Способность к самоубийству взаимодействует с состояниями повышенного возбуждения, что позволяет предсказать смерть от самоубийства, не зависящую от последствий депрессии и безнадежности

Состояния повышенной возбудимости (например, ажитация, нарушение сна) неоднократно связывались с суицидальными мыслями и поведением, включая попытки самоубийства и смерть. Исследования также показали, что эти состояния могут быть особенно опасными для людей, которые демонстрируют высокую склонность к самоубийству. Целью данного исследования было изучение взаимосвязи между повышенным возбуждением и способностью к самоубийству при прогнозировании смерти в результате самоубийства. Мы рассматриваем эту взаимосвязь помимо влияния надежных предикторов самоубийства, а именно депрессии и безнадежности.

Методы

Участники были отобраны из более масштабного исследования студентов старших курсов, которые прошли базовую оценку на первом курсе, а затем были отслежены на предмет времени смерти. В выборку этого исследования вошли только те, кто покончил жизнь самоубийством (n=96) или по другим причинам (n=542). Косвенные показатели для оценки прогностических переменных были разработаны с использованием показателей из MMPI, который был введен в начале исследования. Для оценки конструктивной достоверности косвенных показателей была использована независимая выборка амбулаторных пациентов (n=).

Результаты

Результаты соответствовали ожиданиям: повышенное возбуждение взаимодействовало со способностью к самоубийству, что позволяло прогнозировать смерть в результате самоубийства, так что по мере увеличения тяжести симптомов повышенного возбуждения вероятность смерти от самоубийства увеличивалась среди лиц с высокой, но не низкой способностью к самоубийству.

Ограничения

Ограничения включают использование косвенных показателей, большую продолжительность наблюдения и однородность выборки (т.е. в основном это белые мужчины).

Вывод

Эти результаты дополняют появляющуюся литературу, в которой утверждается, что способность к самоубийству оказывает сдерживающее влияние на взаимосвязь между состояниями повышенного возбуждения и вероятностью смерти в результате самоубийства.
Ключевые слова: Самоубийство, Возбуждение, Способность к самоубийству, Ажитация, сон, Лонгитюдный подход

1. Введение

Ежегодно самоубийства уносят жизни более миллиона человек (Всемирная организация здравоохранения, 2012). Несмотря на продолжающиеся усилия по предотвращению самоубийств, уровень самоубийств продолжает расти (Центры по контролю и профилактике заболеваний, 2014). За редким исключением, исследования в основном были сосредоточены на выявлении связанных с ними коррелятов и факторов риска суицидальных мыслей и поведения. В исследованиях, выявляющих факторы риска самоубийства, часто упоминаются состояния повышенного возбуждения (Fawcett et al., 1990; Rudd et al., 2006). Лица, совершившие самоубийство за несколько дней до своей смерти, часто характеризуются как психологически и физиологически перевозбужденные (Robins, 1981; Busch et al., 2003). В частности, накопились данные, свидетельствующие о том, что нарушения сна, а также состояния возбуждения могут быть особенно актуальны для самоубийств.

Несмотря на их важность, усилия, направленные исключительно на выявление коррелятов или факторов риска самоубийства, ограничены в своем потенциале для выявления причинно–следственных механизмов, лежащих в основе суицидального поведения - теоретические исследования могут быть более плодотворным средством достижения этой цели. Тем не менее, теоретических исследований, изучающих связь между состояниями повышенного возбуждения и суицидальным поведением, остается мало. Настоящая статья основана на ведущей теоретической модели самоубийства (т.е. на межличностно-психологической теории самоубийства; Джойнер, 2005; Ван Орден и др., 2010), в котором утверждается, что для совершения потенциально смертельного суицидального поведения требуется как желание умереть, так и способность к этому. Таким образом, мы предполагаем, что состояния повышенного возбуждения приведут к смерти от самоубийства только у лиц, демонстрирующих способность к самоубийству.

Самоубийство связано с прямой угрозой выживанию, поэтому попытка самоубийства, естественно, вызовет защитную реакцию у большинства людей. В соответствии с этим, суицидальное поведение встречается крайне редко, даже среди людей, которые хотят умереть (Nock et al., 2008). Таким образом, было высказано предположение, что суицидального стремления недостаточно для прогнозирования попыток самоубийства, близких к летальному исходу, - люди также должны обладать способностью к самоубийству (Joiner, 2005; Van Orden et al., 2010). Концептуально способность к самоубийству отличается от желания покончить с собой, то есть ее природа, развитие и роль в самоубийстве отличаются от факторов, приводящих к желанию смерти (Ribeiro et al., 2014a, 2014b, 2014c). Это концептуализируется как результат преодоления препятствий, которые мешают многим людям совершать суицидальные действия. Некоторые из основных препятствий на пути к совершению смертельного суицидального поведения связаны со страхом и болью, которые неизбежно сопровождают причинение вреда. Таким образом, было высказано предположение, что способность к самоубийству будет отражаться в первую очередь в чувстве бесстрашия индивида перед болью, травмами и смертью, а также в уровне толерантности индивида к физической боли (Joiner, 2005; Ribeiro et al., 2014a, 2014b, 2014c; Van Orden et al., 2010). Однако сама по себе способность к самоубийству не должна приводить к суицидальному поведению, поскольку индивид также должен демонстрировать необходимый уровень желания умереть.

