Методы
Клинические психологи, используя SCID, последовательно распределили 520 пациентов по подкатегориям тревожности взрослых DSM-IV. Мы также проанализировали демографические факторы и сообщения о тревоге разлуки в раннем возрасте (перечень симптомов тревоги разлуки и ретроспективная диагностика тревожного расстройства, связанного с разлукой в детстве). Другие показатели самоотчета включали опросник симптомов тревоги разлуки у взрослых (ASA-27), шкалы депрессии, тревоги, стресса (DASS-21), личностные качества, измеряемые с помощью NEO PI-R, а также шкалу трудовой и социальной адаптации. Эти показатели были включены в три модели, в которых изучались общие различия, а затем по признаку пола: в модели 1 сравнивались обычные подтипы тревоги SCID (за исключением ПТСР и ОКР из-за недостаточного количества); в модели 2 выборка была разделена на пациентов с ASAD и без него; в модели 3 сравнивались пациенты с ASAD с индивидуальными подтипами тревоги в общей выборке. остаточная группа.Результаты
У пациентов с ASAD были повышены показатели тревожности при ранней разлуке, но эта связь была характерна только для женщин. За исключением социофобии, у пациентов с ASAD были отмечены более тяжелые симптомы депрессии, тревоги и стресса, более высокие показатели невротизма и более высокий уровень инвалидизации.Выводы
Пациенты с ASAD, посещающие клинику тревожности, имеют выраженную симптоматику и являются инвалидами. Полученные результаты имеют значение для классификации, клинической идентификации и лечения тревожных расстройств у взрослых.Фон
Взрослая форма тревожного расстройства, связанного с разлукой (ASAD), только недавно была описана в психиатрической литературе [1, 2]. Национальное исследование сопутствующих заболеваний Replication [3] стало первым крупномасштабным эпидемиологическим исследованием, в котором был включен этот диагноз, и выявило, что его распространенность в течение жизни составляет 6,6%. Помимо незначительных различий в симптомах, связанных со взрослением, картина у взрослых, по-видимому, соответствует общепринятой категории детского тревожного расстройства, связанного с разлукой (CSAD) [1]. Пострадавшие взрослые испытывают сильный страх, что с близкими людьми может случиться что-то плохое, и используют различные стратегии для поддержания тесного контакта с ними. Сталкиваясь с реальной разлукой с членами семьи или с опасениями разлуки, люди с ASAD подвержены риску развития панических атак [1]. Хотя заболевание может развиться во взрослом возрасте [3, 4], во многих случаях ранние симптомы впервые проявляются в детстве и сохраняются в более поздние годы [2].Имеются ранние данные, свидетельствующие о том, что АСАД отличается от других тревожных расстройств взрослых, хотя сопутствующая патология встречается часто [4]. Тревожные расстройства, связанные с разлукой во взрослом и детском возрасте, как правило, группируются в семьях [5], причем одно исследование предполагает наличие наследственной предрасположенности, характерной для женщин, которая отличается от невротизма [6]. Лица с ASAD, как правило, сообщают о чрезмерной опеке родителей в детстве, по сравнению с невнимательными родителями, о чем в целом сообщают лица с другими формами тревожности [7].
В двух недавних исследованиях изучалось, влияет ли наличие ASAD на результаты лечения пациентов с тревожностью. Ааронсон и его коллеги [8] обнаружили, что по сравнению с пациентами с паническим расстройством или только с панической агорафобией, у пациентов с сопутствующим ASAD в 3,7 раза чаще наблюдался плохой ответ на когнитивно-поведенческую терапию (КПТ). Кроме того, Кирстен и соавт. [9] сообщили, что наличие ASAD предсказывает плохое выздоровление от общих симптомов тревоги и депрессии у пациентов, получающих КПТ. Таким образом, представляется возможным, что неспособность выявить ASAD в клинических условиях и предложить пострадавшим соответствующие вмешательства, которые были бы направлены конкретно на их основные проблемы, может ограничить результаты лечения пациентов с тревожностью в целом [10]. До сих пор для АСАДА не было разработано никаких специфических методов лечения, будь то психологические или фармакологические.
