Социально-экономические различия в области здравоохранения в Соединенных Штатах: о чем говорят нам эти закономерности

Цели. Мы стремились описать социально-экономические различия в Соединенных Штатах по многим показателям здоровья и социально-экономическим группам.

Методы. Используя последние национальные данные по 5 показателям здоровья детей (младенческая смертность, состояние здоровья, ограничение физической активности, здоровое питание, подростки, ведущие малоподвижный образ жизни) и 6 показателям здоровья взрослых (ожидаемая продолжительность жизни, состояние здоровья, ограничение физической активности, болезни сердца, диабет, ожирение), мы проанализировали показатели по различным категориям доходов или образования, в целом и в рамках расовые/этнические группы.

Результаты. Люди с самым низким доходом и наименее образованные неизменно были наименее здоровыми, но по большинству показателей даже группы со средним уровнем дохода и образования были менее здоровыми, чем самые богатые и образованные. Градиентные паттерны часто наблюдались среди неиспаноязычных чернокожих и белых, но менее последовательно среди испаноязычных.

Выводы. Здравоохранение в Соединенных Штатах часто, хотя и не всегда, определяется как по социально-экономическим, так и по расовым/этническим признакам, что указывает на связь между иерархией социальных преимуществ и здоровьем. Ухудшение состояния здоровья среди наиболее социально незащищенных слоев населения свидетельствует о приоритетности политики в отношении этих групп, но распространяющиеся тенденции также указывают на необходимость охвата более широкого социально—экономического спектра, что может помочь заручиться политической поддержкой. При составлении регулярных отчетов о состоянии здоровья следует изучать социально-экономические и расовые/этнические различия как совместно, так и по отдельности.

В течение многих лет статистика общественного здравоохранения в ряде европейских стран регулярно собиралась и представлялась для групп, определенных по социальному классу, как правило, путем ранжирования в соответствии с профессиональной иерархией, отражающей различия в социальном статусе; например, в Соединенном Королевстве и Франции такая практика существует уже почти столетие. С 1913 года в Соединенном Королевстве регулярно проводится обследование по меньшей мере 5 социальных классов, а в ряде европейских стран в своей обычной статистике здравоохранения используются 6 или более групп социальных классов. Наличие подробной социально-экономической информации в обычных данных о состоянии здоровья в Европе облегчает мониторинг социально-экономических закономерностей в различных показателях состояния здоровья, а также позволяет проводить мониторинг социально-экономических закономерностей в различных показателях состояния здоровья. способность не только сравнивать состояние здоровья лиц, находящихся в социально-экономическом неблагоприятном положении, с состоянием здоровья всех остальных, но и изучать различия в состоянии здоровья подгрупп среднего класса и, потенциально, сравнения с богатыми.

Напротив, обычная статистика общественного здравоохранения в Соединенных Штатах исторически составлялась в разбивке по расовым или этническим группам8, но различия в состоянии здоровья между группами, определяемые социально-экономическими факторами (как правило, доходом или уровнем образования), изучались реже. Когда сообщалось о различиях в доходах и образовании, число сравниваемых групп часто ограничивалось двумя или, самое большее, тремя. Обзор более чем 20 публикаций Национального центра статистики здравоохранения (NCHS) о состоянии здоровья или поведении, связанном со здоровьем, опубликованных в 2009 году и доступных на веб–сайте NCHS, показал, что, хотя в большинстве из них рассматривались различия в состоянии здоровья по признаку расы или этнической принадлежности, менее половины рассматривали различия по доходам или образованию, и большинство из них рассматривались не более чем в 3-х категориях. Например, в последнем издании журнала "Здравоохранение, Соединенные Штаты", ежегодного отчета Министерства здравоохранения и социальных служб США по статистике здравоохранения, в 93 из 151 таблицы приводятся данные о различиях в состоянии здоровья в зависимости от расы или испаноязычного происхождения, в то время как в 34 и 16 таблицах приводятся данные о различиях в доходах (в процентах от бедности). и образование, соответственно. За исключением таблицы социально-экономического положения и состояния здоровья, части издания 1998 года, в “Здравоохранении в Соединенных Штатах” обычно сравниваются не более трех доходных групп ("бедные" с доходами ниже 100% уровня бедности; “почти бедные”, с доходами от 100% до 200% бедности; и все люди с более высоким доходом, вместе взятые) и 3 группы по образованию (лица, не окончившие среднюю школу, выпускники средней школы и те, у кого есть хотя бы какое-то среднее образование). "Справочник социально-экономического положения и состояния здоровья", отчеты серии 10 "Национальное опросное исследование в области здравоохранения" (NHIS) и национальные отчеты Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ) о различиях в здравоохранении являются заметными исключениями из отчетов, основанных на обычных данных общественного здравоохранения, в которых рассматриваются различия между 4 или 5 социально-экономическими группами; однако в отчетах NHIS не рассматриваются различия по признаку расы и социально-экономическим факторам, рассматриваемым совместно, отчеты AHRQ сосредоточены в основном на здравоохранении, а справочнику социально-экономического статуса и состояния здоровья уже более десяти лет.