Как отмечалось выше, было доказано, что состояния, характеризующиеся симптомами повышенного возбуждения, повышают риск серьезного суицидального поведения. Клинический консенсус экспертов и растущая литература подчеркивают важность повышенного возбуждения, такого как нарушение сна и ажитация, для прогнозирования риска самоубийства (Rudd et al., 2006; Ribeiro et al., 2014a, 2014b, 2014c). Например, в ходе психологического исследования аутопсии лиц, совершивших самоубийство за несколько дней до их смерти, в ходе ряда психологических расстройств симптомы бессонницы и возбуждения (т.е. “напряжения”, “нервозности”) оказались среди наиболее часто регистрируемых симптомов, наблюдаемых у лиц, совершивших самоубийство в период, предшествующий их смерти (Robins, 1981). Аналогичным образом, в проспективном исследовании, посвященном изучению предикторов смерти от самоубийства у пациентов с расстройствами настроения, только бессонница и возбуждение (т.е. “психическая тревога”) оказались значимыми предикторами при годичном наблюдении (Fawcett et al., 1990).

Клинический консенсус экспертов и растущий объем эмпирической литературы подчеркивают клиническую важность возбуждения, особенно у лиц с высоким риском самоубийства (Rudd et al., 2006). Эмпирические данные получены в основном из ретроспективных исследований лиц, совершивших самоубийство, и лиц, переживших попытку самоубийства. Особенно в период времени, непосредственно предшествующий самоубийству, умерших часто описывают как поведенчески и психологически возбужденных (Busch et al., 2003). В некоторых исследованиях было зафиксировано, что возбуждение присутствует почти у 90% лиц, совершивших самоубийство, за несколько недель до их смерти (Busch et al., 2003). Возбуждение также было связано с попытками самоубийства без летального исхода (Hall et al., 1999).

Нарушения сна также стали надежными предикторами суицидальных мыслей и поведения (Бернерт и Джойнер, 2007). Несмотря на связь с депрессией, которая также повышает риск самоубийства, нарушения сна, по-видимому, независимо увеличивают риск (Pigeon et al., 2012). Плохое качество сна в целом, по-видимому, является существенным фактором риска серьезного суицидального поведения. Например, в недавнем исследовании плохое качество сна на исходном этапе независимо предсказывало смерть в результате самоубийства через 10 лет наблюдения, и эти эффекты проявлялись даже после воздействия депрессивных симптомов (Bernert et al., 2014). Согласно недавнему метаанализу, посвященному изучению влияния сна на суицидальные мысли и поведение, симптомы бессонницы и ночные кошмары проявляются особенно ярко (Pigeon et al., 2012). Что касается бессонницы, то ее симптомы были связаны с попытками самоубийства (Barbe et al., 2005; Liu, 2004; Wojnar et al., 2009; Agargun et al., 2007; Nrugham et al., 2008; Wong et al., 2011; Sjöström et al., 2007) и смерть (Goldstein et al., 2008; Bjorngaard et al., 2011; Fujino et al., 2005; McGirr et al., 2007). Было также обнаружено, что симптомы бессонницы предсказывают будущие попытки самоубийства в течение одного месяца наблюдения, даже после учета депрессии, безнадежности и ряда других надежных предикторов самоубийства (Ribeiro et al., 2012).

Ночные кошмары, хотя и получили менее систематическое эмпирическое внимание, также были определены как существенные факторы риска самоубийства. Было показано, что наличие и частота ночных кошмаров значительно повышают риск самоубийственной смерти, причем данные свидетельствуют о том, что у тех, кто время от времени страдает от ночных кошмаров, риск самоубийства на 57% выше, в то время как у тех, кто часто страдает от ночных кошмаров, риск на 107% выше (Tanskanen et al., 2001). Аналогичным образом, Ли и соавт. (2010) сообщили, что страдание от частых ночных кошмаров было связано с восьмикратным увеличением вероятности попыток самоубийства в течение года. Когда бессонница и ночные кошмары сочетаются, риск суицидального поведения еще выше (Li et al., 2010).

Недавние исследования показали, что на влияние повышенных состояний возбуждения, таких как ажитация и нарушение сна, на серьезное суицидальное поведение может влиять способность к самоубийству (Ribeiro et al., 2015, Ribeiro et al., 2014a, 2014b, 2014c). Как было описано выше, перспектива серьезного суицидального поведения изначально пугает большинство людей. Среди людей с низкой способностью к самоубийству, то есть среди людей, которые по–прежнему боятся боли, травм и смерти, состояния повышенного возбуждения могут способствовать дальнейшему избеганию потенциально смертельных стимулов, связанных с серьезным суицидальным поведением. Однако у людей, демонстрирующих высокий уровень склонности к самоубийству (т.е. у людей, которые не боятся боли, травм и смерти), симптомы повышенного возбуждения могут обеспечить им необходимое возбуждение для того, чтобы приблизиться к потенциально смертельным стимулам, необходимым для совершения серьезного суицидального поведения. Появляющиеся данные подтверждают это предположение. В исследовании, проведенном среди солдат, проходящих срочную службу, Рибейро и др. (2015) сообщили, что способность к оценке суицидальности взаимодействует с оценками субъективного возбуждения, что позволяет прогнозировать больший риск самоубийства, даже после учета документально подтвержденных факторов риска возникновения суицидальных мыслей. Также было обнаружено, что повышенное возбуждение, определяемое сочетанием симптомов бессонницы, ночных кошмаров и ажитации, взаимодействует со способностью к самоубийству при прогнозировании тяжести суицидальных симптомов, контролируя симптомы тревоги и депрессии, у большой выборки амбулаторных пациентов (Ribeiro et al., 2014a, 2014b, 2014c).

