Связь между депрессией у родителей и их воспитанием, здоровьем детей и их психологическим функционированием
- Депрессия в значительной степени связана с более враждебным, негативным воспитанием и с более отстраненным (замкнутым) воспитанием, причем оба эти фактора имеют умеренный эффект. Полученные данные в первую очередь относятся к матерям, а не к отцам.
- Депрессия у матерей в значительной степени связана с менее позитивным родительским отношением (теплотой), при этом величина эффекта невелика. Полученные данные в первую очередь относятся к матерям, а не к отцам.
- Более слабые родительские качества могут не улучшиться до уровня, сравнимого с таковыми у родителей, никогда не страдавших депрессией, несмотря на ремиссию или восстановление после эпизодов депрессии.
- Подобные модели родительского поведения были обнаружены у матерей младенцев и маленьких детей в депрессии, а также у матерей детей школьного возраста и подростков в депрессии.
- О воспитании депрессивных отцов известно меньше, чем о матерях, но большинство результатов небольшого числа исследований согласуются с данными о матерях.
- Депрессия родителей связана с ухудшением физического здоровья и самочувствия детей. Младенцы и маленькие дети матерей, страдающих депрессией, чаще обращаются за различными неотложными медицинскими услугами. Что касается детей старшего возраста и подростков, то имеются ограниченные данные, свидетельствующие о том, что депрессия играет определенную роль в посещениях по поводу связанных со стрессом заболеваний и в увеличении использования медицинских услуг. Неблагоприятные последствия для здоровья в виде несчастных случаев, детской астмы, жестокого обращения с детьми и употребления подростками табака и психоактивных веществ чаще возникают, когда родители находятся в депрессии.
- Уровень симптомов материнской депрессии (и стресса) у лиц, ухаживающих за детьми с хроническими заболеваниями, высок.
- Депрессия у родителей связана с неадекватным использованием детьми медицинских услуг. Младенцы и маленькие дети матерей, страдающих депрессией, чаще обращаются за различными неотложными медицинскими услугами. Что касается детей старшего возраста и подростков, то имеются ограниченные данные, свидетельствующие о влиянии на использование медицинских услуг.
- Было установлено, что депрессия у родителей неизменно связана с ранними признаками более “трудного” темперамента (или уязвимости к нему) у детей; более неуверенной привязанностью; эмоциональным функционированием (более негативный аффект, более нерегулируемая агрессия и повышенная эмоциональность, более дисфорический аффект и менее радостный аффект, особенно у девочек; снижение когнитивных/интеллектуальных способностей/академическая успеваемость, когнитивная уязвимость к депрессии (повышенное чувство самообвинения, более негативный стиль атрибуции, более низкая самооценка); ухудшение межличностного функционирования.; и нарушения в психобиологических системах, включая ухудшение функционирования систем реагирования на стресс (нейроэндокринных и вегетативных) и активности коры головного мозга.
- Депрессия у родителей неизменно ассоциируется с рядом проблем в поведении и психопатологией у детей, включая более высокие показатели депрессии, более ранний возраст начала, более длительную продолжительность, более серьезные функциональные нарушения, более высокую вероятность рецидива, более высокий уровень тревожности, а также более высокие показатели и уровни тяжести интернализующих и экстернализующих симптомов и расстройств у детей и подростков.
- Депрессия у родителей, скорее всего, будет связана с неблагоприятными исходами у детей при наличии дополнительных факторов риска (например, бедность, подверженность насилию, конфликты в семье, сопутствующие психические расстройства, отсутствие отца, когда у матери депрессия, и клинические характеристики депрессии, такие как тяжесть и продолжительность), чем при наличии других факторов риска. с депрессией, которая возникает на фоне большего количества защитных факторов.
- Поведение родителей, пренатальная подверженность стрессу и тревоге, генетические факторы и стрессовая среда, по-видимому, играют определенную роль в развитии неблагоприятных исходов у детей.
МЕТОДЫ ВОСПИТАНИЯ И ДЕПРЕССИВНЫЙ РОДИТЕЛЬ
Навыки воспитания являются ключевыми для содействия здоровому развитию детей. Качества родителей, которые, как было установлено, связаны со здоровым развитием, различаются в зависимости от возраста ребенка. Они варьируются от чуткого, отзывчивого ухода, особенно необходимого младенцам, до контроля, который особенно необходим подросткам. Важные аспекты эффективного родительского воспитания на всех этапах развития включают обеспечение соответствующего возрасту уровня теплоты и организованности, чтобы помочь детям чувствовать себя в безопасности и регулировать свои эмоции (например, Cole, Martin и Dennis, 2004). Дети также зависят от своих родителей в том, что касается их образования и получения медицинской помощи.
Методы воспитания, которые не удовлетворяют потребности младенцев или детей в поддержании здорового развития, являются одним из основных механизмов, посредством которых родительская депрессия оказывает свое воздействие на детей (Goodman and Gotlib, 1999). Согласно обзору Авеневоли и Мерикангаса (2006), имеются данные, подтверждающие общие (например, стресс), специфические (например, навыки воспитания) и структурные (например, развод) семейные факторы, которые объясняют или изменяют связь между депрессией у родителей и развитием депрессии или других проблем у детей. Хотя необходимы дополнительные исследования, чтобы определить влияние конкретных типов родительского поведения, очевидно, что родительское поведение, связанное с депрессией, влияет на адаптацию детей.
Действительно, в нескольких исследованиях была проверена и нашла подтверждение посредническая роль родителей в связи между депрессией и исходами у детей. Например, в крупном лонгитюдном популяционном исследовании канадской молодежи в возрасте от 10 до 15 лет сообщения детей как о позитивном родительском поведении (т.е. заботе и мониторинге), так и о негативном родительском поведении (т.е. отвержении) опосредовали взаимосвязь между депрессивными симптомами родителей и интернализацией детей (например, тревогой, депрессивные симптомы) и/или проблемы внешнего характера (например, агрессия, несоблюдение требований) (Elgar et al., 2007). Также поддерживая идею медиации, Каммингс и др. (2008) обнаружили, что выборка из сообщества, в которой 6-летние дети представляли свою привязанность к родителям и конфликты между родителями, частично опосредовала связь между депрессивными симптомами родителей и внешними проблемами детей, которые возникли в течение следующих 3 лет. Лим, Вуд и Миллер (2008) в исследовании матерей с симптомами депрессии и их детей (n = 242, в возрасте от 7 до 17 лет) с симптомами астмы, набранных из педиатрических отделений неотложной помощи, также обнаружили доказательства, подтверждающие, что негативное родительское воспитание является частичным посредником между симптомами депрессии у матерей и интернализацией детей. проблемы. Однако, несмотря на многие сильные стороны этого исследования, использование комплексного подхода ограничивает выводы, которые можно сделать о медиации. В дополнение к этой поддержке воспитания в качестве посредника, другие исследователи обнаружили, что воспитание служит модератором связей между депрессией у родителей и результатами у детей. Среди исследований, подтверждающих умеренность, есть вывод о том, что более позитивные результаты у молодежи с матерями, страдающими депрессией, были обнаружены среди подгруппы матерей, страдающих депрессией, которые использовали меньше психологического контроля, больше тепла и меньше чрезмерного участия (Бреннан, Ле Брок и Хаммен, 2003).
Депрессия и воспитание детей в пренатальный период, младенчестве, дошкольном возрасте и раннем детстве
Хотя не принято считать, что во время беременности человек ведет себя как родитель, на самом деле существует множество форм поведения, связанных с депрессией во время беременности, которые имеют отношение к исходам у детей. К ним относятся раннее и регулярное получение дородовой помощи, соблюдение здорового режима питания (увеличение веса) и сна, а также отказ от наркотиков, алкоголя и сигарет. Как симптомы депрессии, такие как ангедония (отсутствие удовольствия от повседневных переживаний) и упадок сил, так и часто связанные с ними стрессовые факторы могут способствовать тому, что беременные женщины пренебрегают своим физическим здоровьем и начинают вести себя так, что это может привести к немедленному избавлению от стресса, например, курят, пьют или неправильно питаются. Кроме того, беременные женщины с пониженной энергичностью или вялостью, связанными с депрессией, могут реже обращаться за дородовой помощью или начинать лечение на более поздних сроках беременности, чем женщины без депрессии. Кроме того, симптомы депрессии, такие как нарушение аппетита или сна, указывают на то, что беременные женщины, страдающие депрессией, могут получать недостаточное питание или недосыпать. Все это вызывает беспокойство за развитие плода. Согласно эмпирическим данным, депрессия во время беременности была связана с курением, более серьезными последствиями употребления алкоголя и ухудшением общего состояния здоровья (Marcus et al., 2003; Zuckerman et al., 1989). Кроме того, большее общее время сна в третьем триместре беременности предсказывало усиление симптомов депрессии в послеродовой период (Wolfson et al., 2003). Среди родителей подростков, страдающих депрессией, особенно сильно выражено негативное отношение к своему здоровью (Амаро и Цукерман, 1991).
В гораздо более обширной литературе показано, что депрессия, особенно у матерей, связана с качествами родителей, воспитывающих младенцев и малышей ясельного возраста. Исследователи, наблюдавшие за тем, как матери общаются лицом к лицу со своими детьми, обнаружили, что более высокий уровень депрессивных симптомов связан с меньшей материнской отзывчивостью или чуткостью, меньшим количеством вербального и визуального взаимодействия и большей навязчивостью (Campbell et al., 2004; Civic and Holt, 2000; Easterbrooks, Biesecker и Лайонс-Рут, 2000; Юэлл Фостер, Гарбер и Дурлак, 2007; Хорвиц и др., 2007; Маршан и Хок, 1998; Мюррей и др., 1996а; Исследовательская сеть NICHD по уходу за детьми раннего возраста, 1999; Oztop и Uslu, 2007). Гудман и Брамли (Goodman and Brumley, 1990) в ходе домашнего наблюдения обнаружили, что матери, страдающие депрессией, были эмоционально недоступны и замкнуты в себе настолько, что были менее чувствительны к поведению своих детей по сравнению с женщинами, у которых не было депрессии. Палаез и др. (2008) обнаружили, что матери с выраженными депрессивными симптомами с большей вероятностью будут классифицированы как авторитарные или отстраненные в общении со своими малышами по сравнению с матерями с низким уровнем депрессивных симптомов. Несмотря на то, что эти результаты в основном ограничены небольшими выборками и исследованиями повышенного уровня симптомов депрессии, а не диагнозов, и, как правило, имеют умеренный эффект, они последовательно подтверждают связь между депрессией у матерей и моделями взаимодействия с их младенцами или маленькими детьми, которые являются навязчивыми / резкими, замкнутыми / отстраненными или и тем, и другим. Каждый из этих стилей воспитания представляет значительный риск для развития младенцев и малышей ясельного возраста.
Воспитание младенцев вызывает особую озабоченность, учитывая его важную роль в формировании у детей надежной привязанности (Sroufe et al., 2005). Было обнаружено, что чуткий уход за детьми является самым сильным предиктором надежной привязанности, что вызывает опасения, учитывая данные о том, что родители, находящиеся в депрессии, менее отзывчивы и чувствительны. Было обнаружено, что даже после младенчества чувство “ощутимой безопасности” имеет важное значение для здорового развития и предотвращения развития психопатологии (Davies, Winter и Cicchetti, 2006).