Общее отсутствие регулярно публикуемой информации о социальных и экономических различиях в области здравоохранения в этой стране имеет последствия для общественного здравоохранения. Способы, с помощью которых различия в состоянии здоровья формируются в социальном плане, могут помочь нам понять их природу и наилучшие способы их устранения. Различия в состоянии здоровья, которые указывают на социально-экономический порог, равный или близкий к черте бедности (например, высокий уровень заболеваемости определенным заболеванием среди бедных в отличие от более благоприятных и сходных показателей для всех остальных слоев населения). группы населения с низким уровнем дохода) будут поддерживать целенаправленную политику, направленную на устранение аспектов депривации (например, некачественное жилье, опасная работа), с которыми сталкиваются только наиболее обездоленные слои населения. Напротив, различия в состоянии здоровья, которые происходят по градиентной схеме (например, с худшими показателями не только среди бедных, но и в подгруппах “среднего класса” по сравнению с группами с более высоким уровнем дохода), указывают на необходимость рассмотрения политики, направленной на устранение таких факторов, как относительная депривация или относительное положение в обществе. отсутствие контроля над своей работой39 или уровень хронического стресса, связанного с текущими проблемами материально-технического обеспечения (например,, потребности в уходе за детьми или транспорте), которые могут постепенно облегчаться с помощью дополнительных экономических и социальных ресурсов, по крайней мере, до уровня, значительно превышающего черту бедности или близкого к ней. Кроме того, совместное изучение расовых и социально-экономических особенностей здравоохранения может стать основой для разработки политики, направленной на устранение неравенства в обоих измерениях.

Мы стремились описать закономерности социально-экономических различий по широкому спектру важных показателей здоровья в Соединенных Штатах, среди детей и взрослых в целом, а также внутри различных расовых или этнических групп. Ряд исследований в США выявил градиентные закономерности в показателях здоровья взрослого населения, но мы не знаем об исследованиях в США или регулярных отчетах, начиная с 1998 года, в которых (1) изучались социально-экономические закономерности в отношении здоровья по широкому спектру показателей состояния здоровья как детей, так и взрослых, а также поведения, связанного со здоровьем, (2) изучили достаточное количество категорий доходов или образования, чтобы иметь возможность выявить различия в состоянии здоровья между подгруппами небедных (или лиц, имеющих, по крайней мере, среднее школьное образование)., и (3) совместно изучили как социально-экономические, так и расовые или этнические различия в состоянии здоровья.