Несмотря на то, что существуют исследования, подтверждающие сдерживающую роль способностей во взаимосвязи между повышенным возбуждением и самоубийством, существующие исследования имеют два критических ограничения: во-первых, все исследования в этой области были перекрестными, что исключает временные выводы, и, во-вторых, ни в одном из исследований непосредственно не рассматривался исход самоубийства - смерть. С этой целью настоящий проект разработан как долгосрочная оценка интерактивных эффектов симптомов повышенного возбуждения и способности к самоубийству при прогнозировании смерти в результате самоубийства в сравнении с другими причинами смерти. Мы рассматриваем эти эффекты, не ограничиваясь депрессией и безнадежностью. Поскольку для оценки каждого представляющего интерес предиктора были разработаны косвенные показатели, мы также использовали независимую выборку амбулаторных пациентов, чтобы оценить конструктивную обоснованность косвенных шкал. Учитывая перспективный дизайн, наши результаты позволят еще больше прояснить устойчивое влияние исходных симптомов на последующую смерть в результате самоубийства. Мы ожидаем, что способность к самоубийству смягчит влияние повышенного возбуждения на смертность от самоубийства, так что вероятность смерти от самоубийства увеличится в зависимости от более высокого исходного уровня возбуждения у лиц с высокой способностью к самоубийству на исходном уровне. Мы ожидаем, что повышенное возбуждение не окажет существенного влияния на вероятность самоубийственной смерти среди лиц с низкой способностью к самоубийству.

2. Методы

2.1. Участники

Лица, изученные в этом исследовании, взяты из архива данных продолжающегося лонгитюдного исследования, включающего 7007 студентов колледжей, которые прошли многофазный личностный опросник в Миннесоте (MMPI; Хэтэуэй и Маккинли, 1949) при поступлении в колледж (1964-1966). За этой группой велось наблюдение на предмет смертности до 21 января 2014 года, когда был собран набор данных. Регистрация в лонгитюдном исследовании началась 7 мая 1987 года. Важно отметить, что для наблюдения за смертностью не требовалось регистрироваться в исследовании. Из 737 человек, участвовавших в этом исследовании, 355 никогда не участвовали в лонгитюдном исследовании (даты смерти 22 декабря 1965 г. – 26 июня 2013 г.), а 382 присоединились к лонгитюдному исследованию. Не было выявлено существенных различий между теми умершими, которые участвовали в исследовании, и теми, кто не участвовал в нем. Причина смерти была подтверждена свидетельством о смерти (и закодирована квалифицированным специалистом-нозологом). Процедуры исследования были полностью одобрены наблюдательными комиссиями учреждений.

На момент проведения анализа в настоящем исследовании в общей сложности 737 участников были идентифицированы как умершие; однако данные о способе смерти (т.е. о самоубийстве или нет) отсутствовали для 99 участников из 737, в результате чего в настоящее исследование были включены в общей сложности 638 участников. В среднем на момент прохождения MMPI возраст участников составлял около 19,87 лет (стандартное отклонение [sd]=5,35; диапазон: 16-49). Средний возраст на момент смерти составлял 49,98 лет (sd=12,87; диапазон: 18-84 года). В выборке преобладали мужчины (88,60%) и белые (98,60%).

2.2. Смерть в результате группового самоубийства

Из 638 человек 15,00% (n=96)1, как было подтверждено, умерли в результате самоубийства. Доступные данные о умерших с подтвержденным суицидом включают профили MMPI и информацию, содержащуюся в свидетельствах о смерти умерших, в которых обычно указываются дата и место смерти, возраст, род занятий и семейное положение на момент смерти, а также метод, использованный для завершения самоубийства. Средний возраст на момент введения MMPI в группе умерших от самоубийства составил 19,04 года (sd=3,14; диапазон=17-35 лет); средний возраст на момент смерти составил 41,35 года (sd=12,88; диапазон=19-68 лет). Только 8,30% (n=8) выборки составляли женщины, что сопоставимо с долей женщин во всей выборке.

2.3. Контрольная группа умерших

В общей сложности 542 участника были включены в контрольную группу умерших, которая состояла из лиц, умерших по причинам, отличным от самоубийства. Были доступны профили MMPI, а также данные, полученные из свидетельства о смерти. Средний возраст участников на момент введения MMPI в контрольной группе умерших составил 20,02 года (sd=6,34; диапазон =16-49); средний возраст на момент смерти составил 51,51 год (sd=12,21; диапазон=19-84). Около 12,00% умерших из контрольной группы были женщинами, а 98,70% были идентифицированы как белые.