Другие аспекты воспитания маленьких детей, которые, как было установлено, связаны с депрессией, - это поведение, связанное со здоровьем и благополучием детей. Например, в ходе общественного исследования, в котором приняли участие 400 детей, поступающих в детский сад в Нью-Йорке (Kavanaugh et al., 2006), сообщалось, что матери с высоким уровнем депрессивных симптомов реже водили своих детей к стоматологу (отношение шансов = 2,6), меньше читали своим детям (отношение шансов = 2,6), и были менее последовательны в соблюдении дисциплины (отношение шансов = 2,3), чем матери с нормальными результатами скрининга на депрессию. Эта тема также отражена в сообщениях о том, что усиление депрессивных симптомов у матерей связано с меньшим использованием услуг по уходу за ребенком в возрасте 12 месяцев, более частой госпитализацией младенцев, меньшим положением спины во время сна и меньшим количеством современных прививок (Chung et al., 2004; Mandl et al., 1999; Минковиц и др., 2005).
Радке-Ярроу и др. (1993) провели масштабное исследование матерей с однополярным и биполярно-депрессивным расстройством, а также контрольной группы и их детей, всем из которых на момент начала исследования было меньше 8 лет. Если кратко подвести итог полученным результатам, то они обнаружили, что депрессия у матери связана с (1) проблемами в выполнении основных и рутинных функций, (2) неспособностью помочь ребенку достичь саморегуляции, (3) гневом и раздражительностью, или сильной зависимостью, или с тем и другим вместе, (4) меньшей последовательностью матери.- отношения с детьми с течением времени и (5) усиление негативных качеств взаимодействия с течением времени. Радке-Ярроу и др. исследователи пришли к выводу, что развитие психопатологии у ребенка особенно усиливается, когда поведение матери мешает выполнению основных задач ребенка, таких как саморегуляция, долгосрочная надежная безопасность, автономия и потребности в зависимости, а также позитивное отношение к себе.
Средний возраст в детском и подростковом возрасте
Хотя прямые наблюдения за взаимодействием родителей с детьми в выборках депрессивных родителей с детьми старшего возраста и подростками были менее распространены, чем с младенцами и детьми младшего возраста, в нескольких исследованиях была проверена и нашла подтверждение гипотеза о том, что депрессия связана с воспитанием подростков и что затронутые взаимодействия родителей с детьми могут представлять собой решающий фактор. родительская депрессия приводит к развитию психологических проблем у подростков (например, Гордон и др., 1989; Саймонс и др., 1993).
Джейзер и его коллеги (2008) исследовали связь между материнским настроением и родительским поведением на основе непосредственных наблюдений за матерями с депрессией в анамнезе и без нее, взаимодействующими со своими детьми-подростками во время выполнения позитивных и негативных заданий. Матери, страдавшие депрессией в анамнезе, были значительно более склонны к проявлению аффекта грусти, отстраненности и антисоциального родительского поведения, чем матери, не страдавшие депрессией в анамнезе, но эти различия в значительной степени объяснялись текущими симптомами депрессии у матерей. Самоотчеты матерей о своих текущих депрессивных симптомах также были связаны с более высоким уровнем наблюдаемой грусти и антиобщественного поведения, а также с сообщениями как детей, так и матерей о навязчивом и замкнутом родительском поведении. Наличие депрессии у матерей в анамнезе и их текущие депрессивные симптомы были связаны с более высоким уровнем родительских и самооценочных проблем у подростков.
Считается, что родительское воспитание, связанное с депрессией, воспринимается детьми в среднем или подростковом возрасте как стресс, учитывая, что к среднему возрасту дети обладают когнитивной способностью воспринимать, интерпретировать и делать выводы о поведении своих родителей. Стресс, связанный с проживанием с родителями, находящимися в депрессии, по сравнению с проживанием с родителями, не страдающими депрессией, характеризуется более негативным и непредсказуемым родительским поведением (например, раздражительностью, непоследовательной дисциплиной), менее поддерживающим родительским поведением (например, меньшим количеством тепла, похвалы, заботы, контроля) и обострением семейных конфликтов (Каммингс, Келлер и Дэвис, 2005). Как и в случае с детьми младшего возраста, депрессия приводит к нарушениям в воспитании детей старшего возраста и подростков в результате отчуждения родителей (например, социальной изоляции, избегания, невосприимчивости к потребностям детей), навязчивости родителей (например, раздражительности по отношению к детям, чрезмерного участия в их жизни) или чередования поведения между детьми и подростками. два (например, Филд и др., 1996; Форхенд, Маккомбс и Броуди, 1987; Гельфанд и Тети, 1990). Матери, страдающие депрессией, проявляют как навязчивое, так и замкнутое поведение, и само по себе изменение или непредсказуемость могут восприниматься их детьми как стресс (Гельфанд и Тети, 1990; Джейзер и др., 2005; Палаез и др., 2008).
Воздействие такого рода родительского поведения способствует созданию хронически стрессовой обстановки для детей. Как отмечают Хаммен, Ши и Бреннан (2004), “качество родительских обязанностей, особенно если оно воспринимается ребенком как негативное, само по себе вызывает стресс” (с. 512). Серия исследований показала, что, согласно отчетам родителей и подростков, в выборке детей подросткового возраста, родители которых находились в депрессии, в течение последних 6 месяцев испытывали стресс от умеренной до высокой степени, связанный как с уходом родителей, так и с их навязчивостью (Jaser et al., 2005, 2007; Langrock et al., 2002). Родительская замкнутость и навязчивость были умеренно положительно коррелированы, что указывает на то, что детям приходится иметь дело с родителями, которые проявляют оба типа поведения, а не с родителями, которые либо замкнуты, либо навязчивы. Стрессовые взаимодействия между родителями и детьми, характеризующиеся отстраненностью родителей и их навязчивостью, в значительной степени коррелировали с более высоким уровнем симптомов тревоги/депрессии и агрессии у детей.
Как и в случае с исследованиями детей младшего возраста, исследования детей старшего возраста, которые были направлены на проверку медиации, показали, что родительские качества, по крайней мере частично, определяют связь между депрессией у родителей и развитием поведенческих или эмоциональных проблем у их детей. Например, Jaser et al. (2008) обнаружили, что регрессионный анализ показал, что взаимосвязь между текущими симптомами депрессии у матерей и проблемами интернализации и экстернализации у подростков была опосредована наблюдаемой печалью во взаимодействии матерей со своими детьми. Аналогичным образом, в одном из немногих исследований, в которых участвовали матери и отцы, Дю Роше Шудлих и Каммингс (2007) обнаружили, что нарушения в воспитании детей (например, родительский отказ, слабый контроль и психологический самоконтроль) со стороны матерей и отцов частично опосредуют связь между дисфорическим настроением матерей и отцов и интернализирующими и экстернализирующими проблемами детей. Как описывалось ранее, крупномасштабное исследование недавно выявило поддержку родительского поведения (забота, отвержение и мониторинг) в качестве посредников в связи между депрессивными симптомами как у матерей, так и у отцов и возникновением эмоциональных и поведенческих проблем у детей в возрасте от 10 до 15 лет (Elgar et al., 2007).. Эти результаты убедительно подтверждают необходимость принятия мер по улучшению качества родительского воспитания с целью уменьшения последствий родительской депрессии для детей.
Материнская депрессия увеличивает риск карательного воспитания и жестокого обращения с детьми
Несмотря на то, что необходимо быть обеспокоенным тем, что депрессия у родителей связана с негативными родительскими качествами, такими как отверженность, суровость и назойливость, еще большее беспокойство вызывает тот факт, что исследователи считают, что депрессия у родителей связана с жестоким обращением с детьми. Большая часть последней работы была сосредоточена на изучении пути от плохого обращения матери с ребенком к депрессии у женщин и, в конечном счете, к плохому обращению с детьми. Многочисленные исследования показывают, что жестокое обращение матери в детстве значительно повышает риск развития у женщины глубокой депрессии, злоупотребления психоактивными веществами и домашнего насилия (Edwards et al., 2003; Kendler et al., 2000; Lang et al., 2004; MacMillan et al., 2001; Spatz Widom, DuMont, и Czaja, 2007; Springer et al., 2007; Уитфилд и др., 2003). Эти последствия, в свою очередь, с клинической точки зрения связаны с повышением риска последующего жестокого обращения с детьми женщины либо со стороны самой женщины, либо в результате ее связи с партнером-нарушителем (Collishaw et al., 2007; Хейзен и др., 2006; Коверола и др., 2005; Томпсон, Кингри и Десаи, 2004). В нескольких исследованиях была предпринята попытка эмпирически определить относительный вклад жестокого обращения матери с ребенком в анамнезе и долгосрочные последствия материнской депрессии, злоупотребления психоактивными веществами и домашнего насилия в повышение риска жестокого обращения с детьми. Статистические модели были сосредоточены на различных косвенных показателях результатов, включая показатели отношения родителей, карательного воспитания, родительского стресса или потенциального жестокого обращения с детьми, которые количественно оцениваются с помощью инвентаризации потенциального жестокого обращения с детьми (CAP), состоящей из 160 показателей потенциальной возможности физического насилия.
Используя анализ траектории с выборкой из 265 женщин, преимущественно принадлежащих к меньшинствам, Mapp (2006) обнаружил, что единственный путь от сексуального насилия со стороны матери в детстве к повышенному риску совершения физического насилия в детстве, который количественно определяется с помощью индекса родительского стресса, лежит через повышение уровня симптомов депрессии у матери, который определяется 16 или более баллами по шкале депрессии Центра эпидемиологических исследований (CESD). В выборке из 107 матерей, подвергшихся сексуальному насилию, и 156 матерей контрольной группы, впервые подвергшихся сексуальному насилию, которые были набраны пренатально и наблюдались, когда их детям было от 2 до 4 лет, Шютце и Эйден (Schuetze and Eiden, 2005) обнаружили, что материнская депрессия (CESD ≥ 16) была в значительной степени связана с жестким, карательным воспитанием, когда мать также испытывала бытовое насилие. Они пришли к выводу, что связь между сексуальным насилием в детстве со стороны матери и неблагоприятным родительским воспитанием была косвенной и опосредовалась депрессией матери и бытовым насилием.
Сравнивая показатели CAP у подвергшихся физическому насилию подростков и взрослых матерей, де Пол и Доменек (de Paúl и Domenech, 2000) обнаружили значительную взаимосвязь между молодым возрастом матери, тяжелым физическим насилием в анамнезе и материнской депрессией, которая предсказывала значительный риск жестокого обращения с детьми, измеренный с помощью CAP. Используя структурированное клиническое интервью, Коэн, Хиен и Батчелдер (2008) сравнили матерей, у которых диагностировали злоупотребление психоактивными веществами (n = 41), депрессию (n = 40), а также депрессию и злоупотребление психоактивными веществами (n = 47), с матерями контрольной группы (n = 48) и обнаружили, что сочетание психоактивных веществ жестокое обращение и депрессия были в значительной степени связаны с повышенными показателями CAP, а также с несколькими другими показателями неприятного воспитания. Баньярд, Уильямс и Сигел (2003), однако, обнаружили, что материнская депрессия была связана только с неудовлетворенностью родительскими обязанностями, но не с другими показателями родительской дисфункции или с фактической частотой вмешательства в защиту детей в выборке из 174 женщин с низким доходом, преимущественно афроамериканок, половина из которых имела документально подтвержденные истории депрессии. сексуальное насилие над детьми. Этот вывод может быть объяснен тем, что они использовали нестандартный показатель депрессии - подшкалу контрольного списка симптомов травмы, что может объяснить отсутствие эффекта.
Таким образом, исследования показывают, что материнская депрессия повышает риск жестокого обращения с детьми, когда она возникает в сочетании с другими факторами, такими как жестокое обращение с матерью в прошлом, злоупотребление матерью психоактивными веществами или насилие в семье.