Методы

Мы изучили закономерности социально-экономического неравенства по 11 показателям здоровья, представляющим собой целый ряд состояний здоровья и связанных со здоровьем форм поведения, которые имеют большое значение для общественного здравоохранения детей и взрослых. В качестве показателей для детей были выбраны младенческая смертность, состояние здоровья, о котором сообщают родители или опекуны, ограничение активности из-за хронических заболеваний, здоровое питание и малоподвижный образ жизни (среди подростков).; Показателями здоровья взрослых были ожидаемая продолжительность жизни в возрасте 25 лет, самооценка состояния здоровья, ограничение активности из-за хронических заболеваний, ишемической болезни сердца, диабета и ожирения. Данные были получены из 5 национальных репрезентативных источников с хорошо документированными преимуществами и ограничениями: картотека данных о рождении/младенческой смертности с привязкой к периоду, 2000-2002 гг.; Национальное лонгитюдное исследование смертности (NLMS), 1988-1998 гг. (по соглашению с Руководящим комитетом NLMS)47; Национальное опросное обследование в области здравоохранения (NHIS), 2001-2005 гг. ; Национальное обследование состояния здоровья и питания (NHANES), 1999-2004 гг.; и Система эпиднадзора за поведенческими факторами риска (BRFSS), 2005-2007 гг. В таблице 1 приводится краткое описание источников данных и определений переменных. Изменения в источниках данных с течением времени не позволили провести сравнение социально-экономических моделей за разные периоды времени.

Мы рассчитали уровни каждого показателя (показатели младенческой смертности, средние баллы за здоровое питание и среднюю продолжительность жизни в возрасте 25 лет, а также распространенность других показателей) с 95% доверительными интервалами в зависимости от дохода или образования в обследованных группах населения в целом и внутри каждой расовой или этнической группы для которых размеры выборки были достаточными. (Обратите внимание, что мы используем “Черный” и “Белый” для обозначения неиспаноязычных чернокожих и неиспаноязычных белых соответственно.) Для показателей, изученных на основе данных NHIS, NHANES и BRFSS, были рассчитаны взвешенные показатели распространенности с поправкой на возраст (для стандартной популяции 2000 года), чтобы учесть сложную структуру выборки. Различия в уровнях показателей были проанализированы как по доходам домохозяйств в процентах от федерального уровня бедности (на основе года проведения обследования), так и по годам получения образования (как определено в таблице 1) для всех показателей, за исключением младенческой смертности (анализ проводился с использованием данных из файла данных о рождении/младенческой смертности с привязкой к периоду, который отсутствовала какая-либо информация о доходах) и самоотчеты о состоянии здоровья взрослых (проверенные на основе данных BRFSS, в котором информация о доходах отсутствует у 14% респондентов и которые иным образом сгруппированы по категориям, что исключает возможность точной оценки федерального уровня бедности при более высоких уровнях дохода); различия в этих двух показателях рассматривались только по самому высокому уровню образования. Анализ тенденций проводился с использованием линейной регрессии методом наименьших квадратов (взвешенной по величине, обратной дисперсии), которая проверяла, отличается ли наклон или социально-экономический градиент в отношении здоровья от нуля; учитывая относительно небольшие размеры выборки по некоторым показателям, мы использовали значение P, равное менее .10, чтобы оценить, соответствуют ли тенденции в уровнях здоровья в разбивке по доходам и образованию градиенту.

Результаты

Сначала представлены результаты по показателям здоровья детей, а затем по показателям здоровья взрослых. В таблицу 2 включены все результаты, которые показаны на рисунке 1 (здоровье детей) и рисунке 2 (здоровье взрослых).

Здоровье детей

В таблице 2 приведены все результаты в разбивке по доходам и образованию для 5 показателей здоровья детей. На рисунке 1 показаны закономерности младенческой смертности в зависимости от уровня образования матери, состояния здоровья и ограничения активности из-за хронических заболеваний в зависимости от дохода семьи в процентах от федерального уровня бедности, а также малоподвижного образа жизни среди подростков в зависимости от уровня образования главы домохозяйства. На первом дополнительном онлайн-графике показаны закономерности в состоянии здоровья, ограничении активности, вызванном хроническими заболеваниями, и поведении в области здорового питания в зависимости от уровня образования главы семьи, а также в поведении в области здорового питания и малоподвижного образа жизни среди подростков в зависимости от дохода семьи в процентах от федерального уровня бедности.