2.4. Меры

Элементы MMPI были выбраны для создания косвенных шкал суицидальной способности и повышенной возбудимости. Хотя этому подходу присущи ограничения, были предприняты значительные усилия для обеспечения конструктивной валидности шкал. Во-первых, авторы исследования (J.R.; S.Y.) проанализировали элементы MMPI и отобрали элементы, которые, по их мнению, были достоверны на первый взгляд, чтобы оценить представляющие интерес конструкции. Сохраненные элементы были проанализированы экспертом по представляющим интерес конструкциям (T.J.), чтобы убедиться, что элементы соответствуют интересующим конструкциям. После разработки косвенных шкал психометрические свойства и конструктивная валидность косвенных шкал были исследованы в независимой выборке, которая включала пункты MMPI, отобранные для полученных косвенных шкал повышенного возбуждения, склонности к самоубийству и депрессии, а также опубликованные шкалы, использованные для изучения этих конструктов.

Независимая выборка, использованная для проверки конструктивной обоснованности косвенных шкал, состояла из 527 амбулаторных психиатрических пациентов, обратившихся за помощью в местную психиатрическую клинику. Возраст участников варьировался от 18 до 65 лет (M=27,70 лет, sd=10,67); 59,2% составляли женщины. Выборка состояла в основном из белых неиспаноязычных (71,2%), и примерно 12,9% опрошенных были чернокожими, 10,4% - испаноязычными, 1,7% - выходцами с островов Азии/Тихого океана и 1,5% - коренными американцами. Для проверки соответствия и конструктивной обоснованности полученных косвенных шкал были проанализированы двумерные корреляции между суммарными оценками по косвенным показателям и опубликованными шкалами. Результаты этих анализов обсуждаются ниже.

2.5. Склонность к самоубийству

Способность к самоубийству оценивалась с помощью шкалы, состоящей из 9 пунктов MMPI (номера пунктов: 36, 128, 131, 218, 287, 354, 367, 522, 532) это оценивало чувство бесстрашия перед болью, травмами или смертью и повышало переносимость боли. Более высокие суммарные баллы соответствуют большей склонности к самоубийству. Шкала показала альфа-значение 0,60, что указывает на приемлемую внутреннюю согласованность. Общие баллы по полученной шкале способностей продемонстрировали умеренную корреляцию (r=0,40) с баллами по шкале приобретенной способности к самоубийству - Бесстрашие перед смертью (ACSS-FAD; Рибейро и др., 2014a, 2014b, 2014c) в выборке психиатрических амбулаторий. Таким образом, корреляция находится в диапазоне от низкой до умеренной, что, хотя и является ограничением, скорее всего, ложно препятствует обнаружению эффектов, чем позволяет нам их обнаружить. Слабая корреляция также может быть следствием того факта, что косвенная шкала включает в себя один пункт, оценивающий переносимость боли, в то время как ACSS-FAD измеряет только бесстрашие перед смертью.

2.6. Повышенное возбуждение

Повышенное возбуждение оценивалось с помощью 11 пунктов MMPI (номера пунктов: 3, 31, 43, 52, 62, 72, 238, 242, 337, 543, 559) в ходе исследования были оценены различные признаки повышенного возбуждения, включая нарушение сна, поведенческое и психологическое возбуждение. Более высокие суммарные баллы по шкале свидетельствовали о большей выраженности симптомов повышенного возбуждения. Внутренняя достоверность шкалы была приемлемой при значении альфа 0,70. Итоговые баллы по полученной шкале повышенного возбуждения сравнивались с опубликованными шкалами, разработанными для измерения возбуждения (Brief Agitation Measure [BAM], Рибейро и др., 2011), симптомов бессонницы (Индекс тяжести бессонницы [ISI], Бастейн и др., 2001) и ночных кошмаров (Тревожные сновидения и индекс тяжести ночных кошмаров [DDNSI], Краков и др., 2002). Все корреляции были значимыми и от умеренных до сильных по величине: BAM: r=0,66; ISI: r=0,50; DDNSI: r=0,52. Хотя, как указано выше, корреляция между симптомами повышенного возбуждения более выражена, это ограничение, вероятно, усложнит поиск предполагаемого эффекта.

2.7. Депрессия

Оценочная шкала, разработанная для определения депрессии, состояла из 10 пунктов (номера пунктов: 8, 24, 41, 76, 107, 152, 236, 259, 301, 339) оценивались по шкале "верно" или "неверно"). Общие баллы по шкале указывали на симптомы депрессии, при этом более высокие баллы указывали на большую тяжесть депрессии. Внутренняя согласованность косвенной шкалы была хорошей, о чем свидетельствует альфа, равная 0,80. Связи между косвенной шкалой депрессии и общими показателями по шкале депрессии Бека (BDI-2; Beck et al., 1996) были значимыми и сильными по величине (r=0,76).

