Неоднородность психиатрической диагностической классификации

Теория и практика психиатрической диагностики являются центральными, но в то же время спорными вопросами. В этой статье рассматривается неоднородная природа категорий в DSM-5, то, как эта неоднородность проявляется в диагностических критериях, и ее последствия для клиницистов, клиентов и диагностической модели. Отдельные главы DSM-5 были тематически проанализированы: спектр шизофрении и другие психотические расстройства; биполярные и связанные с ними расстройства; депрессивные расстройства; тревожные расстройства; а также расстройства, связанные с травмами и стрессорами. Темы выявили неоднородность в конкретных диагностических критериях, включая методы сравнения симптомов, продолжительность трудностей, показатели тяжести и перспективу, используемые для оценки трудностей. Более широкие различия в диагностических категориях позволили изучить совпадение симптомов в разных категориях и роль травмы. Прагматические критерии и трудности, которые возникают в различных диагностических категориях, обеспечивают гибкость для клинициста, но подрывают модель отдельных категорий расстройств. Это, тем не менее, влияет на концепцию причины, например, подразумевает, что травма влияет только на ограниченное число диагнозов, несмотря на растущее число свидетельств обратного. Индивидуальный опыт и конкретные причинные пути в рамках диагностических категорий также могут быть скрыты. Таким образом, прагматичный подход к психиатрической экспертизе, позволяющий учитывать индивидуальный опыт, может быть более эффективным способом понимания дистресса, чем сохранение приверженности неискренней категориальной системе.

Вступление

Развитие и поправки к системам психиатрической классификации могут быть поняты в контексте более широких социальных и культурных изменений (Фуко, 1967). Помимо прочих последствий, эти социально-политические и исторические причины привели к значительной внутренней неоднородности в широком спектре психиатрических диагнозов в процессе их постепенного развития. Например, существуют серьезные различия между высокоспецифичными диагностическими критериями и теми, которые более гибко подходят для описания симптомов. В результате в DSM-5 существует почти 24 000 возможных комбинаций симптомов панического расстройства, по сравнению всего с одной возможной комбинацией для социофобии (Galatzer-Levy and Bryant, 2013). Олберт и его коллеги (2014) также сообщают о значительной неоднородности в критериях отдельных диагнозов, показывая, что в большинстве диагнозов как в DSM-IV-TR, так и в DSM-5 (64% и 58,3% соответственно) два человека могли получить один и тот же диагноз без каких-либо общих симптомов. Такие "дизъюнктивные" категории были названы с научной точки зрения бессмысленными. Баннистер, например, еще в 1968 году указывал, что концепция "шизофрении" была "семантическим титаником, обреченным еще до отплытия, концепцией настолько расплывчатой, что ее нельзя было использовать в научном контексте", в основном потому, что "дизъюнктивные категории логически слишком примитивны для научного использования" (Bannister, 1968, стр. 181-182). Янг и соавторы (2014) подсчитали, что в стандарте DSM-5 содержится 270 миллионов комбинаций симптомов, которые соответствуют критериям как ПТСР, так и серьезного депрессивного расстройства, и если учесть пять других часто ставимых диагнозов наряду с этими двумя, то эта цифра возрастает до одного квинтиллиона комбинаций симптомов - больше, чем в предыдущем исследовании количество звезд в Млечном Пути.

Неоднородность диагностики является проблемой как для научных исследований, так и для клинической практики. Все более очевидными становятся ограничения, связанные с сосредоточением исследований на широких диагностических категориях, а не на конкретных трудностях или неприятных переживаниях. Исследованию взаимосвязи между жестоким обращением в детстве и последующими проблемами с психическим здоровьем мешает сосредоточение внимания на диагностических категориях (Read and Mayne, 2017), поскольку существуют связи между конкретными переживаниями и симптомами, которые не учитывают диагностические кластеры. Эти ассоциации включают, например, взаимосвязи между детскими переживаниями потери и избегания/оцепенения, а также между сексуальным насилием в детстве и гипервозбуждением (Read and Mayne, 2017). Кроме того, обширные исследования психозов демонстрируют конкретные причинно-следственные связи, в том числе между сексуальным насилием в детстве и слышанием голосов, а также помещением в специализированные учреждения и паранойей (Bentall et al., 2012). Многолетнее внимание к диагностическим категориям означает, что основанные на фактических данных рекомендации по вмешательствам, как медикаментозным, так и психологическим, как правило, распределены по диагнозам (например, Национальный институт усовершенствования здравоохранения (National Institute for Health and Care Excellence, 2005, NICE, 2009), а не по конкретным моделям или проявлениям дистресса, поэтому рекомендации носят скорее общий, чем индивидуальный характер. Клинические последствия этих рекомендаций, ориентированных на диагностику, двояки. Во-первых, клиенты могут быть направлены на кратковременное психологическое лечение депрессии, например, в соответствии с протоколом низкоинтенсивной когнитивно-поведенческой терапии депрессии (NICE, 2009), с небольшими возможностями для индивидуальной адаптации в соответствии с конкретными трудностями, с которыми сталкивается клиент. Во-вторых, клиницисты должны использовать альтернативные методы принятия клинических решений, чтобы противостоять ограничениям, связанным с разнородными диагностическими категориями. Назначение лекарств редко основывается на широком диагнозе, вместо этого они назначаются в соответствии с конкретными симптомами, проявляющимися у клиента (Тейлор, 2016). Аналогичным образом, более специализированная психологическая терапия, проводимая, например, клиническим психологом, основывается на детальной клинической формулировке. Даже психиатры могут использовать ‘диагностическую формулировку’ для дальнейшего расширения предлагаемой широкой диагностической категории.

Диагностическая гетерогенность рассматривается в этой статье с точки зрения способов применения формального протокола классификации в клинической практике для выполнения определенных функций, а также влияния, которое гетерогенность может оказать на потенциальное “проскальзывание” (Star and Lampland, 2009, стр. 15) между ними (Suchman, 1987). Таким образом, в данном исследовании были рассмотрены источники неоднородности внутри диагностических категорий и между ними. Были исследованы последствия неоднородности для клиницистов, клиентов и теоретического осмысления психиатрических диагнозов.