Посредники и модераторы взаимосвязи между депрессией и воспитанием детей
Учитывая убедительные и последовательные данные, связывающие депрессию и родительское воспитание, важно задаться вопросом, какие факторы могут опосредовать взаимосвязь между симптомами депрессии у родителей и родительским поведением. Например, в рамках более масштабного исследования родителей детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), Гердес и соавт. (2007) обнаружили, что связь между симптомами депрессии у матери и слабым родительским воспитанием была обусловлена материнским локусом контроля и стрессом от родительского воспитания, а связь между симптомами депрессии у матери и жестким, чрезмерно реактивным родительским воспитанием была обусловлена стрессом от родительского воспитания и материнской самооценкой. То есть убеждения о контроле над событиями в своей жизни, восприятие родительского стресса и высокая самооценка объясняли, по крайней мере, часть связи между высоким уровнем симптомов у матерей и их подходами к воспитанию.
Аналогичным образом, многие факторы, вероятно, смягчают взаимосвязь между симптомами депрессии и поведением родителей, хотя лишь немногие исследования позволили провести прямые тесты. Общие системные и социально-экологические модели (Bronfenbrenner, 1980) предполагают, что модель, объясняющая связь между депрессией и воспитанием детей, должна включать потенциальные влияния, выходящие за рамки вовлеченных людей. Матери, в том числе матери, страдающие депрессией, встроены в системы, которые способны усиливать или ослаблять их способность реагировать на своих младенцев. Теория предполагает, что сети социальной поддержки могут работать, поощряя и моделируя родительские навыки (Бронфренбреннер, 1979) или выступая в качестве ресурса для альтернативного ухода за детьми, тем самым сводя к минимуму негативное влияние стресса на воспитание детей (Коэн и Маккей, 1984). Аналогичным образом, стресс был определен как основной фактор, определяющий качества воспитания детей (Бельски и Джаффи, 2006). В исследованиях, проведенных на выборках родителей из общей популяции (не страдающих депрессией), было обнаружено, что влияние стресса на воспитание зависит от социальной поддержки (Крокенберг, 1981; Кутрона, 1984; Гольдштейн, Динер и Мангельсдорф, 1996). В частности, было обнаружено, что как стресс, так и социальная поддержка в значительной степени влияют на материнское отношение и интерактивное поведение. Было обнаружено, что матери с высоким уровнем стресса менее позитивны, в то время как матери с высокой социальной поддержкой более позитивны.
Кроме того, было обнаружено, что социальная поддержка смягчает воздействие стресса на материнское поведение (Crnic et al., 1983). Например, в исследовании афроамериканских матерей с низким доходом, хотя уровень депрессии не был указан, матери с более широкими сетями поддержки, как правило, были более отзывчивы во время общения со своим ребенком (Burchinal, Follmer и Bryant, 1996). В исследовании также изучалось влияние структуры на эффект социальной поддержки, и было установлено, что источник (отец или бабушка) социальной поддержки посредством совместного проживания был связан с отзывчивостью матери. Среди немногих исследований, в которых рассматривалась роль стресса и социальной поддержки в связи между депрессией и воспитанием детей, крупномасштабное исследование, проведенное Радке-Ярроу (1998), показало, что с течением времени влияние аффективно-симптоматического поведения матерей на качество отношений матери и ребенка уменьшалось в зависимости от уровня семейный стресс.
Для детей, у которых родители находятся в депрессии, стрессом являются не только качества родительского воспитания, но и то, что такие дети подвергаются большему уровню контекстуальных стрессоров. Например, Адриан и Хаммен (Adrian and Hammen, 1993) обнаружили, что дети матерей, страдающих депрессией, подвергаются стрессовым событиям в своих семьях из-за усиления межличностных конфликтов, связанных с депрессией родителей, и что стресс в семье также (наряду с депрессией у матерей) является важным предиктором как внутренних, так и внешних проблем у детей.
Очевидно, что стресс должен быть неотъемлемой частью модели взаимосвязи между депрессией у родителей, воспитанием и последствиями для детей. В качестве примера существенной роли стресса Джонс, Форхэнд и Бич (Jones, Forehand, Beach, 2000) изучили роль депрессивных симптомов у матерей и стресса в семейных отношениях в выборке населения. Первоначальные депрессивные симптомы у матерей год спустя вызвали ощущение стресса как в супружеских отношениях, так и в отношениях матери и подростка. В свою очередь, стресс в семейных отношениях, о котором сообщила мать, усугубил ее депрессивные симптомы. Стрессовые семейные отношения, о которых сообщали матери, также способствовали более высокому уровню депрессивных симптомов как у девочек-подростков, так и у мальчиков. Хотя не было обнаружено никаких свидетельств того, что отцы испытывают стресс в семье, стресс в семейных отношениях, о котором сообщали отцы, был связан с большей выраженностью депрессивных симптомов у подростков.
Помимо социальной поддержки и стресса, другими факторами, которые могут увеличить или уменьшить степень связи между депрессией и воспитанием детей, являются степень выраженности симптомов депрессии, наличие депрессивного эпизода или его отсутствие, а также уровень нарушений. Существуют свидетельства того, что проблемное поведение родителей сохраняется, поскольку люди, страдающие депрессией, продолжают испытывать нарушения в межличностных отношениях, когда у них нет депрессивного эпизода (Hammen, 2003). Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, как меняются родительские качества в зависимости от обострения или улучшения симптомов депрессии.
Депрессия у женщин, которые стали матерями в подростковом возрасте, также вызывает беспокойство, поскольку воспитание детей подросткового возраста считается фактором, определяющим связь между депрессией у родителей и неблагоприятными исходами у детей. Дети матерей, страдающих депрессией, чьи матери родили в подростковом возрасте, могут находиться в худшем положении, чем другие дети матерей, страдающих депрессией. Материнство в подростковом возрасте является независимым фактором риска развития депрессии, а также неблагоприятных исходов для детей, хотя не все такие матери впадают в депрессию и не у всех их детей развиваются проблемы. Афроамериканские женщины, ставшие матерями в подростковом возрасте, чаще подвержены депрессии, чем их сверстницы, откладывающие материнство на потом (Deal and Holt, 1998; Horwitz et al., 1996). Было обнаружено, что подростки, которые забеременели, проявляют больше неадаптивного родительского поведения, чем взрослые матери (Garcia-Coll et al., 1986; Hann et al., 1994). Они менее склонны к сопереживанию и более склонны ценить физическое наказание, чем взрослые матери (Fox et al., 1987). В нашем обзоре мы выделяем исследования, в которых были отобраны матери-подростки на предмет их способности помочь объяснить связь между депрессией у родителей и поведением ребенка.
Резюме
Исследования выявили хорошо воспроизводимые данные о связи между депрессией родителей и нарушениями в воспитании детей с младенчества (и даже внутриутробного развития) до подросткового возраста. Результаты исследований с использованием расширенных теоретических моделей также показывают, что связь между депрессией и родительством является сложной и должна рассматриваться в контексте более широкого набора факторов, влияющих на развитие депрессии, особенно с учетом других характеристик родителей, а также роли стресса и социальной поддержки. Необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять этот процесс.
Далее мы обратимся к литературе, в которой изучалась связь между депрессией у родителей и физическим и психологическим здоровьем детей. После этого обзора мы вернемся к воспитанию детей, поскольку рассмотрим роль воспитания как посредника между депрессией у родителей и аспектами функционирования детей.
ДЕПРЕССИЯ В ФУНКЦИОНИРОВАНИИ РОДИТЕЛЕЙ И ДЕТЕЙ
Исследователи предоставили огромное количество данных о психологическом и физическом здоровье детей, родители которых страдают депрессией. Понятно, что большое внимание было уделено риску развития депрессии у детей. Эти результаты рассматриваются в этом разделе, освещая репрезентативную работу. Исследователи также расширили сферу изучения психологических последствий у детей депрессивных родителей, включив в нее другие аспекты психопатологии, включая другие интернализующие расстройства, а также экстернализующие расстройства. Другие аспекты психологического функционирования, некоторые из которых сами по себе могут быть предвестниками развития, уязвимыми местами или ранними признаками расстройства, также включены в этот обзор. Аналогичным образом, конструкции, связанные с физическим здоровьем, включают данные о состоянии здоровья или болезни, а также о получении детьми обычной медицинской помощи, безопасности дома и росте. Хотя всесторонний обзор этой литературы выходит за рамки данного проекта, мы представляем репрезентативные результаты и обзор выводов, которые могут быть сделаны.
Ограничения, связанные с пробелами в исследованиях
Для каждого аспекта функционирования детей, который мы исследовали в связи с депрессией у родителей, мы проанализировали не только фактические данные об ассоциациях, но и любые данные о модераторах и посредниках этих ассоциаций.
Как описано в главе 2, модераторы указывают, для кого и при каких условиях ассоциации являются более сильными или более слабыми. В литературе, посвященной детям родителей, страдающих депрессией, наиболее часто изучаемыми модераторами являются хроническость, тяжесть и сроки депрессии у родителей, сопутствующие заболевания, связанные с депрессией у родителей, а также роль семьи и более широкого социального контекста, особенно стресс и социальная поддержка. Каждый из этих факторов по отдельности или в сочетании может усугубить риски для детей, связанные с депрессией у родителей, или защитить от них. Эмпирическая поддержка модераторов предоставляет информацию для целенаправленного вмешательства в подгруппы детей, родители которых находятся в депрессии, выявляя тех, кто подвергается еще большему риску негативных последствий по сравнению с другими, у кого также есть родители, страдающие депрессией. Еще одним потенциальным фактором, вызывающим интерес, является пол ребенка, и, когда изучалась депрессия у обоих родителей, выявлялось соответствие между полом родителя, страдающего депрессией, и полом ребенка. Тем не менее, в большинстве исследований не сообщалось о половых различиях, и, как уже было изучено, лишь в нескольких исследованиях отмечалась депрессия у отцов. Результаты этих исследований, касающиеся половых различий, включены в это обсуждение, если они доступны. Наконец, хотя теория и связанные с ней исследования предполагают, что здоровый и доступный второй родитель может смягчить влияние депрессии у одного из родителей на функционирование ребенка, было обнаружено мало исследований, подтверждающих такое смягчение.
Медиаторы представляют особый интерес, поскольку они раскрывают механизмы, посредством которых депрессия у родителей становится связанной с последствиями для детей, что имеет значение для профилактических вмешательств. Как показано на рисунке 4-1, модель Гудмана и Готлиба (1999) выявила наиболее эмпирически и теоретически обоснованные медиаторы того, как депрессия родителей влияет на детей. Это воспитание, генетика, пренатальные факторы (если у матери была депрессия во время беременности) и стресс. Эмпирическая поддержка посредников, если она предшествует результатам, вызывающим озабоченность, предоставляет информацию, необходимую для разработки мер вмешательства, поскольку в ходе эксперимента по вмешательству можно было бы воздействовать на выявленные механизмы (Кремер и др., 2001). Например, исследования, показывающие, что депрессия у родителей связана со снижением родительских навыков и что снижение родительских навыков, по крайней мере, частично объясняет связь между депрессией и неблагоприятными исходами у детей, позволяют предположить, что мероприятия, направленные на улучшение этих родительских навыков, пойдут на пользу детям. Что касается генетики, то существует явный генетический риск развития депрессии, о чем говорилось в главе 3. Таким образом, по крайней мере часть обнаруженных связей между депрессией у родителей и психологическим функционированием детей будет объяснена генетикой. Однако выводы о наследуемости как посреднике зависят от исследований, основанных на генетической информации, таких как исследования близнецов или усыновления, или исследований, проверяющих опосредующую роль молекулярной генетики, то есть специфической генетической аномалии.
Таким образом, знания как модераторов, так и посредников имеют четкое и прямое значение для профилактики, как это было описано в хорошо написанных статьях, включая отчет о профилактике психических расстройств, подготовленный Институтом медицины (1994). Несмотря на эти веские причины для определения посредников и модераторов, наш обзор показал, что в большинстве исследований результатов не использовались исследовательские схемы, которые позволили бы идентифицировать модераторов или медиаторов. Таким образом, мы ограничены в наших возможностях делать выводы по этим важным вопросам.