2.8. Безнадежность

Для оценки степени безнадежности было использовано в общей сложности три пункта (номера пунктов: 84, 88, 526). Пункты оценивались по шкале истинных и ложных ответов. О большей тяжести симптомов безнадежности свидетельствовали более высокие суммарные баллы по косвенной шкале. Внутренняя согласованность шкалы была приемлемой, ее альфа-значение составило 0,70. Хотя прямой показатель безнадежности в амбулаторной клинической выборке был недоступен, ассоциации с соответствующими конструкциями предоставили некоторые доказательства валидности конструкции. В частности, были выявлены связи между шкалой оценки безнадежности и общим количеством баллов по BDI-2 (r=0,35, p<0,001), параметром "пессимизм" по BDI-2 (r=0,54, p<0,001) и общим количеством баллов по шкале Бека для оценки суицидальных мыслей (Beck et al., 1997; r=0,50, p<0,001) были от умеренных до сильных по величине.

2.9. План анализа данных

Логистическая регрессия была использована для проверки влияния возбуждения и способности к самоубийству на вероятность смерти в результате самоубийства с учетом безнадежности и депрессивных симптомов. В качестве ковариат были введены баллы по косвенным шкалам депрессии и безнадежности, за которыми последовали баллы по косвенным шкалам возбуждения и способности к самоубийству, а также взаимосвязь между возбуждением и способностью к самоубийству. Затем мы исследовали это взаимодействие, протестировав простой коэффициент усиления возбуждения при высоком (+1 стандартное отклонение) и низком (-1 стандартное отклонение) уровнях склонности к самоубийству.

3. Результаты

Средние значения, стандартные отклонения и взаимосвязи представлены в таблице 2. Перед рассмотрением основных гипотез настоящего исследования группы были статистически сопоставлены по демографическим переменным. Как и ожидалось, группы существенно не отличались друг от друга по возрасту, расе или полу. Неудивительно, что возраст на момент смерти статистически различался между группами (F(1, 635)= 55,06, p < 0,001), причем умершие от суицида были значительно моложе на момент смерти, чем умершие без суицида.

Логистическая регрессия использовалась для прогнозирования смерти в результате самоубийства (смерть в результате самоубийства была закодирована как 1; другие причины смерти были закодированы как 0) с использованием независимых и интерактивных эффектов работоспособности и возбуждения, с учетом симптомов депрессии и безнадежности на исходном уровне. Были введены контрольные переменные (например, симптомы депрессии; чувство безнадежности), за которыми последовали основные эффекты повышенного возбуждения и способностей. На заключительном этапе модели было показано двустороннее взаимодействие возбуждения и способностей.

Полная модель была статистически значимой (χ2[5]=32,36, p < 0,001), что указывает на то, что модель была способна различать умерших в результате самоубийства и тех, кто умер другими способами. В целом, это объяснило 16,0% различий в исходах смерти и точно предсказало 87,9% случаев (Nagelkerke R2). Статистическая взаимосвязь между возбуждением и способностью к самоубийству была значимым предиктором смерти в результате самоубийства (Wald=4,52, p=0,03, OR=1,10, 95% ДИ: [1,01, 1,19]), помимо эффектов депрессии, безнадежности и основных эффектов повышенного возбуждения и способности к самоубийству. Обратитесь к таблице 3.

Чтобы проследить за двусторонним взаимодействием, мы протестировали простой наклон повышенного возбуждения при высоком (на 1 балл выше среднего) и низком (на 1 балл ниже среднего) уровнях способностей. Среди лиц, демонстрирующих высокие способности, по мере увеличения показателей возбуждения вероятность самоубийства также возрастала (Wald=10,74, p<0,01, OR=1,54; 95% ДИ: [1,19; 1,99]), что снижало симптомы депрессии и безнадежносЧтобы проследить за двусторонним взаимодействием, мы протестировали простой наклон повышенного возбуждения при высоком (на 1 балл выше среднего) и низком (на 1 балл ниже среднего) уровнях способностей. Среди лиц, демонстрирующих высокие способности, по мере увеличения показателей возбуждения вероятность самоубийства также возрастала (Wald=10,74, p<0,01, OR=1,54; 95% ДИ: [1,19; 1,99]), что снижало симптомы депрессии и безнадежности; однако среди людей с низкими способностями статистическая взаимосвязь между способностями и повышенным возбуждением была незначительной, за исключением влияния ковариат и основных эффектов (Wald=0,88, p=0,35).

Следует отметить, что для того, чтобы убедиться в том, что предполагаемые эффекты не были обусловлены включением надежных ковариат, мы исследовали прогностическую силу возбуждения и способностей, исключив ковариаты депрессии и безнадежности. Как и ожидалось, при отсутствии эффектоСледует отметить, что для того, чтобы убедиться в том, что предполагаемые эффекты не были обусловлены включением надежных ковариат, мы исследовали прогностическую силу возбуждения и способностей, исключив ковариаты депрессии и безнадежности. Как и ожидалось, при отсутствии эффектов депрессии и безнадежности модель в целом (χ2[3]= 26,62, p < 0,001), а также при взаимодействии повышенного возбуждения и способностей (Wald=5,11, p=0,02, OR=1,10; 95% ДИ: [1,01,1,19]) оставался значительным.