Учитывая недавность выявления, диагноз ASAD не получил широкого признания в первичном звене медицинской помощи или в специализированных клиниках. На данный момент имеются ограниченные данные о распространенности ASAD и его взаимосвязи среди пациентов, направляемых в клиники по борьбе с тревожностью. Целью настоящего исследования было применить модель клинического исследования для оценки трех аспектов среди пациентов с тревожностью, а именно: 1. Распространенность ASAD по сравнению с другими подтипами тревожности; 2. Как включение категории ASAD изменило профили факторов риска для всех подтипов тревожности; и 3. Уровень тяжести симптомов и функциональных нарушений, связанных с ASAD.
Методы
Предметы
Испытуемыми были 520 пациентов, последовательно посещавших амбулаторную клинику по лечению тревожности в Сиднее, Австралия, в период с 1999 по 2004 год. Клиника является единственной в своем роде государственной службой в регионе, предоставляющей бесплатное амбулаторное когнитивно-поведенческое лечение всего спектра тревожных расстройств у взрослых. Диагностический профиль пациентов, посещающих клинику, аналогичен профилю аналогичных служб в других англоязычных странах [11]. Пациенты, участвовавшие в исследовании, в основном направлялись поставщиками первичной медико-санитарной помощи с неспецифическим диагнозом "тревожность". На право на прием не влияют ни продолжительность симптомов, ни предшествующее лечение в анамнезе. При первоначальном обследовании психологи клиники провели модули структурированного клинического интервью [SCID-I/P, [12]], посвященные тревожности и расстройствам настроения (A и F), чтобы поставить соответствующие диагнозы в соответствии с DSM-IV-TR. Модуль, посвященный депрессии, был включен в исследование из-за известного характера сопутствующей патологии в рамках аффективных расстройств. Психологи записали все тревожные и депрессивные диагнозы, поставленные в соответствии с DSM-IV-TR. Если выявлялось более одного расстройства, они использовали свое клиническое заключение, чтобы решить, какое из них представляет собой основную проблему, основываясь на тяжести симптомов, восприятии пациентом значимости проблемы и связанных с ней ограничениях. Если депрессивное расстройство считалось доминирующей проблемой, пациенты направлялись в другие соответствующие службы. Кроме того, было проведено всестороннее клиническое обследование для выявления других расстройств, таких как психоз (редко встречающийся в клинике), и в случае выявления эти пациенты были направлены в другие службы. Все психологи прошли обширную подготовку по применению SCID-I/P, и от них требовалось добиться 100%-ной взаимной надежности со старшим клиническим психологом (на момент проведения исследования, RW, который имел более чем 20-летний опыт работы в клинике), прежде чем проводить оценку в клинике.Первичный анализ данных показал относительно небольшое число пациентов с первичным диагнозом обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР, n = 23) и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР, n = 18). Низкий уровень обращений по поводу этих расстройств, скорее всего, был обусловлен наличием в Сиднее специализированных клиник для лечения этих двух заболеваний. Следовательно, те, кто был направлен в нашу клинику, не были бы типичными лицами, обратившимися за помощью с соответствующими диагнозами, а небольшие размеры ячеек не позволили бы корректно включить эти категории в статистический анализ, который мы намеревались провести. По этим причинам категории ОКР и ПТСР были исключены из дальнейшего рассмотрения в настоящем исследовании. Таким образом, основными диагнозами тревожности DSM-IV, включенными в настоящее исследование, были: паническое расстройство (PD), паническая агорафобия (PD-AG), генерализованное тревожное расстройство (GAD) и социальная фобия (SP). Сопутствующие расстройства настроения включали большое депрессивное расстройство, большой депрессивный эпизод и дистимию. Из-за ограниченного количества людей, относящихся к каждой из этих категорий депрессии, они были объединены в общую группу "текущая депрессия". После клинического собеседования, проведенного на первом приеме, пациенты были ознакомлены и, при необходимости, получили рекомендации по заполнению ряда анкет для самоотчета (см. ниже).
Все пациенты подписали формы согласия в соответствии с этическими требованиями Службы здравоохранения Юго-Западного района Сиднея.
