Обсуждаются методологические ограничения
Суицидальное поведение является серьезной проблемой здравоохранения во многих странах, как развитых, так и развивающихся. По оценкам, ежегодно в мире от самоубийств умирает не менее миллиона человек (1). Гораздо больше людей, особенно молодых и среднего возраста, совершают попытки самоубийства (2).За последние несколько десятилетий, хотя во многих развитых странах уровень самоубийств, по сообщениям, оставался стабильным или снижался, наблюдалась тенденция к росту числа самоубийств среди молодежи. В 21 из 30 стран Европейского региона Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) уровень самоубийств среди мужчин в возрасте 15-19 лет вырос в период с 1979 по 1996 год. Что касается женщин, то в 18 из 30 исследованных стран уровень самоубийств среди них вырос менее заметно (3). Были представлены различные возможные объяснения этих растущих тенденций к самоубийствам - потеря социальной сплочённости, распад традиционной семейной структуры, растущая экономическая нестабильность и безработица, а также растущая распространённость депрессивных расстройств.
Были опубликованы некоторые общемировые анализы тенденций и уровня самоубийств в мире (4-7), но во всем мире очень мало известно о причинах смертности и уровне самоубийств среди молодёжи в возрасте 15-19 лет.
Цель этого исследования состояла в том, чтобы представить общую картину самоубийств среди подростков во всем мире, используя имеющиеся данные из базы данных ВОЗ, и оценить роль самоубийств как причины смерти в возрастной группе 15-19 лет.
Методы
Данные о причинах смерти и численности населения по каждой стране (региону) были загружены с веб-сайта Базы данных ВОЗ о смертности в феврале 2004 года. Статистические данные о причинах смерти и численности населения в возрастной группе 15-19 лет были доступны по 90 странам (регионам) в 1980 году или позднее. По 71% из этих 90 стран (регионов) имелись данные, относящиеся к 1995 году или более поздней дате, и примерно у половины были данные за 2000 год или более позднюю дату. Для 30% были представлены данные за период до 1995 года.Загруженные файлы данных были преобразованы в файлы SPSS. Файлы данных с различными версиями Международной классификации болезней (МКБ) были объединены и проанализированы по полу, возрастной группе, причине смерти и календарному году.
В базе данных ВОЗ о смертности были использованы следующие коды для определенных случаев самоубийства: в классификации МКБ-7 - коды A148 и B049, включая E963, E970-E979; в классификации МКБ-8 - коды A147 и B049, включая E950- E959; в классификации МКБ-9 - коды B54 и C102, включая E950- E959. E950-E959; в классификации МКБ-10 - коды X60-X84 (в некоторых странах код 1101, включая коды X60-X84).
Средний уровень самоубийств в возрастной группе 15-19 лет был рассчитан путем сопоставления числа самоубийств за последний год с имеющимися данными о численности населения во всех 90 странах (регионах). Более того, чтобы не путать страновые и временные эффекты, были выбраны только те страны, которые представили данные за один и тот же год. Таким образом, были проанализированы и сопоставлены показатели самоубийств в 63 странах в 1995 году, поскольку наибольшее число стран (регионов) представили данные о самоубийствах и численности населения за этот год.
Несколько стран были исключены из анализа, поскольку численность населения в возрастной группе 15-19 лет составляла менее 10 000 человек.
Для оценки тенденций в области самоубийств были проанализированы показатели самоубийств во всех странах (регионах), по которым имелись данные за период 1965-1999 годов. Было проведено сравнение показателей в европейских и неевропейских странах.
Общее число смертей в 90 странах (регионах), по которым были получены последние доступные данные, было разделено на число смертей в каждой диагностической категории, чтобы получить процентное соотношение причин смерти в каждой категории. Категория "другие причины смерти" включает в себя множество различных причин, на долю которых приходится относительно небольшое число смертей, таких как заболевания крови и кроветворных органов; заболевания глаз, ушей, кожи и подкожной клетчатки, опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани, а также мочеполовой системы; некоторые состояния, возникающие в перинатальном периоде; а также различные симптомы, признаки и неопределенные состояния.
Результаты
По 90 странам (регионам) имелись данные как о причинах смерти, так и о населении в возрасте 15-19 лет. Число самоубийств и показатели на 100 000 человек в возрасте 15-19 лет, а также данные за последний год, за который имелись данные по каждой стране (региону), представлены в таблице 1.Было проанализировано в общей сложности 12 064 случая самоубийства (8 801 мужчина и 3 263 женщины) из 90 стран (регионов). Средний уровень самоубийств среди подростков в возрасте 15-19 лет в 90 странах (регионах), основанный на данных за разные годы по разным странам, составил 7,4 на 100 000 (10,5 для мужчин и 4,1 для женщин).
