способствовать неблагоприятным последствиям для физического здоровья и увеличению смертности людей с серьезными проблемами психического здоровья.
Мы также обнаружили, что взаимосвязь между воспринимаемой социальной поддержкой и депрессией изучалась гораздо чаще и, таким образом, была установлена гораздо более четко, чем связь между одиночеством и депрессией. Только в двух исследованиях, представленных для нашего обзора, одиночество рассматривалось как независимая переменная, влияющая на исход психических расстройств. Они обнаружили, что одиночество на начальном этапе предсказывает тяжесть депрессии и тревоги, а также ремиссию депрессии [25, 66]. Однако немногочисленные лонгитюдные исследования одиночества не позволяют сделать окончательных выводов. Поэтому необходимы дополнительные лонгитюдные исследования на клинических выборках, чтобы попытаться достичь четкого понимания влияния одиночества на течение проблем с психическим здоровьем.
Клинические и политические последствия
Вывод о том, что неудовлетворительное восприятие социальной поддержки оказывает значительное влияние на исходы при депрессии, имеет ряд клинических и политических последствий. Во-первых, это подчеркивает необходимость уделять достаточное внимание социальным отношениям и потребностям в социальной поддержке людей с проблемами психического здоровья. На клинических консультациях можно не обращать внимания на социальную активность или размышления об отношениях – в пользу медикаментозной или психологической терапии, и в последнее время звучат призывы повысить значимость социальных факторов в психиатрической помощи и исследованиях психического здоровья. Важным первым шагом является повышение осведомленности практикующих врачей о благотворном влиянии хорошей социальной поддержки на симптомы, выздоровление и функционирование, а также повышение осведомленности пользователей услуг и широкой общественности, чтобы люди чувствовали себя более мотивированными обращаться за соответствующей помощью или пытаться изменить свою собственную ситуацию, особенно в депрессии, но, вероятно, и при других изученных проблемах психического здоровья.
Разработка эффективных мер по содействию социальной поддержке и уменьшению одиночества необходима для устранения существующего пробела в фактических данных, проявляющегося в отсутствии рекомендаций в этой важной социальной области в текущем руководстве по политике. Например, в Великобритании в докладе Национальной службы здравоохранения (NHS) "Обзор на пять лет вперед" говорится о ряде планов по улучшению качества услуг в области охраны психического здоровья и снижению "нагрузки" на NHS. Освещаются доступ к психологической терапии, стандарты ожидания и улучшение физического состояния, но нет конкретного упоминания о решении серьезных проблем одиночества или ограниченных социальных связей. Международные данные о том, что недостаточная поддержка со стороны социальных партнеров приводит к увеличению использования услуг и ухудшению результатов в различных диагностических группах, должны стать основой будущей политики в этой области. Кроме того, в Великобритании последнее руководство Национального института клинического мастерства (NICE) по таким заболеваниям, как депрессия и шизофрения, не рекомендует никаких социальных вмешательств, кроме поддержки в трудоустройстве.
Клиницисты могут сомневаться в том, что одиночество и ограниченная поддержка со стороны межличностных отношений являются подходящими и выполнимыми целями для вмешательства. Однако потенциальные вмешательства становятся доступными в различных секторах. Во всем мире разрабатываются подходы, направленные на сокращение одиночества пожилых людей в целом, которые могут быть адаптированы к другим группам населения, подверженным риску неблагоприятных последствий недостаточной социальной поддержки. В Великобритании разрабатываются различные подходы к социальным отношениям и социальному участию, в первую очередь в благотворительном секторе и в сфере первичной медицинской помощи. В последние годы в Великобритании участились проекты по социальному назначению лекарств. Социальное предписание точно не определено, но обычно относится к: навигации - процессу увязывания поддержки людей с доступом к общественным мероприятиям, способствующим благополучию и участию; и/или финансированию и проведению этих мероприятий в сообществе или группе. Однако пока что модели социального назначения многочисленны и плохо определены, и отсутствуют убедительные доказательства их эффективности. Психологические подходы, такие как когнитивно-поведенческая терапия и осознанность, также использовались для того, чтобы помочь людям изменить свое представление о социальных отношениях: сообщалось о некоторых многообещающих результатах, особенно среди пожилых людей. Таким образом, существуют подходы, которые могут быть адаптированы и протестированы для людей с проблемами психического здоровья, чтобы попытаться смягчить неблагоприятные последствия, выявленные в этой статье. Необходимо также учитывать понимание общественностью важности поддержания социальных отношений, поскольку высокая распространенность одиночества является проблемой не только отдельного человека, но и сообщества в целом. Таким образом, люди с проблемами психического здоровья, как и другие группы населения, уязвимые к последствиям одиночества, вероятно, выиграют от подхода к одиночеству, который также учитывает ресурсы сообщества и способы их увеличения.
Выводы
Этот систематический обзор выявил перспективные исследования в области одиночества/воспринимаемой социальной поддержки и последствий проблем с психическим здоровьем. Мы нашли убедительные доказательства того, что при депрессии более слабая воспринимаемая социальная поддержка связана с худшими результатами с точки зрения симптомов, выздоровления и функционирования. Имеются некоторые предварительные доказательства аналогичной взаимосвязи при биполярных и тревожных расстройствах, а также взаимосвязи между большей воспринимаемой социальной поддержкой и улучшением качества жизни и функционирования при шизофрении. Одиночество и его влияние на состояние психического здоровья по-прежнему рассматриваются в недостаточной степени по сравнению с воспринимаемой социальной поддержкой, но есть некоторые свидетельства того, что большее одиночество связано с более тяжелыми симптомами депрессии и тревоги и более слабой ремиссией от депрессии. Необходимы дальнейшие исследования, включая долгосрочное наблюдение и повторные мероприятия, для всестороннего изучения взаимосвязи между одиночеством/воспринимаемой социальной поддержкой и плохими показателями психического здоровья среди пользователей услуг из разных диагностических групп. Существует также необходимость, особенно в случае депрессии, в повышении осведомленности общественности о важности укрепления общественного здравоохранения, а также в разработке, тестировании и внедрении стратегий, направленных на улучшение восприятия социальной поддержки и уменьшение одиночества людей с проблемами психического здоровья.