Практикующие врачи и семьи пишут вместе: Трехминутная психологическая перестройка

Вступление

Экспрессивное письмо, процесс самовыражения посредством письменной речи, по-видимому, оказывает благотворное воздействие. Группа нарративной медицины нашей больницы разработала инструмент для экспрессивного письма - трехминутный мысленный тренинг (3МММ).

Цель

Оценить эффективность 3MMM для снижения стресса и оптимизации коммуникации между практикующими врачами и их пациентами/семьями.

Методы

Пациенты и члены их семей были набраны в период с декабря 2016 по июль 2017 года в детской больнице Чикаго из отделения интенсивной терапии новорожденных, отделения интенсивной терапии детей младшего возраста, стационарного педиатрического отделения и амбулаторных педиатрических клиник. В число практикующих врачей входили детский кардиолог, педиатрические ординаторы, специалисты по развитию детей и детские медсестры. Практикующие врачи и члены семей пациентов прошли предварительное и послеобучаемое анкетирование для оценки уровня стресса и общения. Используя стандартизированный сценарий, практикующие врачи провели занятие в формате 3MMM, записывая одновременно с пациентами/семьями. Затем участники поделились своими ответами. Данные до и после обследования сравнивались с помощью непараметрических тестов.

Результаты

Восемь практикующих врачей провели с 96 пациентами/членами их семей мероприятия 3MMM и исследовательские опросы. В начале исследования все пациенты, члены семьи и практикующие врачи сообщили, что испытывают 1 или более симптомов стресса. После участия в 3MMM пациенты/члены их семей и практикующие врачи сообщили о снижении уровня стресса по сравнению с исходным уровнем (p < 0,001). Практикующие врачи сообщили о значительном улучшении общения (p < 0,001). Восемьдесят восемь процентов пациентов/членов их семей сообщили, что упражнение 3MMM было полезным, хотя только 35% из них в прошлом использовали письменную форму или вели дневник.

Вывод

3MMM - это короткое письменное упражнение, которое снижает стресс у практикующих врачей, пациентов и членов их семей. Будущие исследования могут помочь определить долгосрочные последствия 3MMM.

Вступление

Хорошо известно, что существует тесная связь между болезнью и стрессом.1-4 В дополнение к взаимосвязи между стрессом и болезнью у пациента1,3 и его семьи,2,5,6 медицинские работники подвержены стрессу и эмоциональному выгоранию.7-11 Один из методов, используемых для преодоления стресса это экспрессивное письмо (РЭБ), которое определяется как написание текстов на такие темы, как травматический или стрессовый опыт, мысли и чувства.12-14 Было описано несколько методик РЭБ, направленных на то, чтобы помочь людям справиться со стрессом в самых разных условиях.15-19
Чтобы внедрить РЭБ в детской больнице, наша группа нарративной медицины разработала "Трехминутный ментальный макияж" (3MMM) - инструмент для написания коротких текстов, предназначенный для использования в клинической практике.20 Это было сделано в рамках нарративной медицины, определяемой как медицина, практикуемая “с использованием навыков повествования, позволяющих распознавать, интерпретировать истории болезней и проникаться ими”.21 Подход нарративной медицины направлен на повышение эффективности медицинской помощи за счет поощрения эмпатии и подлинного диалога, и путем создания общего опыта для практикующих врачей и пациентов.22-24 Многие авторы рекомендовали включить нарративную медицину в программу обучения студентов-медиков, ординаторов,31,32 и практикующих медицинских работников.22-24,33 Однако, насколько нам известно, ни в одном из предыдущих исследований РЭБ не использовалась. в паре, состоящей как из практикующего врача, так и из пациента/семьи.

После успешного использования 3MMM сотнями пациентов и членов их семей мы захотели оценить его эффективность. Мы предположили, что 3MMM снизит уровень стресса и улучшит общение пациентов, членов их семей и медицинских работников. Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом института.

Методы

Программа 3MMM состоит из одновременного написания медицинским работником и пациентом/членами его семьи следующих предложений: “1. Напишите 3 вещи, за которые вы благодарны (будьте конкретны). 2. Напишите историю своей жизни в 6 словах. 3. Напишите 3 своих желания”. После написания, практикующий приглашает пациента/членов его семьи присоединиться и поделиться тем, что они написали.