В 13 странах уровень самоубийств в 1,5 раза и более превышал средний показатель: в их число входила Шри-Ланка с самым высоким уровнем самоубийств, за ней следовали Литва, Россия и Казахстан. В 24 странах (регионах) уровень самоубийств был выше среднего, но менее чем в 1,5 раза: в эту категорию вошли Норвегия, Канада, Латвия, Австрия, Финляндия, Бельгия и США. В остальных 53 странах (регионах) уровень самоубийств был ниже среднего (таблица 1).
Средний уровень самоубийств среди мужчин и женщин вместе взятых в 63 странах (регионах), по которым имелись данные за 1995 год, составил 8,4 на 100 000, что несколько выше, чем (7,4 на 100 000) в 90 странах (регионах), описанных выше, главным образом из-за более высокого уровня самоубийств среди мужчин (таблица 2). Среди них 13 стран (включая Россию, Новую Зеландию, страны Балтии, Казахстан, Норвегию, Канаду и Словению) сообщили о том, что уровень самоубийств в 1,5 раза превышает средний или более. В шестнадцати странах (включая Украину, Швейцарию, США, Австрию, Ирландию, Бельгию, Венгрию и Португалию) уровень самоубийств был выше среднего, но менее чем в 1,5 раза. В тридцати четырех странах уровень самоубийств был ниже среднего (таблица 2). Более двух третей стран, перечисленных в таблице 2, являются европейскими.
В 26 странах (регионах) имелись данные за весь исследуемый период, 1965-1999 годы. В таблице 3 представлены показатели самоубийств по каждой стране (региону) в разбивке по полу за три периода (1965-1979, 1980-1989 и 1990-1999 годы). Тенденция к росту числа самоубийств в возрастной группе 15-19 лет наблюдалась у мужчин как из неевропейских, так и из европейских стран, в то время как у женщин эта тенденция была довольно стабильной или незначительно снизилась. Уровень самоубийств как среди молодых мужчин, так и среди женщин в неевропейских странах был выше, чем в европейских странах в течение всего периода 1965-1999 годов (таблица 3, рисунок 1).
Были проанализированы причины смерти в 90 странах (регионах). Данные охватывали те же годы, что и данные, представленные в таблице 1. Было проанализировано в общей сложности 132 423 случая смерти от всевозможных причин в возрастной группе 15-19 лет в 90 странах (регионах) (таблица 4). Наиболее распространенной причиной смерти как мужчин, так и женщин были "транспортные происшествия", на которые приходилась примерно пятая часть смертей. Самоубийства занимают четвертое место среди причин смерти мужчин и третье - среди женщин. На долю самоубийств приходится 9,1% всех смертей среди подростков мужского и женского пола вместе взятых: 9,5% и 8,2% соответственно (таблица 4).
Аналогичный порядок ранжирования различных категорий причин смерти был также выявлен при анализе данных о смертности по 63 странам (регионам), по которым имелись данные за один и тот же год, т.е. за 1995 год (данные не приведены).
Показатели самоубийств в разных странах существенно различались, вплоть до 100 раз. Однако следует иметь в виду, что в некоторых странах население невелико и что ежегодное число самоубийств может сильно различаться.
Хотя представленные здесь данные являются приемлемой основой для оценки глобального воздействия самоубийств на молодежь, следует иметь в виду, что в ряде стран по-прежнему отсутствуют соответствующие данные. Для получения более точного и корректного представления о самоубийствах во всем мире необходим сбор данных из этих стран.
Обсуждение
Во многих странах по-прежнему отсутствуют данные о самоубийствах. В настоящем исследовании в Базе данных ВОЗ по смертности, которая является крупнейшей в мире базой данных по этой теме, были доступны данные только из 90 стран (районов) из 192 государств мира по возрастной группе 15-19 лет. Статистические данные ВОЗ о смертности обычно приводятся в разбивке по полу и возрасту. Однако некоторые страны не представляют данные о смертности в возрастной группе 15-19 лет, а членами ВОЗ являются всего 130 государств.Достоверность статистики самоубийств часто ставится под сомнение (4). Данные о самоубийствах занижаются по культурным и религиозным причинам, а также из-за различий в классификации и процедурах установления причин. Самоубийство может быть замаскировано многими другими диагностическими категориями причин смерти. К сожалению, в случае молодых людей смерть в результате самоубийства часто неправильно классифицируется или маскируется другими диагнозами смертности. Это делает общую картину смерти в результате самоубийств еще более мрачной.