4. Обсуждение

Как становится ясно из растущего количества литературы, состояния повышенного возбуждения сопряжеКак становится ясно из растущего количества литературы, состояния повышенного возбуждения сопряжены со значительным риском возникновения суицидальных мыслей и поведения. Несмотря на убедительные доказательства, подтверждающие эту связь, было проведено мало теоретических исследований, направленных на дальнейшее уточнение нашего понимания природы этой связи. Некоторые появляющиеся данные указывают на то, что эти состояния могут быть особенно опасны среди людей, которые демонстрируют чувство бесстрашия перед болью, травмами и смертью, то есть которые демонстрируют высокую склонность к самоубийству. Несмотря на то, что предварительные данные являются многообещающими, исследования имеют ряд существенных ограничений, включая использование перекрестных схем и изучение влияния на суицидальные симптомы, а не на смерть в результате самоубийства. Настоящая статья была разработана с целью тиражирования и расширения существующих исследований путем устранения этих ограничений. Мы сделали это, проспективно изучив взаимосвязанные эффекты повышенного возбуждения и способности к самоубийству при прогнозировании смерти в результате самоубийства, помимо последствий депрессии и безнадежности. Хотя полученные результаты соответствовали априорным гипотезам, мы подчеркиваем необходимость проведения дополнительных исследований, которые улучшат наши методы и будут направлены на повторение этих результатов.

В настоящем исследовании способность к самоубийству стала важным фактором, определяющим взаимосвязь между симптомами повышенного возбуждения и смертью в результате самоубийства, даже после устранения последствий депрессии и безнадежности. Среди лиц, набравших высокие баллы по способности к самоубийству, вероятность смерти от самоубийства возрастала в зависимости от более внастоящем исследовании способность к самоубийству стала важным фактором, определяющим взаимосвязь между симптомами повышенного возбуждения и смертью в результате самоубийства, даже после устранения последствий депрессии и безнадежности. Среди лиц, набравших высокие баллы по способности к самоубийству, вероятность смерти от самоубийства возрастала в зависимости от более высоких баллов по повышенной возбудимости. Напротив, нам не удалось обнаружить значимой взаимосвязи между симптомами повышенной возбудимости и смертью от самоубийства среди лиц с низкой способностью к самоубийству. В совокупности эти данные указывают на то, что повышенное возбуждение является важным предиктором смерти в результате самоубийства среди людей с высокой, но не низкой способностью к самоубийству.

Эти результаты хорошо согласуются с межличностно-психологической теорией самоубийства (Joiner, 2005; Van Orden et al., 2010), которая предполагает, что способность является необходимым (хотя и недостаточным) фактором, предсказывающим смерть в результате самоубийства; однако они менее совместимы с моделями самоубийства, основанными на бегстве (например, побег Теория (Баумайстер, 1990), Теория психической боли (Шнейдман, 1993); Крик боли (Уильямс, 1997)). С тозультаты хорошо согласуются с межличностно-психологической теорией самоубийства (Joiner, 2005; Van Orden et al., 2010),едполагает, что способность является необходимым (хотя и недостаточным) фактором, предсказывающим смерть в результате самоубийства; однако они менее совместимы с моделями самоубийства, основанными на бегстве (напг Теория (Баумайстер, 1990), Теория психической боли (Шнейдман, 1993); Крик боли (Уильямс, 1997)). С точки зрения моделей, основанных на бегстве, по мере того, как симптомы повышенного возбуждения становятся все более тревожными, вероятность смерти в результате самоубийства также должна возрастать. Таким образом, модели, основанные на бегстве, предсказывают, что само по себе повышенное возбуждение должно быть достаточным предиктором смерти в результате самоубийства. Однако в настоящем исследовании мы приводим доказательства того, что способность к бегству смягчает последствия повышенного возбуждения. В частности, результаты показывают, что вероятность смерти в результате самоубийства возрастает только в зависимости от усиления симптомов повышенного возбуждения у лиц, свидетельствующих о высокой склонности к самоубийству. Эффекты повышенного возбуждения не были значительными для лиц с низкой склонностью к самоубийству.

Прежде чем обсуждать значение этих результатов для научных исследований и практики, следует отметить ограничения настоящего исследования. Во-первых, использование косвенных шкал может вызвать сомнения в достоверности конструкции. Однако предварительный анализ, демонстрирующий умеренную или сильную корреляцию между косвенными показателями и опубликованными показателями, в некоторой степени подтверждает правильность косвенных показателей. В связи с этим могут возникнуть опасения относительно надежности косвенных показателей. Хотя большинство использованных косвенных показателей демонстрировали адекватные психометрические свойства, уровень альфа, связанный, в частности, со способностью к суициду, находился на нижнем пределе приемлемости (т.е. 0,60). Однако важно отметить, что другие данные – в частности, корреляции от умеренной до сильной с опубликованными шкалами, измеряющими те же самые конструкции, - свидетельствуют о том, что косвенные шкалы могут быть более надежными, чем предполагают альфа-уровни. Хотя корреляции не указывают на избыточность в промежуточных и опубликованных шкалах (что было бы идеально), можно ожидать, что ослабленные корреляции затруднят (а не уменьшат) поиск предполагаемых эффектов. Кроме того, особенно в случае измерения способностей, коэффициент альфа может не обеспечивать наилучший показатель надежности, учитывая, что альфа - это показатель однородности элементов (Cortina, 1993; Schmitt, 1996), а шкала способностей предназначена для измерения неоднородной структуры, состоящей из двух факторов (толерантность к боли и бесстрашие перед смертью). В любом случае, будущие исследования должны включать в себя показатели самоотчета, предназначенные для оценки интересующих показателей. В будущих исследованиях также было бы полезно использовать несколько методов измерения для оценки интересующих факторов, включая более объективные показатели, такие как физиологические показатели возбуждения и/или поведенческие показатели бесстрашия перед смертью.