Меры
Были использованы модули A и F структурированного клинического интервью для DSM-IV-TR - SCID-I/P [12]. SCID-I/P - это полуструктурированное интервью, проводимое клиницистом для диагностики нарушений оси 1. Коэффициенты надежности, полученные в других исследованиях, дали коэффициенты каппа в диапазоне от 0,77 до 0,95 для соответствующих тревожных расстройств [13].Опросник симптомов тревожности при разлуке для взрослых - ASA-27 [14] представляет собой самоотчет из 27 пунктов, которые оцениваются по шкале от 0 (такого никогда не бывает) до 3 (такое случается постоянно). Психометрические характеристики этого показателя были описаны ранее [14]. Этот показатель сравнивался с полуструктурированным клиническим интервью (the Adult Separation Anxiety Semi-structured Interview), разработанным по образцу SCID. Высокое значение площади под кривой (AUC), равное 0,9 [14], указывает на превосходный уровень соответствия между двумя приборами.
Диагноз ASAD был поставлен на основе алгоритма, основанного на критериях симптомов тревожного расстройства, связанного с разлукой, DSM-IV-TR [15], за исключением положения о том, что симптомы должны были проявляться в детстве. В дополнительном файле 1 показаны элементы измерения, соответствующие соответствующим критериям DSM-IV-TR. Например, в вопросе 2 ASA-27 спрашивается о тревогах, связанных с уходом из дома, что отражает критерий DSM-IV-TR о повторяющемся чрезмерном стрессе, когда происходит или ожидается разлука с домом или основными фигурами привязанности. Затем мы применили пороговое значение DSM-IV-TR, включающее три или более симптома (полученных из категории детского возраста), для постановки диагноза ASAD.
Шкала депрессии и тревожного стресса - DASS-21 [16] - это показатель самоотчета из 21 пункта, который содержит непрерывные оценки по трем подшкалам депрессии, тревоги и стресса, зафиксированные за прошедшую неделю. Пункты оцениваются от 0 (не применимы ко мне вообще) до 3 (применимы ко мне очень часто или в большинстве случаев). Высокий уровень тяжести по этому критерию определяется оценками в 20, 14 и 26 баллов или выше для депрессии, тревоги и стресса соответственно. При разработке этого показателя индивидуальные шкалы дали значения альфа Кронбаха, равные 0,94 (депрессия), 0,87 (тревога) и 0,91 (стресс) [17].
Шкала трудовой и социальной адаптации - WSAS [18] - это показатель самоотчета, включающий подшкалы, оценивающие функциональные нарушения в таких областях, как работа, ведение домашнего хозяйства, общественный досуг, частный досуг (например, чтение, садоводство и т.д.) и близкие отношения. Задания оцениваются по шкале Лайкерта от 0 ("совсем не влияет") до 8 ("влияет очень сильно, я никогда не выполняю эти действия"). Этот показатель обладает высокой надежностью при повторном тестировании и сходящейся валидностью [18]. Общий балл выше 20 указывает на высокий уровень функциональных нарушений, связанных с тяжелым расстройством; баллы от 10 до 20 указывают на значительное ухудшение состояния, связанное с нарушениями легкой и умеренной степени тяжести; а баллы ниже 10 типичны для неклинической популяции.
Пересмотренный опросник NEO Personality Inventory - NEO PI-R [19] представляет собой самостоятельно заполненную шкалу, измеряющую пять личностных качеств: невротизм, экстраверсию, открытость, сговорчивость и добросовестность. Ответы оцениваются по пятибалльной шкале от "категорически не согласен" до "полностью согласен". Психометрическое тестирование подтвердило внутреннюю надежность шкал. Нормативные данные были представлены в других источниках [19]. В настоящем исследовании, чтобы облегчить статистический анализ, личностные характеристики были проанализированы в виде непрерывных показателей.
Опросник симптомов тревоги при разлуке - SASI [20] - это самооценка симптомов тревоги при разлуке, состоящая из 15 пунктов и оценивающая их ретроспективно, основываясь на опыте до достижения 18-летнего возраста. Пункты оцениваются от 0 до 3 баллов по шкале частотности. Было доказано, что SASI обладает высокой внутренней (альфа Кронбаха = 0,88) и повторной надежностью в течение 24 месяцев (коэффициент внутриклассовой корреляции = 0,89). При разработке этого показателя было обнаружено, что распределения являются асимметричными, и эта закономерность была скорректирована с помощью преобразования квадратного корня. Следовательно, исходная оценка в 16 баллов дает преобразованную оценку в 4 балла, тогда как оценка в 9 баллов преобразуется в оценку в 3 балла. В прошлых исследованиях средние трансформированные баллы SASI, равные 4 или более, были связаны с сообщениями о тревожном расстройстве, связанном с разлукой в детстве, и/или отказе от учебы в школе, что является некоторым доказательством одновременной валидности этого показателя [21].