Изучая различия в уровнях показателей в разбивке по доходам и образованию среди населения в целом, мы обнаружили, что — за исключением ограничения активности, для которого не было очевидного градиента образования — закономерности соответствовали социально-экономическому градиенту: в то время как наиболее неблагоприятные уровни здоровья наблюдались у наименее образованных или с самым низким доходом в группах улучшение состояния здоровья в целом наблюдалось при каждом более высоком уровне социально-экономических преимуществ. Рассматривая различия в доходах и образовании внутри расовых или этнических подгрупп, мы обнаружили сходные поэтапные закономерности как среди белых, так и среди чернокожих детей по всем показателям, за исключением малоподвижного образа жизни, для которого разница в образовании среди белых и доходах среди чернокожих была менее очевидной. Среди испаноязычных и американо-мексиканских детей были выявлены различия в состоянии здоровья в зависимости от дохода и образования, а также в малоподвижном образе жизни только в зависимости от дохода, но не в детской смертности, ограничении активности или здоровом питании.

Здоровье взрослых

В таблице 2 также приведены результаты по доходам и образованию для каждого из 6 показателей здоровья взрослого населения. Представлены данные о состоянии здоровья и ишемической болезни сердца в разбивке по образованию, а также ожидаемая продолжительность жизни в возрасте 25 лет и сахарный диабет в разбивке по доходам. На втором дополнительном онлайн-графике показаны закономерности в ожидаемой продолжительности жизни, ограничении активности из-за хронических заболеваний, диабета и ожирения в разбивке по образованию, а также в ограничении активности, болезнях сердца и ожирении в разбивке по доходам. В общей популяции наблюдались следующие различия: различия как по доходам, так и по образованию в отношении ожидаемой продолжительности жизни в возрасте 25 лет, ограничения физической активности и диабета; различия по образованию в отношении состояния здоровья; различия по доходам, но не по образованию в отношении ишемической болезни сердца; и различия по образованию, но не по доходам в отношении ожирения. Различия в доходах были очевидны в каждой расовой или этнической подгруппе в отношении ограничения физической активности и ишемической болезни сердца; среди белых и чернокожих, но не испаноязычных или мексиканских американцев, наблюдались различия в продолжительности жизни и диабете; и среди белых, но не среди чернокожих или американцев мексиканского происхождения в отношении ожирения. Различия по уровню образования были очевидны в каждой расовой или этнической группе по ожидаемой продолжительности жизни, состоянию здоровья и ограничению активности; только среди чернокожих по диабету; и ни в одной из расовых или этнических подгрупп по ишемической болезни сердца или ожирению.

Обсуждение

Наши результаты выявили распространенные — хотя и не неизменные — закономерности, свидетельствующие о повышении уровня дохода или образования по целому ряду важных показателей здоровья как детей, так и взрослых в Соединенных Штатах. Для большинства рассмотренных здесь показателей, как правило, наблюдались четкие, поэтапные закономерности среди белых и чернокожих, но менее устойчивые среди испаноязычных и мексиканских американцев. Хотя их наклоны, по-видимому, различались, большинство наблюдаемых градиентов были статистически значимыми на основе тестов линейного тренда. В целом, эти результаты подтверждают более ранние данные, полученные в Соединенных Штатах и других странах, свидетельствующие о том, что относительные преимущества часто (хотя и не всегда) влияют на состояние здоровья не только выше или ниже установленных пороговых значений дохода или образования, но и в широком социально-экономическом спектре. Те, кто находится в самом низу — бедные и наименее образованные, — как правило, имеют худшее здоровье, но даже люди со средним уровнем дохода и образования менее здоровы, чем самые богатые и образованные.