Во–вторых, интервал между исходным уровнем и временем смерти сильно варьировался, причем некоторые случаи смерти происходили спустя десятилетия после исходного уровня; тем не менее, клиницисты чаще сталкиваются с необходимостью принятия решений о неизбежном риске - то есть перед клиницистами стоит задача определить, подвержен ли пациент риску смерти в результате самоубийства в течение следующих дней или недель. Таким образом, будущие исследования, направленные на изучение роли способностей и состояний повышенного возбуждения в ближайшей перспективе, потенциально могут быть более информативными. В более широком смысле мы также признаем, что природа этой взаимосвязи может быть более сложной, чем проверено в настоящее время. Мы с нетерпением ожидаем дальнейших исследований, которые уточнят наши гипотезы о природе этого взаимодействия и о том, как оно связано с прогнозированием самоубийств. В-третьих, выборка была ограничена преимущественно белыми мужчинами, которые изначально были первокурсниками колледжа. Хотя эта демографическая группа представляет собой группу высокого риска (Centers for Disease Control and Prevention, 2014), остаются вопросы относительно возможности обобщения этих результатов за пределами этой группы. Необходимо уделять приоритетное внимание аналогичным исследованиям в демографических группах, недостаточно хорошо представленных в настоящем исследовании, например, среди женщин, представителей других рас, лиц, не являющихся студентами. Кроме того, хотя сильной стороной этого исследования было включение строгой контрольной группы, дополнительную информацию можно получить, включив дополнительную группу сравнения, ведущую здоровый образ жизни, чтобы лучше понять обобщаемость настоящих результатов.

Несмотря на ограничения, представленные результаты дают направление для будущих исследований и практики. При рассмотрении в контексте более широкой литературы результаты текущего проекта хорошо согласуются с предыдущими исследованиями (например, Ribeiro et al., 2014a, 2014b, 2014c, 2015). Помимо тиражирования существующих исследований, текущий проект расширяет наши знания несколькими важными способами. Во-первых, перспективный характер текущего исследования, а также строгие ковариации, включенные в настоящий анализ, позволяют сделать более точные выводы относительно временного приоритета. Наши результаты показывают, что повышенное возбуждение и склонность к самоубийству могут представлять собой причинно-следственные факторы риска при прогнозировании смерти в результате самоубийства. Установление временной приоритетности взаимосвязи имеет решающее значение для различения факторов, которые являются просто коррелятами суицидального поведения, и причинно-следственных механизмов, лежащих в основе суицидального поведения. Понимание причинно-следственных механизмов суицидального поведения имеет решающее значение для разработки эффективных стратегий профилактики и вмешательства.

Во-вторых, помимо установления временного приоритета, результаты настоящего исследования также подчеркивают потенциальную важность проявления устойчивой предрасположенности к состояниям повышенного возбуждения, а также способности к самоубийству. Разработка настоящего исследования предполагала длительный период наблюдения. В среднем участники умирали примерно через десять лет после завершения базовой оценки. Хотя длительный период наблюдения может рассматриваться как потенциальное ограничение текущей работы, мы отмечаем здесь, что продолжительность наблюдения согласуется со многими другими предыдущими проспективными исследованиями смерти в результате самоубийства (например, Bernert et al., 2014). Более того, длительный период наблюдения позволяет получить представление о возможных отдаленных последствиях состояний, измеренных на исходном этапе. В текущем исследовании мы обнаружили данные, указывающие на то, что исходные уровни повышенного возбуждения и способность предсказывать смерть в результате самоубийства взаимодействуют примерно через десять лет (в среднем) – эти данные свидетельствуют о том, что эти состояния могут оказывать устойчивое влияние на последующий риск самоубийства.