Мы также применили критерии DSM-IV-TR для детского тревожного расстройства, связанного с разлукой, о котором сообщалось ретроспективно, чтобы оценить его возникновение в возрасте до 18 лет.
Статистический анализ
Были проведены три серии анализов для всей выборки, а затем в разбивке по полу. В модели 1 сравнивались обычные подкатегории тревожности взрослых, полученные на основе SCID (например, PD, PD-AG, GAD и SP). В модели 2 те, кто соответствовал критериям, были отнесены к категории ASAD, при этом все остаточные пациенты были сгруппированы в одну категорию для сравнения (т.е. пациенты с ASAD и без ASAD). В модели 3 ASADs сравнивался со всеми пациентами, оставшимися в своих первоначальных диагностических группах (т.е. с PD, PD-AG, GAD, SP и ASAD).Первоначальные анализы показали некоторые различия в количестве сопутствующих тревожных и/или депрессивных расстройств в разных категориях первичной тревожности (среднее число сопутствующих расстройств, связанных с ASAD, составило 1,3 по сравнению с 0,9 для БП, 1,0 для PD-AG, 0,9 для GAD и 0,9 для социофобии; p < .01 для всех сравнений с ASAD = 0,3). АСАД). Поскольку сопутствующая патология обычно ассоциируется с тяжестью расстройства [22], этот фактор может затруднить любые сравнения, которые мы проводили, например, при сопоставлении ASADs с другими категориями тревожности в отношении показателей тяжести симптомов и функциональных нарушений. Чтобы решить эту проблему, мы ввели количество расстройств (тревожных или депрессивных) на одного пациента в качестве ковариаты в анализы, включающие непрерывные измерения SASI, DASS, WSA и NEO PI-R.
Для всех анализов использовалась SPSS версии 15 [23]. Для непрерывных данных был применен однофакторный дисперсионный анализ с последующим сравнительным тестированием. Категориальные данные были проанализированы с использованием критерия хи-квадрат. Уровни значимости были установлены на уровне p <0,01.
Результаты
Сначала будут представлены результаты по всей выборке, а затем будут представлены данные о гендерных различиях.Модель 1
Основными подкатегориями тревожности, выявленными SCID, были: PD (n = 121, 23% от общей выборки), PD-AG (n = 162, 31%), GAD (n = 135, 26%) и SP (n = 102, 20%). Средний возраст во всех группах составил 36 (SD = 12) лет, при этом группа SP была моложе (p < 0,01) по сравнению со всеми остальными группами (см. Дополнительный файл 2).За исключением тех, у кого был СП, во всех группах преобладали женщины. Чуть менее половины выборки состояли в браке или сожительстве (n = 244, 47%), за исключением группы SP, где только 22% (n = 22) состояли в браке, что существенно отличалось от всех остальных групп. Чуть более половины выборки (n = 265, 51%) были трудоустроены, при этом в группе безработных преобладали лица с PD-AGS (n = 72, 44%, p < 0,01) по сравнению с лицами с PD и SP. Большинство из них родились в Австралии и дома говорили по-английски (все проверяет NS в разных группах по обоим показателям). В дополнительном файле 3 показано, что подкатегории тревожности были схожи в своих отчетах по обоим показателям тревоги ранней разлуки.
В дополнительном файле 4 приведены результаты для DASS и WSA, в то время как в дополнительном файле 5 приведены результаты для NEO PI-R. Возраст не влиял на результаты по этим показателям. Подгруппы с тревожностью показали сходные результаты по шкалам депрессии и стресса DASS. Группы с PD и PD-AG показали более высокие результаты по шкале тревожности DASS по сравнению с категориями GAD и SP. Показатели инвалидности по WSA были выше для SPs и PD-AGs, главным образом в области работы и социальной деятельности.
Группа SP набрала более высокие баллы по шкале NEO PI-R для оценки невротизма (см. Дополнительный файл 5). У SPS и PD-AGs показатели были ниже, чем у других групп, по шкалам экстраверсии и добросовестности.