Некоторые показатели здоровья не соответствуют четкому социально-экономическому градиенту ни в одной расовой или этнической группе. Ранее отмечались противоречивые закономерности в социально–экономических различиях в отношении ожирения. И это может иметь отношение к наблюдаемым здесь закономерностям в области здорового питания и диабета, которые тесно связаны с ожирением. Различные последствия для здоровья могут иметь различные причинно-следственные связи, и разные группы населения в разных условиях могут испытывать уникальные сочетания опосредующих и модифицирующих воздействие факторов, поэтому неудивительно, что закономерности будут различаться по разным показателям; кроме того, известно, что социальные различия по некоторым показателям зависят от возраста или этапа жизни, пола, места рождения, географического положения, социально-экономического показателя, или исторического периода. Учитывая эту причинно-следственную сложность и широкий спектр показателей, как для детей, так и для взрослых, рассмотренных здесь, особенно поразительна относительная согласованность наших выводов по большинству показателей.

Совместное изучение класса и расы

Нашей главной целью было изучить различия в показателях здоровья в зависимости от дохода и образования в Соединенных Штатах, где обычные данные общественного здравоохранения и дискуссии, как правило, сосредоточены на измерении и отчетности о различиях в показателях здоровья в зависимости от расы и этнической принадлежности. Наши результаты иллюстрируют важность изучения как социально-экономических, так и расовых/этнических различий, как по отдельности, так и совместно. Кавачи и др. отмечается, что “на протяжении большей части истории представления о неравенстве в Соединенных Штатах, включая неравенство в отношении здоровья, обычно сводились к расе или классу, но редко к тому и другому”. (стр. 347) Отсутствие адекватных данных о социально-экономических различиях в целом и внутри расовых/этнических групп может привести к тому, что политики, исследователи, а практикующих врачей заставлять делать необоснованные предположения о природе как социально-экономического, так и расового неравенства. Наши результаты показали, например, что для многих изученных показателей здоровья детей и взрослых, социально-экономические различия внутри черных и белых расовых/этнических групп были по меньшей мере такими же разительными, как и социально-экономические различия в целом. В соответствии с предыдущими исследованиями, социально-экономические различия в состоянии здоровья реже всего наблюдались среди испаноязычных жителей, что, возможно, отражает “испаноязычный парадокс” хорошего здоровья, несмотря на относительно низкие доходы и уровень образования; однако более высокая продолжительность жизни среди испаноязычных может также отражать проблемы с качеством данных, включая неправильную классификацию испаноязычных имен и занижение данных о смертности среди испаноязычных. Хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что социально-экономические различия среди испаноязычных могут варьироваться в зависимости от рождения в этом исследовании мы не рассматривали различия по рождению.

Наши результаты также выявили другие важные различия в уровнях здоровья, когда принимались во внимание расовая/этническая принадлежность и социально-экономический уровень. Результаты по нескольким показателям, включая, например, младенческую смертность и ожидаемую продолжительность взрослой жизни, показали, что чернокожие имеют худшие показатели, чем белые, по каждому уровню дохода или образования. Чернокожие могут не получать такой же пользы для здоровья от определенного уровня дохода или образования, как белые; потенциально это может быть объяснено неблагоприятными последствиями для здоровья более концентрированного неблагоприятного положения (например, гораздо более низким уровнем благосостояния и большей вероятностью проживания в более неблагополучных районах при данном уровне дохода) или рядом переживаний, связанных с расовыми предрассудками, которые не учитываются при обычном сборе социально–экономических данных.

Ограничения

Использованный нами подход выявил величину относительных различий в состоянии здоровья между социально-экономическими и расовыми или этническими группами, но следует также учитывать различия в общем бремени плохого здоровья между группами, отражающие различия в их базовом социально-экономическом распределении. Как показывают данные, приведенные в верхней части таблицы 2, чернокожие и испаноязычные имеют гораздо более высокий уровень бедности, близкий к бедности, и низкий уровень образования, чем, например, белые, и недопредставлены в странах с более высоким уровнем дохода и образования. Учитывая эти различия в распределении доходов, более короткая средняя продолжительность жизни в возрасте 25 лет для малоимущих взрослых составляет более 1 из 5 чернокожих и испаноязычных взрослых и менее 1 из 10 белых взрослых. И наоборот, почти половина белых взрослых людей с самым высоким уровнем дохода имеют более высокую среднюю продолжительность жизни, по сравнению лишь с 1 из 5 чернокожих и латиноамериканцев.

