Метакогнитивная терапия депрессии у взрослых: Рандомизированное контролируемое исследование с листом ожидания и шестимесячным наблюдением

В этом рандомизированном контролируемом исследовании изучалась эффективность метакогнитивной терапии (МКТ) при депрессии. Тридцать девять пациентов с депрессией были случайным образом распределены на немедленную МКТ (10 сеансов) или 10-недельный период ожидания (WL). После периода ожидания в группе WL было проведено 10 сеансов MCT. Двое участников прекратили курс WL, и ни один из них не отказался от немедленного лечения MCT. Состояние участников, получавших MCT, улучшилось значительно больше, чем в группе WL. Большие размеры контролируемого эффекта наблюдались как при депрессивных (d = 2,51), так и при тревожных симптомах (d = 1,92). Примерно 70-80% пациентов могут быть классифицированы как выздоровевшие после окончания лечения и в течение 6 месяцев наблюдения после немедленной МРТ, в то время как 5% пациентов, получавших МРТ, выздоровели в течение периода ожидания. Результаты свидетельствуют о том, что МРТ является многообещающим методом лечения депрессии. В будущих контролируемых исследованиях следует сравнить МСТ с другими активными методами лечения.

Вступление

Депрессия была описана как одно из наиболее распространенных психических расстройств с высокой степенью сопутствующей патологии (Kessler et al., 2003). По прогнозам, к 2030 году депрессия станет второй по значимости причиной распространения болезней во всем мире после ВИЧ/СПИДа (Мазерс и Лонкар, 2006). Поэтому важно разработать эффективные методы лечения депрессии. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является рекомендуемым методом лечения депрессии, и большое количество клинических испытаний подтверждают ее эффективность (Butler et al., 2006). Однако только 40-58% пациентов, получающих КПТ, выздоравливают после окончания лечения (Dimidjian et al., 2006). Частота рецидивов составляет от 40 до 60% в течение 2 лет (Hollon et al., 2006; Vittengl et al., 2007). Антидепрессанты обладают аналогичной эффективностью при лечении депрессии (Parker et al., 2008). Поэтому необходимо разработать новые методы лечения, обладающие большей краткосрочной и долгосрочной эффективностью.

Новым подходом к лечению депрессии, который дал обнадеживающие результаты, является метакогнитивная терапия (MCT; Wells, 2009). Этот подход основан на метакогнитивной модели, согласно которой психологическое расстройство возникает в результате негибкой и неадаптивной реакции на когнитивные события, называемой синдромом когнитивного внимания (CAS; Wells, 2000; Wells and Matthews, 1994, 1996). CAS состоит из постоянного беспокойства и размышлений, мониторинга угроз и неэффективных стратегий преодоления, которые способствуют сохранению эмоционального расстройства. Размышления при депрессии рассматриваются как стратегия преодоления, которая следует за первоначальной негативной мыслью, называемой "пусковой мыслью". Человек, находящийся в депрессии, погружается в размышления, состоящие из многократного анализа негативных чувств, прошлых неудач и ошибок. Таким образом, депрессия понимается как продолжение плохого настроения, возникающего в результате чрезмерного обдумывания проблемы (например, беспокойства и размышлений) и отказа от активного преодоления (например, социальной замкнутости и снижения активности). Согласно метакогнитивной модели депрессии, размышления и беспокойство поддерживаются метапознанием, а не изменениями настроения или событий. Кроме того, такая реакция на триггеры усиливает негативное мышление, приводит к снижению гибкости внимания и влечет за собой неспособность осуществлять надлежащий контроль над негативными эмоциональными переживаниями (Wells, 2009).

Согласно метакогнитивной модели, метакогнитивные убеждения контролируют, отслеживают и оценивают CAS (Уэллс, 2009). Существуют как положительные, так и отрицательные метакогнитивные убеждения. Позитивное метапознание связано с пользой беспокойства и размышлений, в то время как негативное метапознание связано с неконтролируемостью и опасностью мыслей. Позитивные метапознания, связанные с депрессией, могут быть проиллюстрированы такими утверждениями, как: “Анализ причин моей печали даст мне ответ на проблему” и “Размышления о худшем помогут мне избавиться от нее”. Такие позитивные метакогнитивные убеждения приводят к повторному и/или длительному погружению в размышления. Негативные метакогнитивные установки активизируются, когда процесс размышления приводит к дистрессу и/или в результате того, что человек узнает о депрессии. Примерами негативного метапознания являются: “Я не могу контролировать свое мышление”, “Мои мысли вызваны дефектами моего мозга”, “Больше спать - значит привести мысли в порядок”. и “Подобные мысли означают, что у меня может случиться психический срыв”. Негативное метапознание приводит к еще большему стрессу и бесполезному поведению, которое снижает эффективность совладания.