Модель 2
Затем выборка была разделена в зависимости от того, соответствовали ли пациенты критериям ASAD. С учетом этой категории общее число диагнозов тревоги/депрессии (первичных и сопутствующих) составило 921, или в среднем 1,8 на человека. Цифры и проценты для каждого диагноза были следующими: ASAD = 207 (23%), PD = 108 (12%), PD-AG = 100 (11%), GAD = 195 (21%), SP = 132 (14%) и текущая депрессия = 133 (14%).. Следовательно, распространенность назначений ASAD была примерно такой же, как и у GAD или комбинированных категорий PD/PD-AG. Доля первичных диагнозов, первоначально поставленных при SCID, которые позже были отнесены к группе ASAD, после формирования, составила: PD: n = 42 (35% от первоначальной группы PD были повторно отнесены к группе ASAD); PD-AG: n = 80 (49%); GAD: n = 52 (39%); и SP: n = 33 (32%). Статистически значимо большее число пациентов с первоначальным диагнозом PD-AG было включено в группу ASAD (p < 0,01). Женщины были перепредставлены в группе ASAD.Группа ASAD имела более высокие баллы по всем подшкалам DASS, по всем шкалам инвалидности WSA (дополнительный файл 4) и по шкалам NEO PI-R для оценки невротизма (дополнительный файл 5). Для анализа депрессии мы сравнили группу ASAD с остаточной группой, в которой у пациентов было 2 или более диагнозов тревожности, чтобы в целом сопоставить две группы по уровню сопутствующей патологии по отношению к другим категориям тревожности. В результате этого сравнения не было выявлено различий в частоте сопутствующей депрессии в настоящее время.
Показатели ASADs были значительно выше по обоим показателям тревоги ранней разлуки (дополнительный файл 3). Затем мы разделили выборку ASAD на группы с вероятным началом в детском возрасте (баллы SASI ≥ 4) и с вероятным началом во взрослом возрасте (<4). У трех четвертей выборки ASAD (n = 151) было вероятное раннее начало, а у 52 - вероятное начало у взрослых.
Модель 3
Затем мы сравнили группу ASAD с конкретными подкатегориями тревожности в остаточной группе. Группы ASAD и SP были моложе, но статистически это было так только по отношению к группе GAD. SP оставалась единственной группой, в которой женщины составляли меньшинство (n = 31, 45% женщин), что значительно выше, чем в группе PD. Как и в модели 1, в группе SP было больше одиноких и меньше состоящих в браке людей по сравнению со всеми остальными группами.У ASADs были более высокие показатели депрессии по шкале DASS по сравнению со всеми другими группами, а также более высокие показатели стресса, чем у всех групп, кроме GADs. ASADs, PDs и PD-AGs сообщили о более высоком уровне тревожности по шкале DASS, чем GADs и SPs. ASADs показали более высокие результаты по обоим показателям тревожности ранней разлуки по сравнению со всеми другими группами (см. Дополнительный файл 3). ASADs были более уязвимы по шкалам WSA по сравнению со всеми другими группами, за исключением выборочных показателей по отношению к SPs.
ASADs и SPs набрали более высокие баллы по шкале невротизма NEO PI-R, чем другие категории тревожности, связанные с SCID. Как и в модели 1, у SPs были более низкие баллы по экстраверсии, в то время как у ASADs были вторые самые низкие баллы, хотя они значительно отличались только от группы с PD.
Анализ по признаку пола
Как указано (дополнительные файлы 3, 4 и 5), основные анализы также проводились отдельно для мужчин и женщин. Результаты в основном повторяли результаты для всей выборки, хотя различия между женщинами с ASAD по сравнению с их коллегами без ASAD были более значительными, чем при сопоставимых анализах для мужчин. Однако мы отмечаем меньшее число мужчин (общая выборка: n = 359 женщин, n = 161 мужчина), что может иметь ограниченную статистическую силу для сравнений с участием этого пола.Одним из ключевых выводов, сделанных в результате гендерного анализа, было то, что как в модели 1, так и в модели 3 показатели SASI в группе социофобии только для мужчин были значительно выше, чем в группах PD и PD-AG для мужчин (дополнительный файл 3). Напротив, в общей выборке и в анализах, проводимых только среди женщин, только группа ASAD набрала значительно более высокие баллы по шкале SASI. Незначительные различия также были выявлены по шкале NEO PI-R. Мужчины-АСАДИСТЫ получили статистически более низкие оценки по экстраверсии и добросовестности в модели 2 и были ниже по сговорчивости по сравнению с группой PD-AG в модели 3. Однако следует отметить, что все соответствующие баллы находились в диапазоне от низкого до среднего в соответствии с нормативными данными [19].