Семь практикующих врачей, в том числе 2 врача-ординатора, 3 медсестры, 1 клинический психолог и 1 специалист по поведенческому обучению, добровольно согласились пройти обучение использованию 3MMM. Учебные занятия для этого исследования начались с краткого ознакомления с работой 3MMM. Практикующий, проходящий обучение, участвовал в 3MMM, работая вместе с тренером. Затем стажер использовал стандартизированный сценарий, чтобы руководить другими участниками в упражнении 3MMM, пока не был достигнут определенный уровень комфорта. Медицинских работников проинструктировали включать в свои тексты мысли о пациенте/членах его семьи и надежды на них, чтобы укрепить связь. Учебные занятия продолжались от 15 до 30 минут каждое.
В период с декабря 2016 по июль 2017 года пациенты и их семьи были набраны из стационарных и амбулаторных отделений детской больницы в Чикаго, в том числе из отделения интенсивной терапии новорожденных (ОИТ), отделения интенсивной терапии для детей младшего возраста, стационарного педиатрического отделения и амбулаторных педиатрических клиник. Практикующие врачи выявляли пациентов и семьи, находящиеся под их непосредственным наблюдением, которые, по-видимому, испытывали стресс, либо по внешнему виду (выглядели усталыми, сердитыми или печальными), либо по поведению, обычно связанному со стрессом (беспокойство, рассеянность или эмоциональные всплески), и которые соответствовали критериям отбора, которые включали свободное владение английским языком. Семьи были связаны с индексными пациентами (пациентами, за которыми осуществлялся уход). Когда практикующий врач считал индексных пациентов достаточно здоровыми и способными писать, их приглашали принять участие в исследовании.
Используя стандартизированный сценарий, практикующие врачи предлагали 3MMM подходящим пациентам и/или членам их семей. После получения устного согласия практикующий врач присваивал участникам исследования идентификационный номер пациента/семьи, который был указан на пакете, содержащем все материалы исследования. Затем все участники (пациенты/члены семьи и практикующий врач) заполнили анкету на бумаге, предварительно оценив свой предполагаемый уровень стресса и общения по шкале от 1 до 5; 1 человек категорически не согласен, а 5 человек полностью согласны (см. врезку: Опросы о предактивности и постактивности в рамках трехминутной программы "Изменение психики" [3]). Признаки и симптомы стресса были получены на основе установленных критериев.

Затем практикующие врачи руководили выполнением программы 3MMM у постели основного пациента или в смотровом кабинете для амбулаторных пациентов. Практикующие врачи, члены их семей и практикующие терапевты следовали инструкциям 3MMM по написанию текстов, работая одновременно. Затем практикующим врачам и пациентам/членам их семей была предоставлена возможность поделиться тем, что они написали.

После обмена ответами участники заполнили анкету, в которой оценивали использование выразительного письма в прошлом, полезность упражнения 3MMM и снова ранжировали уровни стресса и общения (см. боковую панель: Опросы о предактивности и постактивности в "Трехминутной перестройке мышления" [3MMM]). Опросы пациентов и членов их семей не были просмотрены практикующим врачом на момент их завершения. Все опросы были помещены обратно в пакет для исследования. Если было получено разрешение, практикующий врач сохранил копии письменных отчетов пациента и членов его семьи. По окончании мероприятия пациенты и члены их семей получили брошюру, в которой описывалась деятельность и перечислялись доступные в больнице ресурсы для снятия стресса у пациентов/членов семьи, такие как социальная работа, пастырская забота и услуги по уходу за детьми. Эта брошюра была предоставлена для того, чтобы участники могли самостоятельно повторить упражнение, если они сочтут его полезным, и дать рекомендации, если упражнение вызвало у них чувства, которые они хотели бы исследовать дальше.