Еще одним важным фактором при оценке этой литературы является перспектива развития, описанная в главе 2. То есть важно учитывать нормативные достижения в развитии, ожидаемые от детей в возрасте, в котором изучаются последствия родительской депрессии, а также во время предыдущего воздействия на ребенка, если таковое имело место. Это особенно важно в связи с фактором риска родительской депрессии, учитывая, что депрессия является эпизодическим расстройством. Еще одним аспектом с точки зрения развития является то, что у детей, чьи матери находятся в депрессии, могут быть матери, которые находились в депрессии во время беременности, и, таким образом, они также подвергались воздействию во время внутриутробного развития. Антенатальная депрессия матери и часто сопровождающий ее высокий уровень стресса могут быть стрессом в раннем возрасте, который изменяет процессы развития, связанные с функционированием гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГПА), что потенциально приводит к нарушению регуляции систем реагирования на стресс, которые были определены как уязвимые для депрессии (Heim, Plotsky и Nemeroff, 2004; Каммерер, Тейлор и Гловер, 2006).
Как и в случае с ограничениями, связанными со знаниями модераторов и посредников, литература также ограничена в своей способности делать выводы с точки зрения развития. Большинство изученных результатов являются поперечными (депрессия родителей и поведение ребенка изучались одновременно), а не продольными (изучение депрессии родителей и поведения ребенка проводилось два или более раз, чтобы увидеть, меняются ли симптомы депрессии с течением времени, например, увеличивается депрессивный фон). уровни симптомов, объясняющие изменения в функционировании ребенка, такие как появление психологических проблем). Таким образом, большая часть знаний сосредоточена на конкретных последствиях, связанных с сопутствующей депрессией у матерей в определенном возрасте (например, 4-летние дети матерей, которые в это время находились в депрессии). Мы меньше знаем о последствиях для детей, подвергшихся воздействию в определенные периоды времени, принимая во внимание возраст ребенка, когда он впервые столкнулся с депрессией у родителей (в том числе, возможно, внутриутробно), а также хроническость и характер рецидивов депрессии у родителей. Последний вопрос осложняется тем, что депрессия является рецидивирующей и существует вероятность того, что факторы, влияющие на депрессию у детей (особенно факторы стресса и родительские качества), могут меняться, а могут и не меняться в зависимости от течения болезни (период обострения или выздоровления). Также важно учитывать транзакционный характер воспитания детей, поскольку как депрессия родителей, так и функционирование ребенка продолжают оказывать друг на друга постоянное циклическое влияние на протяжении всего развития (Elgar et al., 2004; Sameroff, 1975). В этом обзоре мы представляем краткое изложение того, что известно не только из перекрестных исследований, но и из лонгитюдных исследований, а также из исследований, которые включают оценку депрессии во время беременности.
Еще одним недостатком литературы является то, что подавляющее большинство исследований депрессии родителей посвящено депрессии матерей, а не отцов. Тем не менее, мы рассмотрели скудную литературу о депрессии у отцов. Мы также сообщаем о мета-анализе Коннелла и Гудмана (2002), в котором мы обнаружили, что, хотя было доказано, что депрессия как у матерей, так и у отцов влияет на психологическое функционирование детей, как интернализирующие, так и экстернализирующие проблемы у детей в большей степени связаны с депрессией у матерей, чем с депрессией у отцов.
Для некоторых детей основным воспитателем является бабушка. Таким образом, важно понять распространенность депрессии у бабушек или дедушек, которые заботятся о своих внуках, влияние депрессии у бабушек и дедушек на их внуков, модераторов этих ассоциаций и роль родительских качеств и других посредников в этих ассоциациях. Комитет обнаружил очень мало исследований, посвященных этим вопросам. Выводы о детях, воспитываемых бабушками и дедушками, также осложняются часто стрессовыми обстоятельствами, которые приводят к такому подходу к уходу, такими как отсутствие отца, употребление наркотиков матерью или тюремное заключение, высокий уровень стресса и низкий уровень поддержки, подверженность травмам и отсутствие заботы (Грегори, Смит и Палмиери, 2007). Учитывая эти дополнительные осложнения и скудость литературы, мы решили не проводить всесторонний обзор депрессии у бабушек и дедушек, которые являются основными опекунами. Однако, учитывая растущую частоту подобных семейных ситуаций, отсутствие исследований представляет собой серьезный пробел в исследованиях.
Одна из проблем, поднятых в связи с этой литературой, заключается в том, что часто мать сама рассказывает о своей депрессии и о последствиях для ребенка (Кремер и др., 2003). Это особенно вызывает вопросы, учитывая, что можно подозревать, что депрессия может негативно влиять на восприятие матери. Мы обратили внимание на полезную статью Рихтерса о том, как депрессия влияет на сообщения матерей о своих детях (Richters, 1992Одна из проблем, поднятых в связи с этой литературой, заключается в том, что часто мать сама рассказывает о своей депрессии и о последствиях для ребенка (Кремер и др., 2003). Это особенно вызывает вопросы, учитывая, что можно подозревать, что депрессия может негативно влиять на восприятие матери. Мы обратили внимание на полезную статью Рихтерса о том, как депрессия влияет на сообщения матерей о своих детях (Richters, 1992). Наш обзор показывает, что исследователи, проводившие хорошо продуманные исследования по этому вопросу, продолжают находить незначительную или умеренную поддержку связи между более высокими уровнями маНаш обзор показывает, что исследователи, проводившие хорошо продуманные исследования по этому вопросу, продолжают находить незначительную или умеренную поддержку связи между более высокими уровнями материнской депрессии и склонностью матерей преувеличивать проблемы с поведением ребенка относительно скрытой переменной критерия (Бойл и Пиклз, 1997; Фергюссон, Лински и Хорвуд, 1993). Остаются нерешенными важные вопросы о том, как интерпретировать эту взаимосвязь. Таким образом, в нашем обзоре мы отметили, что исследователи чаще всего использовали дополнительные источники данных, по крайней мере, в отношении исходов у детей.
Наконец, еще одним ограничением исследованиНаконец, еще одним ограничением исследования является то, что очень немногие исследования были предназначены для тестирования транзакционных процессов. В частности, мало что известно о влиянии наличия у родителей ребенка с психологическими проблемами на депрессию родителей, хотя существует больше литературы о роли проблем с физическим здоровьем у детей как причинного или усугубляющего фактора депрессии родителей, которых мы и коснемся. Дети с проблемами эмоционального, поведенческого или физического здоровья могут способствовать возникновению депрессии у родителей или могут усугублять или способствовать ее поддержанию после того, как у родителей возникла депрессия.
Последствия для физического здоровья и использования медицинских услуг
Результаты, связанные со здоровьем детей, когда у родителей депрессия, были изучены в нескольких ключевых областях. Во-первых, исследования описывают состояние здоровья новорожденного, когда у матери возникают проблемы с психическим здоровьем. Во-вторых, в исследованиях изучается, как дети матерей с депрессивными симптомами по-разному относятся к физическим заболеваниям и использованию медицинских услуг. В-третьих, в исследованиях изучалась роль матезультаты, связанные со здоровьем детей, когда у родителей депрессия, были изучены в нескольких ключевых областях. Во-первых, исследования описывают состояние здоровья новорожденного, когда у матери возникают проблемы с психическим здоровьем. Во-вторых, в исследованиях изучается, как дети матерей с депрессивными симптомами по-разному относятся к физическим заболеваниям и использованию медицинских услуг. В-третьих, в исследованиях изучалась роль материнской депрессии в том, что касается хронических заболеваний у ребенка. В-четвертых, в ходе исследований выясняется, как наличие депрессии у родителей связано с домашней обстановкой, которая представляет больший риск для здоровья ребенка. Наконец, в нескольких исследованиях сообщается о возникновении рискованного для здоровья подростков поведения, когда их родители, находящиеся в депрессии, проявляют рискованное для здоровья поведение. Кроме того, модели воспитания детей с родительской депрессией часто влияют на то, как родители контролируют и моделируют здоровое поведение.
В этих исследованиях депрессия у родителей обычно не рассматривается как единственный фактор, объясняющий последствия для здоровья, как в исследованиях других последствий. Как уже было описано в других разделах этого отчета, депрессия часто сопровождается неблагоприятными социальными условиями, семейными трудностями и другими сопутствующими психическими расстройствами и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, и признается, что любой или все эти факторы могут играть определенную роль (независимую, дополняющую, опосредующую или сдерживающую) в определении связанные со здоровьем и другие неблагоприятные последствия для детей родителей, находящихся в депрессии. Лишь в нескольких исследованиях рассматривались все эти многочисленные факторы. Когда рассматривалось взаимодействие этих факторов, они принимались во внимание. В большинстве исследований изучались симптомы депрессии у матерей, а не клинический диагноз депрессии. За исключением сообщений о подростках, данные о влиянии депрессии на отцов или обоих родителей отсутствуют. Учитывая важность проблем развития, мы рассматриваем эту литературу с этой точки зрения.
Новорожденные
Антенатальная депрессия, а также стрессовые жизненные события и тревога, которые часто сопровождаются депрессией, связаны с осложнениями беременности или родов (например, преэклампсией) и неблагоприятными исходами беременности (например, низкий вес при рождении), по крайней мере частично из-за плохого дородового ухода и вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики) (см. обзор Бонари и др., 2004). Среди афроамериканских женщин с низким уровнем дохода у женщин с высоким уровнем депрессивных симптомов вероятность самопроизвольных преждевременных родов была почти в два раза выше (Орр, Джеймс и Блэкмор Принс, 2002). Это было верно даже после учета других рисков для здоровья, связанных с преждевременными родами. В более недавнем крупном проспективном когортном исследовании, которое началось на ранних сроках беременности (Li, Liu и Odouli, 2009), клинически значимые уровни депрессивных симптомов были связаны с почти удвоенным риском преждевременных родов по сравнению с женщинами без депрессивных симптомов. Кроме того, риск преждевременных родов повышался при более выраженных депрессивных симптомах, и результаты не были связаны с приемом антидепрессантов, хотя и были связаны с ожирением и стрессом. Таким образом, депрессивные симптомы у матери, хотя и связаны с другими рисками для здоровья, сыграли центральную роль в развитии негативных последствий для младенцев. Далее в этой главе рассматриваются неблагоприятные последствия повышенного уровня кортизола у плода и новорожденного, которые возникают при перинатальной депрессии у матери. Кроме того, матери с симптомами депрессии также реже продолжают кормить грудью (Kendall-Tackett, 2005). Еще одной причиной антенатальной депрессии является воздействие на плод антидепрессантов, принимаемых матерью, или злоупотребление психоактивными веществами во время беременности, хотя мы рассматривали обзор этой литературы за рамками данного отчета.
Младенцы и маленькие дети
В канадской когорте были изучены социально-экологические факторы риска госпитализации детей в течение первых двух лет с учетом биологических факторов риска. Повышенные симптомы депрессии у матерей, одинокие родители и недостаточный доход - все это увеличивало риск госпитализации в 1,5-1,8 раза, независимо от плохого состояния здоровья и недоношенности ребенка (Guttman, Dick и To, 2004). В амбулаторных условиях, даже после учета социально-экономических факторов, младенцы или маленькие дети матерей с симптомами депрессии в два раза чаще обращались за неотложной медицинской помощью и в три раза чаще - в отделение неотложной помощи (Mandl et al., 1999). Среди проспективной когорты младенцев, находившихся под наблюдением в течение первого года жизни, дети матерей с диагнозом депрессия в три раза чаще обращались за неотложной медицинской помощью (Chee et al., 2008).