Обсуждение
Представленные данные показывают, что на момент выявления ASAD эта категория составляла 23% от всех диагнозов, поставленных в клинике тревожности для взрослых (принимая во внимание, что эта цифра включает как первичные, так и сопутствующие расстройства). Результаты примечательны, учитывая, что специализированные учреждения и персонал клиник явно не выделяли ASAD в отдельную диагностическую категорию. Тем не менее, выраженность тревожных и депрессивных симптомов у пациентов с ASAD была такой же или даже большей, чем у других категорий. Более того, пациенты с ASAD были более инвалидизированы во многих областях жизнедеятельности, за частичным исключением пациентов с SP. СПС, в свою очередь, проявлялся в молодом возрасте, с высоким средним показателем невротизма и низким уровнем экстраверсии, что согласуется с результатами эпидемиологических исследований [24, 25].В соответствии с нашими предыдущими исследованиями [2, 4], полученные данные выявили связь между ASAD и тревогой ранней разлуки, измеряемой по обоим показателям. Как уже указывалось, оценка в четыре балла (преобразование исходного балла в квадратный корень), полученная по шкале SASI, ранее ассоциировалась с сообщениями о клинически значимых уровнях тревоги разлуки в раннем возрасте [21]. Кроме того, в предыдущих исследованиях был отмечен высокий уровень согласованности, показывающий специфическую связь между отнесением к категории ASAD и повышением баллов по шкале SASI [4, 5, 25].
Однако представляет интерес различие, выявленное в ходе гендерного анализа: связь между высокими показателями SASI и ASAD, по-видимому, была характерна для женщин, но среди мужчин те, у кого были как ASAD, так и социофобия, показали более высокие показатели SASI. Кроме того, по сравнению с анализами для мужчин, различия по нескольким показателям были более значительными у женщин с ASAD по сравнению с их тревожными коллегами-женщинами. Эти данные дополняют другие данные, свидетельствующие о гендерных различиях в тревожности разлуки: тревожность разлуки чаще встречается у женщин [3], семейные данные и данные о близнецах подтверждают возможность большей наследуемости фактора у женщин [6], а имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у женщин тревожность разлуки с большей вероятностью сохраняется в течение неизменная форма в ходе разработки. Напротив, возможно, что у мужчин ранняя тревога разлуки является более общим фактором риска возникновения тяжелой инвалидизирующей тревоги во взрослом возрасте. Тем не менее, делая эти выводы, следует отметить, что группа социофобов, возможно, не была репрезентативной для лиц с этим расстройством в сообществе, среди которых женщин больше, чем мужчин [26]. В целом, женщины чаще обращаются за лечением от социофобии [27], однако в выборке клиники было незначительное большинство мужчин, в отличие от любого другого тревожного расстройства. Следовательно, необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить предполагаемую связь между высокими показателями SASI и социофобией у мужчин, о чем предварительно свидетельствуют представленные данные.
Интерпретация различия между поздними и ранними случаями, основанного на ретроспективных отчетах SASI, также требует осторожности. Возможно, что пациенты с ASAD склонны сообщать об аналогичных симптомах в раннем возрасте. Только лонгитюдные исследования, начинающиеся в детском возрасте, смогут критически рассмотреть этот вопрос. Следовательно, полученные данные могут служить лишь предварительной поддержкой теории непрерывности развития, которая предполагает, что симптомы тревоги разлуки могут прогрессировать с детства во взрослую жизнь [4], и эта закономерность может быть весьма специфичной для женщин. Однако, если будет доказано, что модель непрерывности верна, она поставит под сомнение давнюю теорию о том, что тревога ранней разлуки непосредственно связана с риском развития БП-АГ во взрослом возрасте [28-30]. Примечательно, что предыдущие исследования, проверяющие последнюю гипотезу, не включали взрослую форму тревожного расстройства, связанного с разлукой [31, 32].