Метакогнитивная терапия направлена на устранение CAS и изменение ошибочных метакогнитивных убеждений, что позволяет развить более гибкие реакции на негативные внутренние события. Это достигается с помощью поведенческих экспериментов и вербального переосмысления (Уэллс и Мэтьюз, 1996; Уэллс, 2009), направленных на метакогнитивные изменения, и специальных техник, таких как техника тренировки внимания, отстраненная осознанность и откладывание размышлений на потом. Согласно метакогнитивной терапии, это улучшит гибкость исполнительного контроля, и в процессе терапии пациент научится новым и более полезным способам соотнесения с мыслями, которые действуют как триггеры для размышлений (Wells, 2009). Чтобы прояснить различия между КПТ и МСТ; КПТ фокусируется на содержании мыслей и предлагает пациенту проверить это содержание на практике, в то время как в МСТ рассматриваются мыслительные процессы (для дальнейшего описания различий и сходств обратитесь к Fisher and Wells, 2009).

Недавний мета-анализ МСТ при тревоге и депрессии показал, что МСТ эффективна и превосходит лист ожидания и, возможно, КПТ (Normann et al., 2014). Обзор, проведенный Normann и соавторами (2014), включал два исследования по лечению депрессии (Nordahl, 2009; Wells и соавторы, 2012), одно исследование послеродовой депрессии (Bevan и соавторы, 2013), а также результаты неопубликованного исследования. Величина внутригруппового эффекта для исследований депрессии, приведенных в обзоре, составила 2,18 (коэффициент Хеджеса) после окончания лечения. Однако только исследование Nordahl (2009) было рандомизированным, и основной проблемой была не только депрессия. Предыдущее исследование, посвященное МСТ при депрессии, не было включено в обзор: Wells et al. (2009) описали МСТ у четырех пациентов с депрессией, из которых трое выздоровели через 6 месяцев наблюдения. Выздоровление в исследовании Уэллса (2009) определялось с использованием критериев Фрэнка и др. (1991), которые включали отсутствие диагноза депрессии и оценку депрессии по шкале Бека (BDI), равную 8 баллам или менее. После публикации обзора Normann et al. (2014) было опубликовано несколько исследований, посвященных МСТ при депрессии (Jordan et al., 2014; Callesen et al., 2015; Dammen et al., 2015; Папагеоргиу и Уэллс, 2015). В этих исследованиях также использовались критерии Фрэнка и др. (1991). В исследовании, проведенном Каллесеном и соавторами (2015), было описано лечение четырех пациентов с депрессией, из которых трое выздоровели. В групповом исследовании MCT, проведенном Дамменом и соавторами (2015), сообщалось, что 91% пациентов выздоровели при последующем наблюдении. В другом групповом исследовании MCT (Папагеоргиу и Уэллс, 2015), в котором приняли участие 10 пациентов с депрессией, резистентной к антидепрессантам и КПТ, было обнаружено, что 70% из них выздоровели после лечения и последующего наблюдения. Величина эффекта, о котором сообщалось при применении препарата Hedge's g, составила 2,88 в конце лечения и 2,50 через 6 месяцев наблюдения. Однако небольшой размер выборки во всех этих исследованиях ограничивает возможность обобщения этих результатов.

В единственном контролируемом исследовании МСТ при депрессии 23 пациента с депрессией получали МСТ и сравнивались с 25 пациентами, получавшими КПТ (Jordan et al., 2014). Джордан и др. (2014) обнаружили, что МСТ и КПТ дают схожие положительные результаты в отношении оценки симптомов, но МСТ оказывает более выраженное влияние на улучшение контроля со стороны исполнительной власти (Groves et al., 2015). Заявленные величины эффекта при использовании коэффициента d Коэна для определения намерения к лечению составили 1,12 для MCT в конце лечения. Однако у этого исследования были ограничения, в том числе низкая мощность, большая сопутствующая патология при МСТ и отсутствие формальной подготовки терапевта по МСТ.

Таким образом, в настоящее время рекомендуемыми подходами к лечению депрессии являются КПТ и антидепрессанты, которые дают умеренный результат и часто сопровождаются значительным рецидивом. Метакогнитивный подход открывает многообещающие возможности для устранения этих ограничений в лечении путем непосредственного воздействия на руминацию и лежащие в ее основе механизмы, которые считаются важными в развитии и поддержании депрессии (Wells, 2009). Настоящее рандомизированное контролируемое исследование включает большую выборку пациентов, получавших МСТ, и компетентность метакогнитивного терапевта была обеспечена благодаря обучению и наблюдению. Мы сравнили MCT с контрольной группой, включенной в список ожидания, поскольку исследования лечения не учитывали спонтанную ремиссию депрессии, о чем свидетельствует среднее снижение симптомов депрессии на 10-15% в контрольных группах, включенных в список ожидания (Posternak and Miller, 2001). Кроме того, состояние WL может обеспечить контроль над последствиями повторного обследования, возвращением к среднему значению и ожидаемой продолжительностью лечения (например,, оптимизм). Мы предполагали, что МСТ приведет к большему уменьшению симптомов депрессии, чем период ожидания в 10 недель.

Источник