Хотя мы можем только предполагать, наши результаты могут преуменьшать масштабы социально-экономического неравенства в отношении здоровья. Группа с самым высоким уровнем дохода, которую мы смогли изучить, — лица с доходами, превышающими 400% от федерального уровня бедности, или приблизительно 88 200 долларов на семью из 4 человек в 2009 году — составляет 38,5% населения США. Результаты исследований, в которых рассматривалось больше социально-экономических групп, свидетельствуют о том, что мы могли бы наблюдать еще большее неравенство, если бы наши источники данных позволяли нам использовать более высокие ограничения по доходам. С другой стороны, некоторые эксперты отмечают, что может существовать определенный порог в преимуществах для здоровья, связанных с более высоким доходом, с выравниванием на определённом этапе распределения доходов; однако, даже если это так, порог может быть значительно выше верхнего предела мы смогли понаблюдать здесь. Кроме того, группировка неблагоприятных социально—экономических факторов (включая социально—экономические характеристики соседей, уровень благосостояния и другие факторы, которые здесь не измеряются), что особенно вероятно среди чернокожих и испаноязычных, позволяет предположить, что истинные масштабы социально-экономических различий - в целом и особенно между расовыми или этническими группами - могут быть значительно больше больше, чем наблюдалось только в отношении дохода или образования.

Связь между социальными преимуществами и здоровьем

Поразительные социально–экономические градиенты, наблюдаемые в различных показателях здоровья, указывают на зависимость между дозой и реакцией для многих показателей здоровья, при этом факторы, связанные с социальными и экономическими преимуществами, отражаются в доходах и уровне образования. Наряду с биологической достоверностью и другими критериями, зависимость "доза–эффект" является стандартным критерием для установления причинно-следственной связи. Результаты этих наблюдений и нескорректированных анализов, безусловно, не устанавливают причинную роль дохода или уровня образования как таковых. Тем не менее, полученные результаты дополняют и подтверждают большой и постоянно растущий объем фактических данных, включая исследования, выявляющие пути и физиологические механизмы, которые указывают на вероятную причинную роль во многих состояниях здоровья факторов, тесно связанных с доходом и образованием. Хотя дефицит доходов или образования сам по себе вряд ли может быть непосредственной причиной об ухудшении здоровья свидетельствуют многочисленные данные, полученные в Соединенных Штатах и других странах, подтверждающие фундаментальный, мощный, и всепроникающие связи между доходом и образованием, а также доступом к целому ряду возможностей и ресурсов, которые формируют здоровье с помощью множества, часто сложных, путей и физиологических механизмов.

Хотя обратная причинно—следственная связь — когда плохое здоровье приводит к снижению доходов - может частично объяснить наблюдаемые различия в доходах в отношении здоровья, это менее вероятное объяснение различий в образовании, наблюдаемых для большинства рассмотренных нами показателей. Медицинское обслуживание - это один из источников здоровья, связанный с доходом (или с хорошей работой, которая часто зависит от образования). Отсутствие медицинской страховки может сказаться на состоянии здоровья, ограничивая как доступ к необходимой медицинской помощи, так и способность оплачивать другие предметы первой необходимости, включая питание и жилье, в случае серьезного заболевания. Предыдущие исследования, однако, говорят нам о том, что, хотя медицинское обслуживание может вносить важный вклад в социально-экономическое неравенство в области здравоохранения, само по себе медицинское обслуживание вряд ли может быть основным объяснением ухудшения состояния здоровья при снижении уровня доходов, и существует широкое и растущее согласие с тем, что в целом влияние медицинского обслуживания на здоровье населения значительно возрастает. забота о здоровье, вероятно, будет ограниченной в связи с воздействием социальной и физической среды.