Демографическая и другая клиническая информация, относящаяся к определяемому пациенту, была получена из медицинской карты. Ответы на опрос и данные исследования были собраны и обработаны с помощью электронных средств сбора данных REDCap, размещенных в детской больнице Advocate. Анализ был выполнен с использованием SPSS (версия 25.0 для Windows, IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк). Ответы на опрос с оценкой по Лайкерту, полученные до и после выполнения упражнения, были обобщены с использованием медиан и межквартильных диапазонов и сравнены с использованием знакового критерия Уилкоксона. Для изучения взаимосвязи между ответами на вопросы опроса была использована ранговая корреляция Спирмена, и был получен коэффициент корреляции ρ. Значение p менее 0,05 считалось значимым.

Результаты

В общей сложности было проведено 152 опроса, в том числе 96 опросов, проведенных пациентами и членами их семей (56 основных пациентов), и 56 опросов, проведенных 8 практикующими врачами. Практикующие врачи часто проводили 3MMM с участием более чем 1 члена семьи отдельного пациента. Возраст пациентов с индексом варьировался от новорожденных до 24 лет. Индексные пациенты включали стационарных пациентов в отделении интенсивной терапии новорожденных, педиатрическом отделении интенсивной терапии и отделении общей педиатрии, а также амбулаторных пациентов (таблица 1). Первичный диагноз пациентов с индексом включал недоношенность, врожденные пороки сердца, нарушения развития нервной системы, тревожность, муковисцидоз и другие расстройства (врезка: Первичные диагнозы пациентов).

Из 102 пациентов/членов их семей, которым первоначально была предложена возможность принять участие в мероприятии 3MMM, 96 (94%) завершили его. В исследовании приняли участие 19 пациентов (в возрасте от 8 до 24 лет), 69 родителей (49 матерей, 20 отцов), 7 других родственников и 1 друг семьи.

В качестве причин отказа от участия в письменном занятии были названы: “Мне не нравится писать” (n = 3), “Мой ребенок слишком болен, чтобы я мог сосредоточиться” (n = 2) и “У меня нет времени” (n = 1).

Все 152 пациента, членов их семей и практикующих врача, участвовавшие в мероприятии 3MMM, прошли предварительное и последующее обследование. Все 8 практикующих врачей (100%) и 95 (99%) из 96 пациентов/членов их семей, участвовавших в исследовании, решили поделиться своими ответами.

Стресс

В ходе предварительных опросов все пациенты/члены их семей и практикующие врачи сообщили, что испытывают стресс с различными симптомами (таблица 2). Пациенты/члены их семей и практикующие врачи назвали переутомление и недостаток сна основными симптомами стресса. Пациенты и члены их семей сообщали о высоком уровне фрустрации и раздражительности; многие практикующие врачи сообщали о повышенном потреблении кофеина.
По сравнению с опросами, проведенными до начала занятий, в опросах, проведенных после окончания занятий, пациенты/члены семьи (средний балл = 4 против 3, p < 0,001) и практикующие врачи (средний балл = 4 против 2, p < 0,001) сообщили о значительном снижении уровня стресса (рис. 1). У пациентов/членов их семей (ρ = 0,41, p < 0,01) и практикующих врачей (ρ = 0,45, p < 0,01) с более высоким исходным стрессом наблюдалось большее снижение стресса после 3-миллиметровой тренировки. Несмотря на то, что изменения уровня стресса не отличались в зависимости от типа пациента/отделения у пациентов/семей, практикующие врачи испытали наиболее существенное снижение уровня стресса в отделении интенсивной терапии новорожденных (медиана показателей до и после операции = 3 против 1, p < 0,001) и амбулаторных отделениях (медиана показателей до и после операции = 3,5 против 2, p < 0,001). 0,001). Среди пациентов/членов их семей была выявлена обратная корреляция между использованием письменной формы в прошлом и снижением уровня стресса (ρ = -0,22, p = 0,03). То есть, уровень стресса в большей степени снизился у тех, кто ранее не вел дневник, чтобы справиться со стрессом. Среди практикующих врачей наблюдалась положительная корреляция между использованием письменной речи в прошлом и снижением уровня стресса (ρ = 0,43, p = 0,001).