Отделение неотложной помощи - еще одно часто используемое место оказания неотложной помощи. В ходе проспективного исследования, после учета заболеваемости и других факторов, было обнаружено, что спустя 6 месяцев матери, живущие в центре города с высоким уровнем депрессивных симптомов, на 30% чаще обращались со своими детьми школьного возраста в отделение неотложной помощи в центре города для лечения астмы, чем матери с низким уровнем депрессивных симптомов. симптомы (Bartlett et al., 2001). В другом исследовании различные группы матерей, у которых при скрининге был выявлен положительный результат на депрессию, более чем в три раза чаще посещали отделения неотложной помощи и пропускали другие амбулаторные визиты, по сравнению с матерями без симптомов депрессии (Flynn et al., 2004). Эти повышенные показатели обращений за неотложной медицинской помощью и госпитализаций были также обнаружены в двух исследованиях, проведенных среди социально неблагополучных групп населения и одной когорты местных жителей с детьми в возрасте до 3 лет (Casey et al., 2004; Chung et al., 2004; Minkovitz et al., 2005). Было обнаружено, что симптомы депрессии у матерей не влияют на общую частоту госпитализаций детей старшего возраста. Однако в проспективном исследовании городских детей в возрасте от 4 до 9 лет, страдающих астмой, из экономически неблагополучных семей, клинически значимые симптомы психического здоровья матери были наиболее сильным психосоциальным предиктором госпитализации через 9 месяцев (Weil et al., 1999). Дальнейшее обсуждение влияния материнской депрессии на лечение детей, страдающих астмой, в городских условиях будет рассмотрено далее в этом разделе.
Исследования, в которых изучалось использование профилактической медицинской помощи, показали, что это связано с симптомами депрессии у матерей (Mandl et al., 1999; Minkowitz et al., 2005). Исследование Минковица показало, что более высокий уровень депрессивных симптомов у матерей через 2-4 месяца после родов предсказывает меньшее количество посещений здоровых детей в возрасте до 24 месяцев в проспективной выборке первичной медико-санитарной помощи, получающей расширенные услуги для улучшения развития ребенка. В исследовании детей, поступающих в школу, уровень депрессивных симптомов у матерей не был связан с получением детьми профилактических медицинских услуг, но он был связан с меньшей вероятностью того, что дети получали профилактическую стоматологическую помощь (Kavanaugh et al., 2006).
Женщины с клинически значимыми симптомами депрессии чаще сообщают о состоянии здоровья своего ребенка в возрасте 3 лет как о хорошем или плохом (Kahn et al., 2002). Они также чаще обращаются за медицинской помощью в связи с детскими соматическими расстройствами, такими как обмороки (Morris et al., 2001), боли в животе (Levy et al., 2006; Zuckerman and Beardslee, 1987), головные боли (Zuckerman and Beardslee, 1987) и травмы (Minkovitz и др., 2005). Также было показано, что повышенный уровень несчастных случаев происходит, когда матери переживают приступ депрессии (Brown and Davidson, 1978).
Было обнаружено, что среди некоторых подгрупп детей с особыми заболеваниями чаще встречаются высокие уровни депрессивных симптомов у матерей. Сюда входят состояния, связанные с психосоциальными проблемами, такими как неспособность к благополучию (Stewart, 2007), СДВГ (Johnston and Mash, 2001; Лесесне, Виссер и Уайт, 2003) и хронической эпилепсии (Шор и др., 2002), а также состояний, требующих повышенного ежедневного ухода, таких как хрупкость здоровья (Мельцер и Минделл, 2006), зависимость от технологий искусственной вентиляции легких (Мельцер и Минделл, 2006), тяжелые ожоги (Эль Хамауи и др., 2006). и др., 2006) и серьезные нарушения развития (Bailey et al., 2007; Manuel et al., 2003; Smith et al., 1993). Многие из этих исследований оценивают симптомы депрессии только в небольших группах детей с определенными заболеваниями и не определяют тяжесть или хроническость депрессии родителей или течения болезни. Было показано, что стресс, связанный с уходом за детьми, беспокойство, отсутствие социальной поддержки и нарушение сна лица, осуществляющего уход, - все это играет определенную роль в том, как хроническое заболевание связано с материнской депрессией (Боман, Линдал и Бьорк, 2003; Мануэль и др., 2003; Мельцер и Минделл, 2006; Мур и др., 2006). Эти описательные исследования в целом указывают на то, что родительскую депрессию необходимо учитывать в этих группах населения и что распознавание и лечение депрессии у родителей может быть важным дополнением к лечению ребенка.
Как указывалось выше (Weil et al., 1999), влияние материнской депрессии на лечение заболеваний у детей с астмой, проживающих в городских районах, изучалось более подробно, чем при других заболеваниях или в других условиях. В ходе проспективного исследования детей, страдающих астмой, проживающих в сельской местности, матери с высоким уровнем депрессивных симптомов, по сравнению с матерями с более низким уровнем депрессивных симптомов, с меньшей вероятностью придерживались схем медикаментозного лечения, предписанных для их детей, с большей вероятностью хуже понимали методы лечения астмы и хуже общались с медицинскими работниками. они были менее уверены в том, что смогут справиться с болезнью своего ребенка дома (Bartlett et al., 2004). Кроме того, матери с высоким уровнем депрессивных симптомов в 2-3 раза чаще сообщали о том, что в последнее время чувствовали себя беспомощными, испуганными и расстроенными из-за астмы у ребенка. В семьях, страдающих астмой, было показано, что роль депрессии матери в борьбе с заболеванием также обусловлена психологическими проблемами ребенка (Лим, Вуд и Миллер, 2008). Выводы о том, что депрессия связана с большей враждебностью родителей и меньшим количеством теплоты/заботы, также были подтверждены у афроамериканских матерей с низким доходом, у которых есть дети, страдающие астмой (Celano et al., 2008), что может привести к проблемам в удовлетворении родителями постоянных потребностей этих детей в медицинской помощи.
Материнская депрессия и связанные с ней проблемы воспитания играют роль не только в лечении, но и в развитии астмы. Трудности в воспитании детей в раннем возрасте, последующие психосоциальные проблемы у детей и уровень иммуноглобулина Е в возрасте 6 лет были значимыми предикторами развития астмы в возрасте 6-8 лет в лонгитюдной когорте с высоким риском развития астмы (Klinnert et al., 2001). Симптомы депрессии у матери, измеренные в возрасте 6 лет, были тесно связаны с ключевыми предикторами, воспитанием и психосоциальными проблемами ребенка. В недавнем крупном когортном исследовании при рождении дети, которые в течение первых 7 лет жизни постоянно находились под воздействием матерей, лечившихся от депрессии и тревожности, имели более высокую частоту развития астмы (отношение шансов = 1,25) после учета факторов риска развития астмы (Козырский и др., 2008). Эти эффекты были сильнее в семьях с высоким уровнем дохода, чем в семьях с низким уровнем дохода.
Только недавно были опубликованы исследования, в которых более подробно изучалась взаимосвязь между психическим здоровьем матери, воспитанием детей, поведением ребенка и лечением хронических заболеваний. Эти исследования по астме иллюстрируют, как материнская депрессия может играть определенную роль в неблагоприятных исходах хронических заболеваний физического здоровья у детей, когда психосоциальные факторы влияют на течение заболевания, а сами заболевания требуют пристального внимания родителей к режимам управления уходом и мониторингу.
Другие последствия для здоровья могут возникнуть из-за изменений в семейном окружении, связанных с депрессией матери. Матери маленьких детей, страдающих депрессией, чаще курят (Уитакер, Орзол и Кан, 2006), тем самым подвергая детей пассивному курению, которое связано с большим количеством проблем с дыханием (Нойшпиль и др., 1989). В ходе лонгитюдного исследования родителей, страдающих депрессией, сообщалось о большем количестве респираторных заболеваний у детей среднего возраста (Goodwin et al., 2007). Среди дошкольников дети чаще всего смотрят телевизор, что было предсказано двумя факторами: депрессией матери и избыточным весом матери (Burdette et al., 2003). Чрезмерное количество просмотров телевизора маленькими детьми влияет на ожирение и поведение. Другие профилактические методы воспитания детей, которые могут препятствовать оптимальному состоянию здоровья и профилактике заболеваний у детей, обсуждаются в предыдущем разделе, посвященном методам воспитания.
Подростки
Хотя это исследование изучалось реже, чем исследования младенцев или детей младшего возраста, было обнаружено, что использование подростками медицинских услуг также связано с депрессией у родителей. В одном исследовании с 10-летним периодом наблюдения дети родителей, страдающих депрессией, чаще попадали в больницу. Однако только у подгруппы детей, у которых у самих развилась депрессия, было больше проблем со здоровьем, о которых сообщалось в период от позднего подросткового возраста до середины 20-х годов (Kramer et al., 1998). Другое исследование, проведенное этими детьми после 20 лет в среднем возрасте, также показало увеличение общего числа проблем со здоровьем. Зависимость от психоактивных веществ также с большей вероятностью развивалась в подростковом возрасте у этой группы населения (Weissman et al., 2006a).
Одной из проблем, возникающих в подростковом возрасте, является поведение, связанное с риском для здоровья, такое как употребление табака, алкоголя и наркотиков. Хорошо известно, что поведение подростков, связанное с риском для здоровья, тесно связано с привычками родителей употреблять алкоголь и табак. Было особенно информативно отметить, что в ходе проведенного в Германии лонгитюдного исследования на уровне сообществ с раннего подросткового возраста до ранней взрослой жизни вероятность употребления запрещенных наркотиков удваивалась, если у одного из родителей было аффективное расстройство, даже после контроля за употреблением родителями наркотиков (Lieb et al., 2002). Показатели не увеличивались в дальнейшем, когда были затронуты оба родителя, то есть даже после учета употребления родителями наркотиков аффективное расстройство у матери или отца увеличивало вероятность того, что подросток начнет употреблять запрещенные наркотики. Аналогичным образом, наличие у родителей депрессии было связано с 40-процентным увеличением алкогольной и никотиновой зависимости у подростков, даже после контроля за родительской тревожностью и употреблением психоактивных веществ (Lieb et al., 2002).
В целом, появляются новые свидетельства того, что депрессия, по крайней мере у матерей, если не у отцов, связана с использованием услуг по охране здоровья детей и неблагоприятными последствиями для здоровья детей, начиная с младенчества и заканчивая подростковым возрастом. Более того, одновременное проявление депрессии у матери и хронических заболеваний у ребенка подвергает ребенка дополнительному риску неблагоприятных исходов. Для обоснования эффективных мер необходимы длительные исследования, которые более подробно изучают пути, по которым депрессия влияет на состояние здоровья.
Психологические проблемы и благополучие ребенка
Конкретные аспекты, вызывающие озабоченность
Исследователи изучили целый ряд аспектов психологических проблем и благополучия детей. Как правило, выбор того, чему следует обучать детей, обосновывается как важный как с точки зрения теорий, так и с точки зрения исследований, предполагающих (а), почему депрессия у родителей может повлиять на эти аспекты функционирования, и (б) почему эти аспекты функционирования, если они будут затронуты, будут вызывать беспокойство в отношении потенциал для последующего развития психопатологии.
Неудивительно, что большое внимание было сосредоточено на вероятности того, что дети депрессивных родителей сами впадут в депрессию. Как теория о механизмах, посредством которых материнская депрессия может способствовать развитию депрессии у детей (Гудман и Готлиб, 1999), так и теория о путях развития, ведущих к возникновению депрессии у детей (Чиккетти и Тот, 1998), указывают на важность получения дополнительных сведений о связи между материнской депрессией и возникновением депрессии у детей и подростков. подростки. Таким образом, во многих исследованиях детей родителей, находящихся в депрессии, изучалась связь между депрессией у родителей и последствиями, связанными с депрессией, у их детей, включая уровень депрессивных симптомов и частоту депрессивных расстройств. Некоторые исследователи расширили этот подход, включив в него интернализацию расстройств или проблем у детей, учитывая, что тревожные расстройства являются наиболее часто встречающимися сопутствующими расстройствами как в клинических (Compas et al., 1997), так и в общественных выборках (Lewinsohn et al., 1991) и что многие исследователи полагаются на контрольные списки симптомов, которые дают оценки по интернализация проблем как конструкция широкополосной связи.