Последствия для политики

Эти результаты имеют важное значение для усилий по сокращению социального неравенства в области здравоохранения. Градиентные модели указывают на необходимость разработки стратегий, учитывающих факторы, затрагивающие значительную часть населения в широком социально-экономическом спектре, а не фокусирующихся исключительно на тех, кто находится в наиболее неблагоприятном положении. Однако между общенациональным и адресным подходами могут возникнуть противоречия, особенно в условиях нехватки ресурсов. Осознание различий не должно использоваться для оправдания отвлечения ресурсов от тех, у кого как наибольшие проблемы со здоровьем, так и наиболее ограниченные возможности избежать социального неблагополучия, которое приводит к ухудшению состояния здоровья. Однако более широкая осведомленность общественности и политиков о социально-экономических различиях в области здравоохранения может привести к разработке более эффективной политики за счет углубления понимания того, как создаются и закрепляются социальные различия в области здравоохранения, и, возможно, за счет большей поддержки средним классом политики, направленной на социальные детерминанты здоровья.

Следует также подчеркнуть, что осознание социально-экономических различий в состоянии здоровья, будь то в виде градиентов или других закономерностей, не должно оправдывать невнимание к расовым или этническим различиям. По нескольким показателям чернокожие добились худших результатов, чем белые, при любом уровне дохода и образования, что позволяет предположить, что эти систематические расовые или этнические различия вряд ли являются результатом чисто социально—экономических стратегий, а скорее требуют дополнительных шагов для устранения глубоко укоренившихся структурных факторов, таких как расовая сегрегация по месту жительства, которые ставят чернокожих в невыгодное положение на всех социально-экономических уровнях. Наши выводы подтвердили важность совместного изучения как социально—экономических, так и расовых или этнических различий, когда это возможно, а также изменений в моделях с течением времени в связи с политикой, которая может оказать положительное или отрицательное влияние на эти различия.

Многие люди в этой стране были воспитаны в духе гордости за то, что Соединенные Штаты являются бесклассовым обществом. К сожалению, наши результаты не только подтвердили существование глубоких расовых или этнических различий в состоянии здоровья, которые были подробно задокументированы ранее, но и выявили распространенные социально-классовые различия в состоянии здоровья в этой стране. Наблюдаемые здесь различия в доходах и образовании в отношении здоровья свидетельствуют о фундаментальных связях между иерархиями социальных и экономических преимуществ и иерархиями здоровья. Из обширной литературы мы знаем, что различия в состоянии здоровья в зависимости от дохода и образования отражают различия в материальных и психосоциальных преимуществах и недостатках, которые должны быть скорректированы с помощью социальной политики, включая, но не ограничиваясь этим, политику, влияющую на медицинское обслуживание.

Здоровье наиболее социально благополучной группы в обществе указывает на уровень здоровья, который должен быть достижим для каждого; таким образом, эти различия показывают, что подавляющее большинство населения США — в целом, а также среди представителей расовых или этнических групп — не настолько здоровы, как могли бы быть. С точки зрения этики и прав человека, недопустимо, чтобы так много людей были менее здоровы, чем могли бы быть, исходя из их дохода (или уровня образования их родителей), особенно потому, что нездоровые люди в меньшей степени способны избежать бедности и социального неблагополучия. Из—за резких социально-экономических различий. в большинстве случаев показатели здоровья детей, рассмотренные здесь, вызывают особую тревогу, учитывая, что здоровье в детском возрасте закладывает основу для здоровья и экономического благополучия на протяжении всей жизни. Эти закономерности также вызывают беспокойство с прагматической точки зрения, учитывая, что здоровье нации влияет на ее экономическую продуктивность. Отсутствие внимания к этим закономерностям в обычных медицинских данных отражает давнюю традицию в Соединенных Штатах делать расовую принадлежность “весьма заметным элементом государственной политики, скрывая или маскируя все, что напоминает класс”. (стр. 347) Интерпретированные в свете большого объема предыдущих исследований, наши результаты говорят нам о том, что большинству членов нашего общества не удается полностью реализовать свой потенциал в области здравоохранения, что глубинные причины, вероятно, тесно связаны с изменяемыми социальными условиями и что для уменьшения социально-экономических и расовых или этнических различий в состоянии здоровья необходимы как целенаправленные, так и более широкие социальные стратегии, охватывающие все население.