Общественное непонимание психических расстройств не является чем-то новым. Но в отношении расстройств пищевого поведения, в частности, дезинформации предостаточно.
"Вы все равно больше читаете об анорексии в публикациях, посвященных знаменитостям, чем в разделах о здоровье", - говорит Нэнси Цукер, доктор философии, профессор психологии и неврологии Университета Дьюка. "Акцент делается на том, что это явление, ориентированное на культуру".
Даже медицинские определения расстройств пищевого поведения часто основаны на внешних факторах, включая культурное давление, отношение родителей к весу и диете, а также стрессовые или травмирующие события, которые могут спровоцировать нарушение привычек питания.
Хотя окружающая среда, безусловно, играет определенную роль в формировании поведения, появляется все больше свидетельств того, что расстройства пищевого поведения начинаются в головном мозге.
"Многие люди садятся на диету или хотят похудеть, но относительно немногие из них в конечном итоге страдают нервной анорексией или булимией", - говорит Уолтер Кей, доктор медицинских наук, директор программы лечения расстройств пищевого поведения и исследований в медицинской школе Калифорнийского университета в Сан-Диего (UCSD).
На самом деле, менее чем у 1 процента женщин развивается анорексия, более тяжелое из этих двух заболеваний. "Культура играет определенную роль, но, возможно, в меньшей степени, чем мы думали раньше", — говорит Кей.
Теперь исследователи, в том числе Кей, начинают разбираться в областях мозга и нейронных цепях, которые лежат в основе заболеваний. Для миллионов американцев, страдающих анорексией и булимией, это долгожданный шаг на пути к более эффективному лечению этих заболеваний, которые, как известно, трудно поддаются лечению.
"Люди умирают от этих заболеваний", - говорит Кей. "Очень важно, чтобы мы понимали факторы, способствующие их развитию, и разрабатывали новые подходы к лечению".
Сбои в работе систем
В широком смысле, расстройства пищевого поведения - это любые заболевания, которые вызывают серьезные нарушения в рационе человека. К таким расстройствам относятся относительно хорошо известная анорексия, характеризующаяся крайним ограничением в еде и истощением, и булимия, характеризующаяся эпизодами переедания, за которыми следуют очищение организма, голодание или чрезмерные физические нагрузки. На противоположном конце спектра от анорексии находится расстройство пищевого поведения, при котором люди испытывают непреодолимую тягу к еде, которая заставляет их есть большое количество пищи, выходящее за рамки простого "переедания". Другие расстройства пищевого поведения попадают в общую категорию, известную как "расстройства пищевого поведения, не указанные иначе".Общим для всех этих расстройств является опасно неадекватный подход к питанию.
Неудивительно, что расстройство пищевого поведения часто ассоциируется с ожирением. С другой стороны, люди, страдающие анорексией и булимией, боятся набирать вес. Анорексия и булимия часто возникают в подростковом возрасте или в начале взрослой жизни и чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Согласно исследованию, проведенному доктором медицинских наук Джеймсом Хадсоном и его коллегами, у 0,9 процента женщин и 0,3 процента мужчин в США в течение жизни развивается анорексия, в то время как у 1,5 процента женщин и 0,5 процента мужчин развивается булимия (Биологическая психология, 2007).
При отсутствии лечения булимия может привести к серьезным заболеваниям, включая желудочно-кишечные проблемы, нарушение электролитного баланса и сердечно-сосудистые заболевания. Анорексия может привести к истощению мышц, повреждению сердца и мозга, а также к полиорганной недостаточности. Действительно, сообщалось, что анорексия приводит к одному из самых высоких показателей смертности среди всех психических расстройств.
"Существует множество расстройств, которые являются дезадаптивными, но при анорексии люди, по сути, морят себя голодом", - говорит Цукер. "Не нужно быть ученым, чтобы отступить и сказать, что здесь что-то ужасно неправильное".
Хотя анорексия и булимия имеют различные особенности, у этих расстройств, по-видимому, есть общие биологические причины. Например, оба они могут передаваться по наследству. Но в то время как у одного члена семьи может развиться анорексия, у другого может развиться булимия. И нередко у людей с одним из этих расстройств позже развивается другое. "Это указывает на некоторую общую уязвимость — возможно, неврологическую", - говорит Цукер.
Люди с анорексией и булимией также, как правило, имеют относительно схожий темперамент.
"В детстве, до появления расстройства пищевого поведения, это, как правило, тревожные, одержимые, склонные к перфекционизму и стремящиеся к достижениям дети", - говорит Кей.