Общение

Пациенты/члены их семей сообщали о хорошем общении с медицинской командой как до, так и после участия в 3-миллиметровом исследовании (средний балл до и после обследования = 5 против 5 [максимальный балл 5]). Практикующие врачи сообщили об улучшении общения с пациентами/их семьями после 3-миллиметровой тренировки (средний балл до и после тренировки = 4 против 5, p < 0,001; рисунок 1). При анализе по типам пациентов/отделениям, восприятие общения после 3-миллиметровой терапии значительно улучшилось среди семей только в отделении интенсивной терапии новорожденных (медианное изменение = 0, межквартильный диапазон = 0-1, р = 0,008).

Восемьдесят восемь процентов пациентов/членов их семей сообщили, что упражнение 3MMM было полезным, 12% отнеслись к нему нейтрально, и ни один пациент/член их семей не сообщил, что это упражнение было бесполезным (рис. 2). Такая положительная реакция на использование письменной формы была отмечена, несмотря на то, что только 35% пациентов/членов их семей ранее использовали письменную форму для решения сложных ситуаций (рис. 2).

Письменные отзывы семей и пациентов о 3MMM были в целом положительными. На боковой панели "Письменные комментарии пациента/членов семьи" представлены избранные комментарии участников конференции.

Обсуждение

Наиболее важным выводом этого исследования является то, что краткое совместное письменное упражнение эффективно улучшает коммуникацию и снижает стресс, возникающий у пациентов и практикующих врачей в медицинских учреждениях.

Ранее было показано, что РЭБ улучшает психическое здоровье, включая депрессию, послеродовую депрессию 36-38, посттравматическое стрессовое расстройство в условиях отделения интенсивной терапии 39-42, а также повышает устойчивость лиц, осуществляющих уход за хронически больными людьми.45-47 Кроме того, РЭБ может улучшить физическое здоровье при различных других заболеваниях, включая астму и ревматоидный артрит,48,49 гипертонию, 50 заживление ран,51,52 и ВИЧ.53 В предыдущих исследованиях, проведенных среди практикующих врачей, было показано, что РЭБ повышает жизнестойкость, усиливает эмпатию и снижает эмоциональное выгорание.

Большинство методов РЭБ, описанных в литературе, требуют очень больших затрат времени на обучение и выполнение,12-19 что может быть ограничением для занятых клиницистов, которые могут полагать, что у них недостаточно опыта для работы со своими пациентами в письменной форме. Хотя некоторые авторы обнаружили преимущества после участия в коротких упражнениях по написанию благодарностей55–57, а другие обнаружили улучшения после написания всего 2 минут в течение 2 дней подряд, мы не нашли сообщений о методах написания, используемых практикующими врачами при общении со своими пациентами в клинической практике.

В отличие от предыдущих методов РЭБ, 3MMM был разработан для использования практикующими врачами со своими пациентами в клинических условиях. Пациенты, их семьи и медицинские работники сообщили о снижении уровня стресса после участия в этом ограниченном по времени письменном упражнении под руководством инструктора. Большинство пациентов и членов их семей считали, что письменное упражнение "3 ММММ" было полезным, независимо от того, что в прошлом они вели дневник, чтобы справиться со стрессом. Упражнение 3MMM, по-видимому, отличается от большинства ранее описанных методик РЭБ в трех важных аспектах: оно короткое, предполагает руководство со стороны практикующего врача и предполагает одновременное участие практикующего врача и пациента/члена семьи.

Благодаря своей краткости, 3 МММ может использоваться в условиях интенсивной клинической практики. Несмотря на то, что 3MMM требует небольших временных затрат, наш опыт показывает, что использование 3MMM часто повышает общую эффективность, поскольку пациенты и члены их семей, находящиеся в состоянии сильного стресса, могут отнимать у практикующих врачей чрезмерное количество времени. Предлагая пациентам и членам их семей структурированный способ чувствовать себя услышанными, 3MMM может способствовать сплочению команды, улучшению общего обслуживания и сокращению количества “неразрешимых” повторяющихся вопросов, которые часто задают пациенты и их семьи в сложных медицинских ситуациях.

3MMM проводится практикующими врачами, которые хорошо знают своих пациентов / семьи, поэтому они могут инициировать 3MMM для тех, кто испытывает наибольший стресс, а также развивать и улучшать существующие терапевтические отношения. По нашему мнению, это предпочтительнее, чем руководствоваться рекомендациями пишущего “эксперта”, который не знаком с пациентом/семьями, как это имело место в большинстве предыдущих исследований терапевтического применения EW.