Необходимо учитывать характер сопутствующей патологии ASAD с PD/PD-AG. Частично это совпадение может объясняться факторами, связанными с определением, поскольку некоторые из рабочих критериев AG, указанных в DSM-IV-TR, внешне схожи с критериями ASAD. Например, нежелание выходить из дома является характерной чертой обоих расстройств. Однако клинический опыт показывает, что основные причины, по которым люди вынуждены оставаться дома, различны: пациенты с ПД-АГ стремятся избегать ситуаций, провоцирующих приступы паники, в то время как факторы, мотивирующие такое поведение у лиц с АСАД, связаны с необходимостью поддерживать близость к людям, к которым они привязаны.
Повышенный уровень невротизма среди детей с ОВЗ и ЗПР предполагает несколько возможных интерпретаций. Раннее проявление тревоги разлуки или социофобии может оказать глубокое влияние на развитие характера, усиливая общую тенденцию к пожизненному беспокойству и неуверенности в себе. И наоборот, возможно, что склонность к тревожности в раннем возрасте, являющаяся отражением возможной наследственной уязвимости, имеет тенденцию проявляться в виде симптомов, которые обычно проявляются в детском и подростковом возрасте, а именно ПП и тревоги разлуки. Перекрестный характер исследования не позволяет нам прийти к выводу о направлении причинно-следственной связи в связи с этими проблемами. Гендерный анализ выявил некоторые личностные различия у мужчин с ASAD. Однако, как уже указывалось, баллы по всем соответствующим показателям находились в диапазоне от низкого до среднего для нормативных данных, что позволяет предположить, что полученные результаты могут не иметь существенного клинического значения.
Более широкое признание категории ASAD имеет важные нозологические последствия. Продолжается дискуссия о том, следует ли рассматривать тревожные расстройства как категориальные или пространственные [33]. Таксометрический анализ, как правило, подтверждает размерную структуру большинства форм тревожности, включая тревогу разлуки у взрослых [15, 34]. С пространственной точки зрения можно утверждать, что симптомы тревоги разлуки у взрослых являются показателем общего уровня тяжести расстройства, от которого страдают тревожные пациенты в целом. Вполне вероятно, что по мере усиления тревожности люди с такими расстройствами, как PD-AG или GAD, становятся более неуверенными в себе, что порождает потребность поддерживать близость с людьми, к которым они привязаны. Эта модель может объяснить характер сопутствующей патологии, тяжесть симптомов и инвалидизацию, выявленные у лиц, отвечающих критериям ASAD в настоящем исследовании. Тем не менее, эпидемиологические данные [3] свидетельствуют о том, что ASAD может возникать сам по себе, по крайней мере, у меньшинства лиц с таким диагнозом. Кроме того, клинические данные [1] указывают на то, что при наличии сопутствующей патологии, исторический обзор позволяет предположить, что симптомы тревоги разлуки предшествовали другим симптомам тревоги. Этот вывод подтверждается подтверждением высокого уровня тревоги разлуки в детстве у пациентов с ASAD. Таким образом, имеющиеся данные в некоторой степени подтверждают относительную независимость АСАД как формы тревожности взрослых.
Необходимо учитывать ограничения исследования. Методология не позволяла нам выносить суждения о том, является ли диагноз АСАД основным заболеванием, требующим лечения. В будущих исследованиях следует использовать модуль для ASAD при первоначальной оценке, что позволит клиницистам принимать решения, учитывающие эту категорию при постановке первичного диагноза. Еще одним ограничением было то, что диагноз ASAD был поставлен с помощью опросника самоотчета [14], что отличалось от подхода, используемого для определения других категорий тревожности. Тем не менее, использованный показатель ASAD продемонстрировал тесное соответствие структурированному клиническому интервью, основанному на формате SCID [14]. Представляется вероятным, что врачи общей практики отсеивали пациентов с серьезными заболеваниями и сопутствующей тревожностью, направляя их к медицинским специалистам, включая психиатров. Кроме того, исследование выиграло бы от включения информации об уровне образования участников, употреблении ими психотропных препаратов и любом предшествующем лечении. Однако в предыдущем отчете указывалось на длительную и сложную историю лечения, которому подверглось значительное число пациентов, посещавших клинику [35]. Контроль за сложной последовательностью предыдущих процедур для каждого пациента выходил за рамки настоящего исследования. Наконец, мы отмечаем, что пациенты с ОКР и ПТСР были исключены из исследования из-за небольшого числа пациентов, что является ограничением исследования. В ходе дальнейших исследований необходимо изучить возможную связь ОКР и ПТСР с этими двумя категориями в клинических условиях.