Однако расстройства пищевого поведения - это нечто большее, чем просто извращенный перфекционистский темперамент. По-видимому, важной особенностью этих заболеваний является неисправная система обработки информации о вознаграждении. Обучение на основе вознаграждений - древняя способность представителей животного мира, и этот процесс особенно эффективен для управления пищевым поведением. Когда мы съедаем кусочек шоколадного торта, мы получаем удовольствие от его вкуса и хотим съесть еще один.
Кей говорит, что при анорексии этот базовый процесс нарушается. "У людей с анорексией нарушается баланс, им трудно кодировать вознаграждение, и они чрезмерно чувствительны к наказанию".
В ходе одной из демонстраций этого нарушения Кей и ее коллеги просканировали мозг здоровых женщин и женщин с анорексией, когда они играли в игру на денежные ставки. У женщин с анорексией мозговые цепи, участвующие в обработке вознаграждения, были менее активны, когда они выигрывали, но более активны, когда они проигрывали (Psychiatry Research: Neuroimaging, 2013).
Важным элементом измененной системы вознаграждения, по-видимому, является дофамин, нейромедиатор, который побуждает нас съесть вторую порцию шоколадного торта. Согласно исследованию Гвидо Франка, доктора медицины, профессора психиатрии в медицинском кампусе Университета Колорадо в Аншутце, активность дофамина изменяется как при булимии, так и при анорексии, но противоположным образом.
Женщины с булимией имеют более слабую, чем обычно, реакцию в областях мозга, которые являются частью системы вознаграждения, связанной с дофамином, в то время как системы вознаграждения у женщин с анорексией чрезмерно чувствительны к стимулам, связанным с едой, как описал Фрэнк в недавнем обзоре (CNS Spectrums, 2015).
Для большинства людей прием пищи - это приятное занятие. Однако люди, страдающие анорексией, часто сообщают, что прием пищи вызывает у них беспокойство, и, по—видимому, у этой реакции есть биологическая причина. Кей и его коллеги обнаружили, что у людей с анорексией выброс дофамина в дорсальном полосатом теле вызывает скорее тревогу, чем удовольствие (International Journal of Eating Disorders, 2012).
Сигналы организма
Изучая неисправную систему вознаграждения, ученые выявили несколько областей мозга, которые могут быть виновниками этого. Одной из них является орбитофронтальная кора, которая отвечает за подачу сигналов о том, что нужно прекратить есть. Исследования показали, что люди, страдающие анорексией и булимией, имеют структурные и функциональные различия в этой области, говорит Фрэнк.По словам психолога из Нью-Йоркского университета Карин Фоерде, доктора философии, и ее коллег, которые сканировали мозг страдающих анорексией и здоровых женщин, когда они решали, что им съесть, у женщин с анорексией также наблюдается повышенная активность в дорсальном полосатом теле, области мозга, связанной с привычным поведением. (Поскольку анорексия гораздо реже встречается у мужчин, большинство исследований посвящено женщинам.)
Традиционно считалось, что люди, страдающие анорексией, обладают огромной силой воли, позволяющей им избегать употребления пищи, даже когда они умирают от голода. Исследование Ферде предполагает, что неадекватное пищевое поведение может быть больше связано с привычкой, чем с силой воли, говорят авторы (Nature Neuroscience, 2015).
Область мозга, известная как правый островок, также, по-видимому, изменена у людей с анорексией. Этот участок мозга помогает обрабатывать вкусовые ощущения, но он также участвует в интероцепции, способности воспринимать сигналы собственного тела.
Эти искаженные сигналы тела являются предметом исследований Цукера в Duke. Большинство людей замечают щелчки и урчание своего тела только тогда, когда что—то не так, говорит она, - когда их желудки урчат от голода или сердце замирает. Но согласно концепции, известной как висцеральная гиперчувствительность, люди с анорексией могут улавливать телесные "шумы", на которые остальные люди не обращают внимания.
"Теория заключается в том, что они сверхчувствительны к изменению ощущений в теле", - говорит Цукер. "Влияние их физиологии постоянно влияет на их способность сосредотачиваться".
По мнению Цукера, чрезмерное ограничение в еде может быть реакцией на эту гиперчувствительность. В ответ на голодание организм замедляет работу. Частота сердечных сокращений снижается, менструальные циклы прекращаются. "Все тело становится вялым", - говорит Цукер.
Недавно она протестировала эту идею в составе команды, возглавляемой У. Кайлом Симмонсом, доктором философии, из Института исследований мозга Laureat. Ученые просканировали мозг здоровых женщин и женщин, которые проходили лечение от анорексии, и сосредоточились на ощущениях в области сердца, желудка или мочевого пузыря. Они обнаружили аномальную активность островкового вещества у женщин с анорексией. Интересно, что определенная часть островка также проявила повышенную активность, когда женщин с анорексией попросили подумать о ситуациях, которые их беспокоили. Это открытие позволяет предположить, что измененная интероцепция может способствовать их тревожному темпераменту, говорит Цукер (Neuropsychopharmacology, 2016).