Однако механизмы, объясняющие отдаленные последствия, остаются неясными. Мы предполагаем, что повышенное возбуждение представляет собой более динамичный фактор риска, который может быть особенно заметен в ситуациях неминуемого риска. В частности, у людей с высокими способностями состояния повышенного возбуждения могут способствовать дальнейшему усилению способности прибегать к потенциально смертельным средствам. У людей с низкими способностями эти состояния могут способствовать дальнейшему усилению способности избегать. Хотя результаты настоящего исследования согласуются с этой концепцией, дизайн исследования исключает прямую оценку этой гипотезы. Мы предполагаем, что одним из возможных объяснений, объясняющих значительные эффекты в течение столь длительного периода наблюдения, является то, что люди, у которых на начальном этапе наблюдаются симптомы повышенного возбуждения, могут быть более подвержены переживанию этих состояний в течение всей жизни. Следовательно, эти состояния могут возникать в периоды сильного желания покончить с собой. Среди лиц с высокой склонностью к самоубийству, которые также более подвержены возникновению симптомов повышенного возбуждения, симптомы повышенного возбуждения в периоды острого риска также могут способствовать приближению к потенциально смертельным средствам. Для дальнейшей оценки этой гипотезы необходимы будущие исследования, изучающие природу повышенного возбуждения и способности к самоубийству в периоды повышенного риска (т.е. в дни и недели, предшествующие серьезному суицидальному поведению).

В-третьих, в настоящем проекте предсказывается наиболее интересное поведение: смерть в результате самоубийства. Хотя исследования самоубийств направлены на понимание природы или предотвращение самоубийств, лишь немногие исследования непосредственно изучают последствия самоубийства. Отчасти это связано со сложностью изучения такого явления, как низкий базовый показатель. Хотя выводы могут быть сделаны на основе исследований, изучающих менее тяжелые формы суицидальности, различия между лицами, совершившими самоубийство, теми, кто его совершал, и теми, кто его совершал, были задокументированы (Клонски и Мэй, 2013; Нок и др., 2012, 2013).; таким образом, исследования, конкретно изучающие смерть в результате самоубийства, необходимы для наиболее точного обоснования мер вмешательства и профилактики.

В-четвертых, настоящие результаты исследования имеют значение для нашего понимания взаимосвязи между смертью в результате самоубийства и чувством безнадежности, а также симптомами депрессии. В рамках текущего проекта основные эффекты депрессии и безнадежности не были существенными, если рассматривать их в контексте основных и интерактивных эффектов склонности к самоубийству и симптомов повышенного возбуждения. Другие лонгитюдные исследования суицидального поведения показали сопоставимые результаты, документирующие незначительные эффекты безнадежности и депрессии, если рассматривать их в контексте других переменных, связанных с возбуждением (например, Ribeiro et al., 2012, Sani et al., 2011). Имеются также данные, свидетельствующие о том, что эффекты депрессии могут быть особенно заметны в качестве динамических предикторов, изменяющихся во времени, то есть депрессивные состояния могут иметь большую прогностическую значимость для депрессивных черт при прогнозировании серьезного суицидального поведения (Yen et al., 2003). Вероятно, было бы полезно провести дополнительные исследования, оценивающие относительную прогностическую значимость безнадежности и депрессии, помимо совместного воздействия симптомов повышенного возбуждения и способности к самоубийству, для прогнозирования серьезного суицидального поведения.

Что касается клинических последствий, результаты настоящего исследования показывают, что учет как склонности к самоубийству, так и симптомов повышенного возбуждения может быть информативным. Интеграция оценок симптомов повышенного возбуждения и склонности к самоубийству может дополнительно помочь в оценке риска самоубийства. Будущие исследования, изучающие возрастающую достоверность оценок, которые включают повышенное возбуждение и способность к самоубийству, могут оказаться полезными для повышения нашей точности в прогнозировании смерти в результате самоубийства. Меры, направленные на смягчение симптомов возбуждения и/или снижение склонности к самоубийству, могут оказаться полезными, хотя необходимы дальнейшие исследования для изучения влияния на снижение риска самоубийства. При рассмотрении вопроса о том, следует ли воздействовать на склонность к самоубийству или симптомы возбуждения, стоит учитывать относительную стабильность факторов. Способность к самоубийству была охарактеризована как более устойчивая, относительно стабильная характеристика (Van Orden et al., 2010), в то время как состояния повышенного возбуждения более динамичны и недолговечны (Fawcett et al., 1990). Несмотря на теоретические утверждения, существует очень мало эмпирических доказательств, подтверждающих эти утверждения. Поэтому необходимы дополнительные исследования, изучающие гибкость каждой конструкции.

Таким образом, настоящий проект дополняет растущую литературу, изучающую влияние симптомов повышенного возбуждения и способности к самоубийству на смерть в результате самоубийства. Основываясь на предварительных выводах настоящего исследования, симптомы повышенного возбуждения, по-видимому, особенно опасны среди людей, которые демонстрируют высокий уровень склонности к самоубийству, что отражается в чувстве бесстрашия перед болью, травмами и смертью. Полученные данные также указывают на то, что эти эффекты существуют даже после учета мощных предикторов самоубийства, включая безнадежность и депрессию. В свете ограничений этого проекта, необходимо проявлять осторожность при интерпретации и значении полученных результатов. Необходимы дополнительные исследования для воспроизведения и расширения этих результатов. Наиболее полезным было бы определить приоритетность исследований, которые улучшат стратегию оценки, разнообразие выборки и сроки последующих действий. Дальнейшее углубление нашего понимания причинно-следственных механизмов, которые создают и усиливают риск смерти в результате самоубийства, имеет решающее значение для достижения значительных успехов в профилактике серьезного суицидального поведения.