Среди других последствий, связанных с депрессией у родителей, исследователей также интересовали внешние расстройства, поскольку повышенный уровень проблем с поведением был отмечен еще с самых ранних исследований детей родителей, страдающих депрессией (например, Welner et al., 1977). С теоретической точки зрения, экстернализирующие расстройства у детей с депрессивными родителями интересны тем, что они могут отражать проблемы с нарушением регуляции агрессии (Radke-Yarrow et al., 1992), особую модель наследственной уязвимости, которая, возможно, связана с расстройствами поведения (например, алкоголизмом, токсикоманией, антисоциальными расстройствами личности) первой степени родственники (Ковач и др., 1997; Уильямсон и др., 1995). С другой стороны, проблемы с экстернализацией у детей могут отражать особые взаимодействия между генами и когнитивными, аффективными, межличностными и другими биологическими системами, которые приводят к возникновению скорее экстернализующих расстройств, чем интернализующих расстройств (или сопутствующих им).
Хотя большая часть литературы посвящена психопатологии как результату для детей с депрессивными матерями, перспектива психопатологии развития требует расширенного определения результатов, включающего также компетентность или ограничения способности достигать типичного развития во всем диапазоне аффективного/эмоционального, когнитивного и социального/межличностного функционирования.
Отдельным важным аспектом функционирования, который важно понимать у детей депрессивных родителей, является темперамент или поведенческие тенденции. Трудности в темпераменте, связанные с депрессией у родителей, могут проявляться, например, в поведенческих тенденциях младенцев, связанных с меньшим интересом и активным исследованием окружающей среды и новых стимулов, меньшими организаторскими способностями и меньшей склонностью к успокоению по сравнению с младенцами от матерей, не страдающих депрессией. Механизмы, объясняющие такие ассоциации, в первую очередь связаны с наследственностью, но могут также включать последствия пренатального воздействия материнской депрессии и связанного с этим стресса. В соответствии с обоими объяснениями, было обнаружено, что шевеление плода на сроке беременности 36 недель составляет от 21 до 43 процентов различий в отношении дистресса к ограничениям в возрасте 1 года и поведенческой подавленности в возрасте 2 лет (отрицательные прогнозы), что является показателем регуляторных способностей (DiPietro et al., 2002). Темперамент также представлял интерес для исследователей депрессии родителей, поскольку он может быть ранним признаком уязвимости к более позднему развитию депрессии (Hayden et al., 2006). Кроме того, темперамент представляет интерес с учетом транзакционных процессов, которые предполагают, что депрессивный родитель и ребенок с “трудным” темпераментом могут сталкиваться с особыми проблемами в отношениях друг с другом по сравнению с родителями, не страдающими депрессией, или детьми, не обладающими этими качествами темперамента.
По ряду причин исследователей также интересовало эмоциональное функционирование, особенно высокий негативный аффект и низкий позитивный аффект у детей депрессивных родителей (Чикетти, Аккерман и Изард, 1995; Гарбер, Браафладт и Земан, 1991). Во-первых, это понимание того, что то, как дети управляют своими эмоциями, может быть ранними признаками некоторых основных личностных черт, связанных с депрессией у взрослых (Klein et al., 2002). Во-вторых, исследования показывают, что высокий уровень негативного воздействия и низкий уровень позитивного воздействия могут быть ранними признаками уязвимости к депрессии или даже ранними признаками депрессивного состояния. В-третьих, с точки зрения взаимодействия, необходимо понимать, что младенцы и дети с такими аффективными наклонностями будут представлять особую проблему для родителей, страдающих депрессией, и могут играть решающую роль в разворачивающихся циклах взаимного негативного влияния.
Дети матерей, страдающих депрессией, могут унаследовать склонность испытывать и выражать негативные эмоции (Plomin et al., 1993), могут научиться такой склонности с помощью моделирования или могут обладать повышенной негативной эмоциональностью в результате нарушения регуляции оси HPA, связанного со стрессом. Даже в младенчестве можно наблюдать проблемы с негативными эмоциями у младенцев, которые проявляют больше беспокойства по отношению к другим (Кэмпбелл и Кон, 1997). Дети постарше могут испытывать больше грусти по сравнению с контрольной группой.
Положительные эмоции могут быть не менее важны для изучения в качестве результата для детей с депрессивными матерями, учитывая, что депрессивные расстройства однозначно характеризуются низким уровнем позитивного аффекта или ангедонии (Clark and Watson, 1991). Предрасположенность к слабому позитивному аффекту может предрасполагать детей к развитию депрессии. Проблемы с положительными эмоциями могут быть отмечены у младенцев, которые, по наблюдениям, проявляют меньше позитивного аффекта или удовольствия (Кон и Кэмпбелл, 1992), или у детей старшего возраста, которые испытывают или выражают меньше позитивного аффекта по сравнению с контрольной группой. Механизмы, которые могли бы помочь объяснить возникновение слабого положительного аффекта у детей с депрессивными матерями, включают наследственность, потенциальную роль темперамента и приобретенную склонность к чрезмерному контролю положительного аффекта (или более низкую систему активации поведения) (Фаулз, 1994), или паттерн лобной доли, характеризующийся относительно большей активностью левой лобной коры, чем правой, который был связан с более низкими положительными аффективными реакциями (Davidson and Fox, 1989). Некоторые аспекты эмоционального функционирования оцениваются с помощью таких показателей, как уровень кортизола как показатель реактивности на стресс, асимметрия электроэнцефалограммы (ЭЭГ) как показатель склонности к переживанию негативных эмоций и нервно-поведенческое функционирование младенцев как показатель способности новорожденных контролировать свое поведение в ответ на физическое и социальное окружение. Позитивная эмоциональность также может быть частичным посредником между депрессией у родителей и последующим возникновением депрессии или других проблем у их детей. Результаты, подтверждающие эту идею, включают исследование, которое показало, что низкий уровень позитивной эмоциональности у 3-летних детей, измеренный с помощью лабораторных заданий и натуралистических наблюдений, предсказывал более высокие уровни когнитивной уязвимости к депрессии у детей в возрасте 7 лет, такие как беспомощность и депрессивные стили атрибуции (Hayden et al., 2006).
В дополнение к эмоциональному функционированию, результаты развития компетентности детей в социальной и когнитивной сферах представляют интерес в связи с депрессией у родителей. Межличностное функционирование, начиная от отзывчивости младенцев и заканчивая социальным функционированием и компетентностью детей старшего возраста или подростков, также потенциально связано с наследуемостью (Goldsmith, Buss, and Lemery, 1997) и механизмами обучения. Нарушения в межличностном функционировании лежат в основе нескольких теорий депрессии, возникающей в детском возрасте (Бэмпорад, 1994; Коул, 1991; Хаммен и др., 2003; Зан-Вакслер, 1993). Поведенческие модели депрессии также предполагают важность этих социальных навыков, черт характера или склонностей, поскольку они могут быть связаны с меньшей вероятностью того, что дети получат поддержку, если у них отсутствуют определенные навыки или проявляются другие формы поведения, которые приводят к отсутствию полезных отношений (Левинсон, 1974; Паттерсон и Стулмиллер, 1991)..
Аналогичным образом, когнитивное функционирование, особенно роль убеждений и установок, играют центральную роль в этиологии депрессии у детей и подростков (Гарбер и Мартин, 2002; Хаммен, 1992; Селигман и др., 1984), что указывает на важность изучения самооценки, стиля атрибуции и дефицита в решении когнитивных проблем- навыки решения задач. Другой аспект когнитивного функционирования, когнитивно-интеллектуальное функционирование, иногда изучается как результат, связанный с депрессией у родителей, хотя иногда он концептуализируется как модератор в моделях риска для детей с депрессивными матерями (Goodman and Gotlib, 1999). Проблемы с концентрацией внимания и принятием решений, а также другие симптомы могут проявляться как ранние признаки депрессии у детей и могут серьезно повлиять на интеллектуальное и академическое функционирование, в то время как связанные с этим неудачи в школе могут самостоятельно повышать риск депрессии (Lewinsohn et al., 1994).
В модели Гудмана и Готлиба (Goodman and Gotlib, 1999) (см. рис. 4-1) эти области функционирования ребенка, по большей части, концептуализируются как факторы уязвимости. Эти аффективные, межличностные, поведенческие и когнитивные переменные концептуализируются как ранние признаки неадаптивных процессов, которые могут быть связаны с более поздним развитием психопатологии. Мы используем термин “уязвимость” для обозначения устойчивых или долговременных жизненных обстоятельств или состояний, которые усиливают дезадаптивные процессы и препятствуют достижению успешной адаптации (Чиккетти, Рогош и Тот, 1994; Мастен и др., 1999). Таким образом, факторы риска могут включать в себя внешние факторы, в том числе депрессию у родителей, а также другие семейные факторы и более широкие социально-экологические факторы.
Нервно-поведенческие последствия для новорожденных
Исследователи сообщали о различной степени согласованности подтверждений связи между повышенным уровнем антенатальной депрессии и ухудшением нервно-поведенческой регуляции новорожденных. Исследования показывают, что устойчивая поддержка антенатальной депрессии в значительной степени связана с большей безутешностью новорожденных (Цукерман и др., 1990), большим количеством плача / беспокойства (Диего, Филд и Эрнандес-Рейф, 2005; Филд и др., 2007; Цукерман и др., 1990), большим количеством времени, проведенного в неопределенном сне (Диего, Филд и Эрнандес-Рейф, 2005; Филд и др., 2001, 2004), и большую активность/подвижность (Филд и др., 2004, 2007; Эрнандес-Рейф и др., 2006). Результаты, касающиеся бдительности младенцев, менее последовательны: в одном исследовании была обнаружена значительная связь с антенатальной депрессией (Hernandez-Reif et al., 2006), но в двух других не было обнаружено существенной связи (Field et al., 2007; Zuckerman et al., 1990).
Также было обнаружено, что более высокие уровни антенатальной депрессии в перспективе связаны с менее оптимальными показателями по нескольким подшкалам шкалы оценки поведения новорожденных (NBA) (Brazelton, 1984). Филд и его коллеги были в первых рядах исследователей, которые выявили, что более высокие уровни антенатальной депрессии связаны с менее оптимальными показателями по нескольким подшкалам NBA (Field et al., 2001, 2004; Эрнандес-Рейф и др., 2006; Джонс и др., 1998; Ланди и др., 1999). В различных публикациях чаще всего повторялся вывод о том, что антенатальная депрессия связана со снижением способности новорожденного обращать внимание на зрительные и слуховые стимулы и общей бдительностью. Величина эффекта обычно находилась в диапазоне от 0,22 до 0,60. В большинстве исследований было обнаружено, что антенатальная депрессия практически не связана со способностью новорожденных регулировать свое состояние в условиях внешней стимуляции или с наличием у них аномальных рефлексов. В некоторых исследованиях было обнаружено, что другие субшкалы в значительной степени связаны с антенатальной депрессией, а в других - нет. Несоответствия в конкретных шкалах, которые, как было установлено, связаны с антенатальной депрессией, вероятно, объясняются вариабельностью клинических характеристик антенатальной депрессии, что, как ожидается, будет сдерживающим фактором. Эти несоответствия связаны не с тем, как оценивалась антенатальная депрессия, поскольку все исследования, кроме одного, основывались на шкале симптомов, а не на диагнозах.