Отличительной особенностью 3MMM является одновременное написание текстов: практикующие врачи пишут вместе с пациентом/семьей и о них. У нас сложилось впечатление, что положительные эмоции, как у практикующего врача, так и у пациента/семьи, усиливаются, когда практикующий врач пишет что-то о пациенте/семье. Мы считаем, что это одновременное написание текстов и обмен опытом с партнерами имели решающее значение для получения положительных результатов и, возможно, помогли направить и развить терапевтические отношения в нужное русло.

Успех 3MMM в снижении воспринимаемого стресса пациентами, семьями и практикующими врачами может быть объяснен “общими факторами”, такими как союзничество, сотрудничество и эмпатия, которые, как было отмечено в психологических исследованиях, важны для развития эффективных терапевтических отношений.59-61 Эти общие факторы, возможно, способствовали совместному подходу. между практикующим врачом и пациентом/членами семьи, что подтверждается восприятием участниками общения пациентов/членов семьи и практикующими врачами высокого уровня коммуникации даже на начальном этапе (см. врезку: Трехминутные опросы о психической перестройке до и после тренировки [3MMM]). Практикующие врачи сообщили, что программа 3MMM улучшила общение с пациентами и семьями. В письменных комментариях предполагалось, что участники испытывали чувства, связанные с общими факторами, которые, как ожидается, улучшат любые терапевтические отношения (см. врезку: Письменные комментарии пациентов/членов семьи). Несмотря на то, что эта связь является положительной и желательной, она также могла повлиять на ответы после обследования, поскольку участники исследования, возможно, не хотели разочаровывать своего лечащего врача в ожиданиях помочь им снять стресс. Чтобы ограничить влияние этого потенциального ограничения, на момент проведения исследования практикующие врачи не изучали результаты опросов.

Большинство практикующих врачей, участвовавших в текущем исследовании, ранее не имели опыта руководства письменной деятельностью, однако после короткого тренинга все они успешно руководили работой своих пациентов с программой 3MMM в клинических условиях. Результаты текущего исследования показывают, что многие практикующие врачи могли бы внедрить 3MMM в свою клиническую практику.

У этого исследования есть несколько ограничений. Во-первых, в этом исследовании не было контрольной группы. Возможно, что любое проявление сострадания со стороны практикующего врача могло принести аналогичную пользу. Это не было измерено в данном исследовании. Будущие исследования могут включать контрольных пациентов/членов их семей, которые участвуют в нейтральном письменном упражнении или не участвуют ни в одном письменном упражнении, и сравнить аналогичные ответы до и после написания с ответами тех, кто участвует в упражнении 3MMM.

Вторым ограничением является субъективный характер опросов. То есть опросы отражают самооценку стресса и взаимоотношений. Возможно, будут полезны будущие исследования для оценки более объективных показателей стресса, таких как измерение уровня кортизола или катехоламинов. Наконец, третье ограничение заключается в том, что, поскольку исследование требовало свободного владения английским языком, в него не были включены группы населения, говорящие на других языках.

Неизвестно, каковы долгосрочные последствия упражнения 3MMM, используют ли те, кто участвует в 3MMM, впоследствии ведение дневника для снижения стресса и обработки жизненных событий, или как 3MMM может быть наилучшим образом использован практикующими врачами в больничных и амбулаторных условиях. В настоящее время мы проводим последующее исследование, чтобы оценить долгосрочные последствия участия в одном 3-миллиметровом упражнении.

Вывод

В эпоху нехватки времени в большинстве клинических учреждений 3MMM - это простое, краткое письменное упражнение, которое может быть использовано практикующими врачами в различных стационарных и амбулаторных условиях. Программа 3MMM оказалась полезной даже для тех, кто раньше не пользовался журналированием или электронной перепиской. Программа 3MMM - это новый способ помочь пациентам и их семьям лучше справляться со стрессом. Медицинские работники, которые пишут вместе со своими пациентами, могут снизить уровень стресса у самих себя и улучшить коммуникацию для всех участников.

Источник