Черты характера и шрамы
По словам Фрэнка, хотя исследователи начинают замечать закономерности аномалий мозга при расстройствах пищевого поведения, данные литературы противоречивы. Серьезное недоедание может вызвать изменения в мозге, многие из которых нормализуются после того, как человек снова начинает есть. Результаты исследования могут сильно различаться в зависимости от того, активно ли участники ограничивают себя в еде, проходят ли курс лечения или восстановили свой вес до нормального. По этой причине Фрэнк предпочитает изучать женщин в рамках строго контролируемых программ лечения, чтобы точно знать, как долго и в каком количестве они едят.Тем не менее, может быть трудно определить, являются ли определенные различия в мозге причиной или следствием расстройства пищевого поведения — в терминах нейробиологии это "черта характера" или "шрам". Скорее всего, говорит Фрэнк, некоторые ранее существовавшие особенности мозга подвергают человека риску развития расстройства пищевого поведения. расстройство, в то время как другие изменения развиваются в ответ на привычки человека в еде.
Тем не менее, нейробиология может помочь в лечении еще до того, как она ответит на вопрос о соотношении признаков и шрамов. "Если мы сможем вмешаться напрямую и точно в схему, которая, по-видимому, связана с тяжестью заболевания, вопрос "курица или яйцо" не будет препятствовать немедленному вмешательству", - говорит она.
И более эффективные вмешательства крайне необходимы. Примерно половина людей, страдающих анорексией, болеют ею в течение пяти и более лет, однако не существует ни лекарств, одобренных FDA, ни психотерапевтического подхода, который, как доказано, мог бы обратить симптомы вспять.
"Методы лечения расстройств пищевого поведения не очень эффективны", - говорит Кристина Веренга, доктор философии, клинический нейропсихолог и доцент кафедры психиатрии Калифорнийского университета, которая тесно сотрудничает с Кей. "Частота рецидивов высока, и это потому, что лечение не основывалось на понимании этиологии заболевания".
Веренга и другие исследователи с оптимизмом смотрят на то, что неврология укажет путь к созданию новых лекарств и терапевтических инструментов. Она и Кей уже начали тестировать новые программы лечения, основанные на нейробиологии. По словам Веренги, представление результатов, полученных с помощью исследований мозга, может быть полезным для мотивации пациентов к выздоровлению. "Одна из причин, по которой таких пациентов очень трудно лечить, заключается в том, что они часто не осознают серьезности своего расстройства, и во многих случаях у них отсутствует мотивация к переменам", - говорит она.
В свете результатов, свидетельствующих о нарушениях в системе вознаграждения при расстройствах пищевого поведения, Кей и Веренга разрабатывают модель лечения, в которой акцент делается на негативных последствиях, а не на вознаграждении. По словам Веренги, эти последствия предназначены не для наказания пациентов, а скорее для того, чтобы помочь им вести себя позитивно. Например, пациентка, которая отказывается принимать пищевую добавку, может быть переведена на более контролируемый уровень стационарного лечения.
"Иногда [негативные последствия, к которым мы прибегаем] такие же элементарные, как запрет пользоваться косметикой или любимыми джинсами", - говорит Веренга. "Это привилегии, которые вы должны заслужить".
По словам Цукера, акцент на нейробиологии расстройств также снижает стигматизацию и помогает родителям лучше понять, как поддерживать своих детей во время лечения.
"Расстройства пищевого поведения, по-видимому, связаны с особенностями поведения. Иногда, когда ребенок отказывается от еды, это даже вызывает протест", - говорит она. "Демонстрация того, что какие-то мозговые цепи функционируют неэффективно, дает родителям некоторую передышку и помогает им понять причину болезни их ребенка".
Нам еще многое предстоит узнать о нейробиологии расстройств пищевого поведения, в том числе о том, схожи ли нейробиологические факторы риска в разных расовых и этнических группах и как эти физические факторы могут взаимодействовать с культурными представлениями о весе и образе тела. В то же время, по словам Цукера, использование достижений неврологии для мотивации и обучения пациентов и их семей - отличное начало лечения расстройств пищевого поведения. Надеюсь, это только начало. Она и ее коллеги в этой области начинают разрабатывать потенциальные новые методы вмешательства, начиная от глубокой стимуляции мозга и заканчивая когнитивными упражнениями, которые могли бы переформатировать неисправную мозговую систему.