Другим правдоподобным объяснением этих несоответствий является сопутствующее употребление алкоголя или психоактивных веществ во время беременности. Исследователи обнаружили, что высокий уровень антенатальной депрессии сочетается с курением сигарет, употреблением алкоголя и злоупотреблением такими веществами, как кокаин, часто в сочетании друг с другом (например, Амаро и Цукерман, 1990, 1991; Амаро, Цукерман и Кабрал, 1989; Цукерман, Амаро и Бердсли, 1987; Цукерман и др., 1989). Например, депрессия особенно распространена (35-56%) среди беременных женщин, страдающих наркотической зависимостью (Burns et al., 1985; Fitzsimons et al., 2007; Риган и др., 1982).
Темперамент
Несколько исследователей обнаружили, что дети матерей, страдающих депрессией, по сравнению с контрольной группой имеют более сложный темперамент. Уиффен и Готлиб (1989) обнаружили, что дети матерей, страдающих депрессией, воспринимались как более трудные в уходе и доставляющие больше хлопот. Крупное исследование, проведенное в Японии, выявило прямое влияние депрессии матери на формирование у ребенка таких характеристик темперамента, как “терпимость к фрустрации” и “боязнь незнакомцев и странных ситуаций” (Sugawara et al., 1999). Метаанализ выявил значимую умеренную корреляцию между послеродовой депрессией и темпераментом младенца с 95-процентным доверительным интервалом, который варьировался от 0,26 до 0,37 (Beck, 1996). Хотя использование депрессивных матерей в качестве источников информации о темпераменте своих детей вызывало опасения (Forman et al., 2003), исследователи обнаружили эти значимые связи даже при лабораторных измерениях темперамента (Goldsmith and Rothbart, 1994) и при самооценке, таких как показатели, разработанные Ротбартом (Garstein and Ротбарт, 2003), которые сводят к минимуму предвзятость в отчетах матерей, задавая вопросы, относящиеся к конкретной ситуации, и используя тот объем и широту опыта, который матери имеют в обращении со своими младенцами.
Среди потенциальных модераторов или коррелирующих факторов риска, которые были изучены, было обнаружено, что сопутствующая тревога у матерей играет определенную роль в связи между депрессией матери и темпераментом ребенка, но точная роль не ясна. Возможно, тревожность, которая, как известно, тесно связана с депрессией, имеет большее значение. В одном исследовании тревожность по материнским признакам предсказывала сложный характер ребенка независимо от показателей дородовой и послеродовой депрессии (Austin et al., 2005). Другое исследование показало, что как тревога, так и депрессия у матерей имеют значение. Одно исследование, в котором темперамент оценивался не только по отчетам матерей, но и по наблюдениям, показало, что легкая дисфория родителей и умеренная родительская тревожность были связаны с двумя аспектами детского темперамента: трудностями в регулировании внимания и эмоций (West and Newman, 2003).
Некоторые из полученных результатов являются информативными с точки зрения развития, особенно в отношении роли транзакционных процессов. В частности, некоторые исследователи проверили гипотезу о том, что сложный темперамент младенцев может повышать вероятность послеродовой депрессии. В одном исследовании сложный темперамент младенцев был связан с материнской депрессией у матерей трехмесячных детей, и эта связь была обусловлена ощущением эффективности родительской роли (Cutrona and Troutman, 1986). В другом исследовании депрессия матери и негативная эмоциональность ребенка взаимодействовали для прогнозирования материнской реактивности/чувствительности (Pauli-Pott et al., 2000). Позитивная эмоциональность ребенка не была предиктором. Хорошая семейная поддержка была напрямую связана с материнской реактивностью/чувствительностью, но не как модератор.
В ходе прямой проверки роли транзакционных процессов одна группа исследователей обнаружила, что депрессия матери и сложный темперамент младенца, а также страх/застенчивость могут взаимодействовать, предсказывая негативные последствия для детей в подростковом возрасте, но результаты варьируются в зависимости от фактора темперамента, исхода развития ребенка и пола. Например, в лонгитюдном исследовании, охватывавшем возраст от 5 до 17 лет, воздействие материнской депрессии в раннем детстве предсказывало увеличение проблем с внешним поведением у мальчиков с течением времени только среди мальчиков, у которых коэффициент импульсивности был низким (Леве, Ким и Пирс, 2005). Другие исследователи обнаружили, что дети с более трудным характером более уязвимы к последствиям неадекватного воспитания, например, к тому, что, как было установлено, связано с депрессией у матерей (Голдсмит, Бусс и Лемери, 1997). Матери более трудных детей также считают, что их воспитание менее эффективно, что, в свою очередь, связано с депрессией у матерей (Cutrona and Troutman, 1986; Porter and Hsu, 2003). Будущие исследования должны не только продолжать изучать роль темперамента ребенка, но и включать показатели темперамента, воспитания и депрессивных симптомов родителей, которые не ограничиваются самоотчетом матери обо всех этих переменных.
Несколько исследователей рассмотрели возможные механизмы связи между депрессией у родителей и темпераментом детей, сосредоточив внимание на влиянии на развитие плода. Прием антидепрессантов во время беременности, по крайней мере в одном исследовании, не влиял на темперамент (Nulman et al., 2002). Однако могут иметь значение и другие пренатальные или внутриутробные процессы. Одно исследование показало, что повышенный уровень кортизола у матерей на 30-32 неделе беременности, но не ранее, был в значительной степени связан с более частыми сообщениями матерей о негативной реактивности младенцев, а также с дополнительными прогнозами пренатальной материнской тревоги и депрессии, даже после контроля психологического состояния матери в послеродовой период (Davis et al., 2007). В другом исследовании, через 2 и 6 месяцев после родов, матери, у которых была депрессия во время беременности и/или в послеродовой период, по сравнению с матерями, у которых не было депрессии, сообщали о более трудных младенцах в оба периода, даже после учета случаев жестокого обращения со стороны матери или предродовой тревоги (McGrath, Records, and Rice, 2008).
Генетика, вероятно, является еще одним посредником. Темперамент сам по себе в значительной степени передается по наследству (Хванг и Ротбарт, 2003). Кроме того, генетика может объяснить связь между депрессией матери и темпераментом младенца (и более поздним развитием депрессии или других расстройств) (Gonda et al., 2006; Pezawas et al., 2005). То есть один и тот же набор генов может предсказывать оба качества темперамента, такие как негативная эмоциональность и депрессия.
С методологической точки зрения важно отметить, что выводы о связи депрессии с темпераментом ребенка не являются результатом возможных предубеждений родителей, находящихся в депрессии. Например, не все исследования основывались исключительно на восприятии темперамента ребенка матерями, находящимися в депрессии. В одном исследовании не только матери, страдающие депрессией, но и их партнеры воспринимали темперамент своих двухмесячных детей более негативно по сравнению с женщинами и их партнерами, не страдающими депрессией (Edhborg et al., 2000). В более широком смысле, современные опросники темперамента были разработаны для того, чтобы свести к минимуму влияние предвзятости репортеров (Ротбарт и Хванг, 2002).
Наконец, есть некоторые доказательства того, что сложный темперамент является частичным посредником между серьезными депрессивными расстройствами у родителей и развитием депрессивных расстройств у детей. Одно лонгитюдное исследование, в ходе которого в течение 20 лет наблюдались дети родителей, страдающих депрессией, показало ожидаемую связь между депрессией у одного или обоих родителей и трудным характером (Bruder-Costello et al., 2007). Во-вторых, они обнаружили, что сложный темперамент у детей увеличивает вероятность развития у них серьезных депрессивных расстройств. В-третьих, они подтвердили частичную опосредующую роль темперамента в том, что сложный темперамент детей объясняет дополнительные 10 процентов различий в ассоциациях между депрессией у родителей и новыми эпизодами глубокой депрессии у ребенка.
Привязанность
Связь между депрессией у матерей и менее надежными отношениями привязанности у младенцев хорошо изучена, и полученные результаты достаточно последовательны. Имеется достаточное количество литературы, которая была подвергнута некоторым метаанализам. В одном из мета-анализов рассматривалось влияние психических заболеваний матери (включая как депрессию, так и психоз) на качество привязанности в клинических образцах (van Ijzendoorn et al., 1992). Они обнаружили, что психические заболевания матери увеличивают вероятность ненадежной привязанности по сравнению с нормами и по сравнению с выборками детей с целым рядом проблем. Другой мета-анализ 16 исследований показал, что материнская депрессия не была связана со значительно более высокими показателями неорганизованной привязанности у детей по сравнению с выборками из среднего класса или выборками из бедных семей (ван Ийзендорн, Шенгель и Бейкерсманс-Краненбург, 1999). Это было справедливо даже с учетом социально-экономического статуса, типа оценки депрессии и клинических и общественных выборок. Однако родители с тяжелой и хронической депрессией не были включены в эту конкретную группу исследования. Другой мета-анализ, ограниченный исследованиями клинически диагностированной депрессии у матерей, показал, что у младенцев, рожденных от матерей, страдающих депрессией, значительно снижалась вероятность надежной привязанности и незначительно повышалась вероятность избегающей и дезорганизованной привязанности (Martins and Gaffan, 2000). Например, клинически значимая депрессия у матерей в среднем увеличивала вероятность неорганизованной привязанности с 17 до 28 процентов. В рассмотренных исследованиях преобладали семьи со средним уровнем дохода и минимальными факторами риска, за исключением депрессии у матерей. Таким образом, бедность и другие факторы риска не объясняют этот вывод.
Эмоциональное функционирование
В нескольких исследованиях была подтверждена связь между депрессией у матерей и более выраженным негативным воздействием на младенцев или детей по сравнению с контрольной группой. Младенцы матерей, находящихся в депрессии, проявляют больше негативного аффекта (плачут и суетятся) и более самостоятельного регулирующего поведения (например, успокаивают себя или отводят взгляд) (Филд, 1992; Троник и Джанино, 1986). Малыши младшего возраста проявляют большую нерегулируемую агрессию и повышенную эмоциональность (Zahn-Waxler et al., 1984), а подростки (особенно девочки) проявляют больше дисфории и меньше радости (Хопс, Шерман и Биглан, 1990). В одном исследовании, в котором изучался уровень депрессивных симптомов как у матерей, так и у отцов, уровень депрессивных симптомов у матерей, но не у отцов, был связан с низкой положительной эмоциональностью детей дошкольного возраста (Durbin et al., 2005). В этих исследованиях преимущественно, но не исключительно, участвовали представители среднего класса.
Когнитивные/интеллектуальные/академические показатели
Было достоверно установлено, что различные показатели когнитивно-интеллектуальной или академической успеваемости связаны с депрессией у матерей. Дети с матерями, страдающими депрессией, по сравнению с детьми, чьи матери больны по медицинским показаниям или имеют другие психические расстройства, имеют более низкую успеваемость и другие проблемы с поведением в школе (Андерсон и Хаммен, 1993). В нескольких исследованиях было обнаружено, что дети матерей, страдающих депрессией, или матерей с высоким уровнем депрессивных симптомов имеют более низкие показатели интеллекта (Андерсон и Хаммен, 1993; Хаммен и Бреннан, 2001; Хэй и Кумар, 1995; Hay и др., 2001; Jaenicke и др., 1987; Каплан, Бердсли и Келлер, 1987; Мюррей и др., 1993; Шарп и др., 1995). Эта литература была качественно проанализирована с точки зрения развития, включая роль времени наступления депрессии у матерей (Сор-Престон и Скарамелла, 2006). Например, крупное федеральное исследование по уходу за детьми раннего возраста показало, что хроническая выраженность депрессивных симптомов в течение первых 3 лет жизни связана с материнской чувствительностью, а материнская чувствительность снижает связь между уровнем депрессивных симптомов у матерей и готовностью трехлетних детей к школе и пониманием речи (Исследовательская сеть NICHD по уходу за детьми раннего возраста, 1999).