Также обсуждается международная сопоставимость данных. Информация, используемая в настоящем документе, которая отражает официальные данные, представленные ВОЗ государствами-членами, основана на свидетельствах о смерти, подписанных уполномоченным персоналом, как правило, врачами или сотрудниками полиции в соответствующей стране. Обычно у этих специалистов особый распорядок дня. Насколько эти процедуры различаются в разных странах и регионах и как они влияют на статистику самоубийств, еще предстоит продемонстрировать с помощью сравнительных исследований статистики смертности.
Кроме того, следует иметь в виду, что представление статистических данных о смертности в ВОЗ сопряжено с задержками, которые варьируются от страны к стране. Соответственно, данные за разные годы не всегда совпадают. Данные из 71% из 90 стран (регионов), включенных в анализ, охватывали период 1995-2002 годов. Примерно половина (44 страны) имели данные за 2000 год или более поздние периоды. Большинство из этих 44 стран находятся в Европейском регионе. Данные по остальным странам относятся к периоду 1980-1994 годов. После проведения анализа по 90 странам (регионам) мы повторили тот же анализ по 63 странам (регионам), в которых были доступны данные о самоубийствах и смертности за 1995 год. Результаты, касающиеся уровня самоубийств и ранжирования самоубийств как причин смерти, были довольно схожими в двух анализах (при этом в 1995 году в анализе был отмечен несколько более высокий уровень самоубийств среди молодежи в мире).
В течение исследуемого периода использовались различные классификации МКБ. Возможно, это стало дополнительным источником неправильной классификации в статистике смертности.
Средний показатель самоубийств, равный 7,4 на 100 000 (10,5 для мужчин и 4,1 для женщин), может восприниматься как разумная оценка для возрастной группы 15-19 лет и использоваться в качестве основы для оценки уровня самоубийств среди подростков в различных местных сообществах.
При расчете показателей самоубийств число самоубийств в двух крупных странах с более чем 1000 самоубийствами в возрастной группе 15-19 лет (в России - 2883 случая в 2002 году и в США - 1616 в 2000 году) составило 37,3% от общего числа, что сильно повлияло на средний показатель. Интересно, что показатели самоубийств в этих двух странах заметно отличались. В России этот показатель составил 23,6 на 100 000 человек, что более чем в 3 раза превышает среднее значение (7,4), тогда как в США он составил 8,0, что довольно близко к среднему показателю. В Шри-Ланке необычайно высокий уровень самоубийств в возрастной группе 15-19 лет: 46,5 на 100 000 человек, что более чем в шесть раз превышает средний показатель. К сожалению, данные за последние годы по Шри-Ланке отсутствуют.
Уровень самоубийств среди молодежи в возрасте 15-19 лет, как и в других возрастных группах, выше у мужчин, чем у женщин. Общий уровень самоубийств среди молодых мужчин в 2,6 раза выше, чем среди женщин. Исключения были обнаружены в ряде неевропейских стран, таких как Шри-Ланка, Сальвадор, Куба, Эквадор и Китай, где уровень самоубийств среди женщин в возрасте 15-19 лет превышал аналогичный показатель среди мужчин в той же возрастной группе. Этот факт требует срочного проведения дальнейших расследований.
Данные за последний 35-летний период (1965-1999) показывают заметную разницу в показателях самоубийств между европейскими и неевропейскими странами. Высокие показатели в неевропейских странах требуют большего внимания. Одной из причин более низкого уровня самоубийств в европейских странах (хотя уровень самоубийств в этом регионе также сильно варьируется от страны к стране), помимо культурных и психосоциальных факторов, возможно, является осознание врачами важности адекватного лечения людей с психическими расстройствами, психосоциальными проблемами и вредным стрессом. Однако это не относится ко всему европейскому региону, поскольку в странах с переходной экономикой наблюдается очень высокий уровень самоубийств, как среди взрослых, так и среди молодежи.
Тот факт, что уровень самоубийств среди мужчин выше, чем среди женщин, давно получил широкое признание. Однако это исследование показывает, что самоубийства как причина смерти в возрастной группе 15-19 лет очень схожи у обоих полов: 9,5% у мужчин и 8,2% у женщин.
Самоубийства являются одной из ведущих причин смертности среди молодых людей обоих полов. Это основная причина смерти в этой возрастной группе после транспортных и других происшествий и нападений у мужчин, а также после транспортных и других происшествий и новообразований у женщин.
Тщательный анализ данных по отдельным странам выявил различия как в показателях самоубийств, так и в рейтинге ведущих причин смерти. Эти различия, по-видимому, обусловлены социальными, культурными и другими факторами, которые требуют дальнейшего изучения.
В заключение следует отметить, что самоубийства среди молодежи являются серьезной проблемой здравоохранения во многих обществах, и настоятельно рекомендуются профилактические меры (2).