Одним из наиболее убедительных доказательств связи между материнской депрессией и успеваемостью в школе является подверженность насилию (Silverstein и др., 2006). По сути, в большой национальной репрезентативной выборке детей дошкольного возраста Silverstein и др. было обнаружено, что, хотя депрессия у матерей независимо друг от друга была тесно связана с более низким уровнем чтения, математики и общих знаний детей, дети, которые также подвергались насилию, набирали еще более низкие баллы по тем же навыкам. У них также было больше проблем с поведением по сравнению с детьми, которые подвергались либо материнской депрессии, либо насилию в одиночку. Эта закономерность была более выражена у мальчиков, чем у девочек.
Отсев из школы и сексуальное поведение подростков
В ходе лонгитюдного исследования детей матерей с депрессией и без нее, которое проводилось ежегодно с 6 по 12 класс, было обнаружено, что более высокий IQ защищает от отсева детей матерей, у которых никогда не было или умеренно выраженной депрессии, но не подростков, чьи матери страдали хронической или тяжелой депрессией (Bohon, Garber, and Horomtz, 2007).. Аналогичным образом, наличие мужчины, возглавляющего семью, было связано с более низкими показателями сексуального поведения среди подростков, у матерей которых никогда не было депрессии или была умеренная степень депрессии, но не среди подростков, у матерей которых депрессия была хронической или тяжелой.
Когнитивная уязвимость перед депрессией
Одним из самых сильных предикторов депрессии у взрослых, а также у детей, является наличие когнитивных нарушений. Таким образом, это представляет интерес для исследователей, которые изучают детей родителей, страдающих депрессией. Согласно многочисленным исследованиям, депрессия у матерей и высокий уровень депрессивных симптомов у матерей связаны с тем, что дети, начиная с 5-летнего возраста, проявляют ранние признаки когнитивной уязвимости к депрессии, в том числе чаще, чем в контрольной группе, обвиняют себя в негативных последствиях, имеют более негативный стиль атрибуции, безнадежность, пессимизм, неуверенность в себе. реже вспоминают положительные прилагательные, характеризующие себя, и имеют более низкую самооценку (Андерсон и Хаммен, 1993; Гарбер и Робинсон, 1997; Хаммен и Бреннан, 2001; Хэй и Кумар, 1995; Янике и др., 1987; Мюррей и др., 2001). Подростки с депрессивными матерями проявляют ранние признаки когнитивной уязвимости к депрессии, например, они чаще, чем другие подростки, обвиняют себя в негативных последствиях и реже вспоминают положительные прилагательные, характеризующие их самих (Hammen and Brennan, 2001; Jaenicke et al., 1987).
Стресс и умение справляться с ним
Особую озабоченность вызывает тот факт, что дети матерей, находящихся в депрессии (текущая или прошлая депрессия), более когнитивно реагируют (например, более склонны к пессимистичному мышлению) на неудачи (Murray et al., 2001; Taylor and Ingram, 1999).
Например, они обнаружили, что связь между сообщениями подростков о родительском стрессе и сообщениями родителей о тревожно-депрессивных симптомах у подростков была связана с тем, что подростки, по их собственным словам, использовали методы вторичного контроля и реагировали на стресс у подростков (Jaser et al., 2005, 2008; Langrock et al., 2002). В частности, повышенный уровень стресса между родителями и детьми из-за отстраненности родителей и их навязчивости был связан с более высоким уровнем реактивности детей на стресс (например, повышенное эмоциональное и физиологическое возбуждение, навязчивые мысли, размышления). И наоборот, использование детьми стратегий совладания, которые предполагают принятие депрессии их родителей и попытки переоценить ее в более позитивном ключе, было связано с более низким уровнем тревожности и депрессии у детей, чьи родители находились в депрессии. Эти результаты свидетельствуют о том, что обучение детей родителей, страдающих депрессией, использованию более эффективных стратегий совладания может быть важной целью профилактических мероприятий (Compas et al., 2002).
Бердсли и его коллеги опубликовали несколько статей на эту тему за несколько десятилетий, которые позволили лучше понять особенности функционирования детей и подростков, чьи родители (матери и/или отцы) страдали депрессией. По сути, они обнаружили, что дети матерей, страдающих депрессией, различаются по своему адаптивному функционированию, а те, у кого более адаптивное функционирование, функционируют лучше. Например, более гибкие подходы к преодолению трудностей и более адекватные ситуации стратегии связаны с лучшими результатами (отношения модератора) (Бердсли, Шульц и Селман, 1987; Карбонелл, Рейнхерц и Бердсли, 2005). Результаты других исследований Бердсли и его коллег позволяют предположить, что дети могут быть защищены тем, как они воспринимают депрессию своих родителей и реагируют на нее (Бердсли и Подорефски, 1988; Солантаус-Симула, Пунамаки и Бердсли, 2002a, 2002b). В частности, молодые люди, которые были устойчивы к родительской депрессии, понимали, что их родители были больны и что они не были виноваты в этой болезни.
Результаты интервенционных исследований в рандомизированных исследованиях Бердсли также являются проверкой роли этих конструктов в связи между депрессией у родителей и благополучием детей (Beardslee et al., 2003, 2008). Концепция понимания со стороны детей была реализована как понимание болезни родителей как на четвертом, так и на шестом этапах оценки. Молодые люди, чьи родители в наибольшей степени изменились в ответ на вмешательство, лучше всего понимали болезнь своих родителей. Таким образом, стало возможным улучшить понимание с помощью превентивного вмешательства. Другие отмечают различия в том, как дети-подростки справляются с материнской депрессией (Климес-Дуган и Болджер, 1998). Например, дети, у которых депрессия матерей ассоциируется с большей злостью и раздражительностью, справляются с ней иначе, чем другие, мальчики отличаются от девочек, и даже внутри семей братья и сестры по-разному справляются с депрессией матери.
Межличностное функционирование
Начиная с изучения младенцев, исследователи выявили проблемы в межличностном функционировании, связанные с депрессией у матерей. Филд (1992) показал, что младенцы (1) копируют негативные эмоциональные проявления своих матерей при общении с ними лицом к лицу, (2) выглядят “подавленными” и (3) распространяют эти стили на взаимодействие младенцев с другими людьми. Она также обнаружила, что дети депрессивных матерей, чей стиль взаимодействия характеризуется как замкнутый, обладают более слабыми интерактивными качествами, чем те, чей стиль характеризуется как навязчивый (Jones et al., 1997b). В многочисленных публикациях, опубликованных с начала 1980-х годов, Троник и Кон осветили природу реакций младенцев на общение лицом к лицу с матерями, находящимися в депрессии (Cohn and Tronick, 1983; Cohn et al., 1986). В своих более поздних работах они показывают, что более высокий уровень симптомов у матерей и то, что младенцы мужского пола, способствовали снижению качества взаимодействия матери и младенца (Weinberg et al., 2006).
Мюррей изучал младенцев, малышей ясельного возраста и детей дошкольного возраста, взаимодействующих со своими матерями, находящимися в депрессии. Хотя в некоторых исследованиях учитывались другие переменные, такие как конфликты в семье, она обнаружила, что депрессия у матерей по-прежнему влияет на качество взаимодействия детей (Murray and Trevarthen, 1986; Murray et al., 1996b, 1999).
Исследования взаимодействия маленьких детей со своими матерями, находящимися в депрессии, лучше всего иллюстрируемые работой Радке-Ярроу и его коллег, показали, что дети, чьи матери были в депрессии, проявляют чрезмерную уступчивость, чрезмерную тревожность и деструктивное поведение, которые, как было установлено, сохраняются с течением времени, когда дети переходят в подростковый возраст (Радке-Ярроу и его коллеги).Тысячелистник, 1998).
Среди немногих исследований взаимодействия со сверстниками было обнаружено, что сыновья, но не дочери матерей, страдающих депрессией, проявляют более агрессивное поведение во время общения с друзьями (Hipwell et al., 2005). Дети дошкольного возраста, матери которых страдали депрессией, чаще подвергались изоляции со стороны сверстников (Каммингс, Келлер и Дэвис, 2005). Последний эффект был обусловлен тем, что дети были подвержены конфликтам между родителями. Дети-подростки от матерей, находящихся в депрессии, имеют более плохие отношения со сверстниками и менее адекватные социальные навыки, чем подростки от матерей, не страдающих депрессией (Бердсли, Шульц и Селман, 1987; Биллингс и Моос, 1985; Форхэнд и Маккомбс, 1988; Хаммен и Бреннан, 2003).
Психобиологические системы: реакции на стресс и активность коры головного мозга
Исследователи обнаружили значительную связь между депрессией матери и двумя психобиологическими системами у детей, которые, как было установлено, играют важную роль в регуляции и выражении эмоций. Первый - это реакция на стресс, измеряемая либо (а) вегетативной активностью (более высокая частота сердечных сокращений и более низкий тонус блуждающего нерва), либо (б) уровнем гормонов стресса (более высокий уровень кортизола как показатель активности оси HPA). Филд (1992) обнаружил, что у младенцев, чьи матери находились в депрессии, уровень кортизола был выше, особенно после общения с их матерями, находящимися в депрессии (Field, 1992). Суровое родительское воспитание, которое иногда ассоциируется с депрессией у матерей, также связано с повышением уровня кортизола у детей (Hertsgaard et al., 1995). Оба полученных результата указывают на связь между функционированием системы HPA у детей и неспособностью матерей, находящихся в депрессии, обеспечить чуткий и отзывчивый уход.
Вторая значимая связь с материнской депрессией связана с активностью коры головного мозга в префронтальной коре и, в частности, с большей относительной асимметрией ЭЭГ в правой лобной области. Этот паттерн связан с переживанием абстинентных эмоций у детей и с депрессией у взрослых и подростков (Дэвидсон и др., 1990; Доусон, 1999; Доусон и др., 1992; Финман и др., 1989). Даже недельные младенцы от матерей, страдающих депрессией, а также младенцы в возрасте 1 месяца демонстрировали большую относительную асимметрию ЭЭГ правой лобной доли по сравнению с младенцами от матерей, не страдающих депрессией, и эти ранние ЭЭГ коррелируют с ЭЭГ в возрасте 3 месяцев и 3 лет (Jones et al., 1997a), что свидетельствует о преемственности об этом эффекте. Доусон и его коллеги наблюдали аналогичные закономерности у 18-месячных детей (Dawson et al., 1997). Эти закономерности демонстрируют замечательную стабильность уже в возрасте от 1 недели до 3 лет, что позволяет предположить, что ранние измерения надежно выявляют закономерности индивидуальных различий (Dawson et al., 1997, 2003; Джонс и др., 1997а). Кроме того, хотя Доусон и ограничился небольшой выборкой, он обнаружил поддержку как контекстуальных факторов стресса (разногласия в браке и уровень стресса), так и активации лобных отделов головного мозга у детей, опосредующих связь между депрессией матери в анамнезе и проблемами поведения детей в возрасте 3 лет.
Среди возможных факторов, определяющих связь между депрессией матери и активацией лобных отделов головного мозга у детей, можно назвать степень подверженности матерей депрессии, особенно внутриутробной. Например, количество пренатальных месяцев, в течение которых мать страдала от депрессии, незначительно предсказывало активацию левой лобной доли по данным ЭЭГ (Ашман и Доусон, 2002; Доусон и др., 1997). Однако уровень депрессии во время беременности оценивался ретроспективно, когда у матерей было 13-15 месяцев после родов, и депрессия включала женщин, у которых была частичная ремиссия или подпороговая стадия. Если это открытие будет подтверждено, это говорит о необходимости изучения таких механизмов, как генетика и внутриутробные факторы, для установления связи между депрессией матери и активностью лобных отделов мозга у младенцев, подвергшихся внутриутробному воздействию.
Другие потенциальные модераторы приходят к неоднозначным выводам. Например, иногда обнаруживается, что нарушения в нейробиологическом или нейроэндокринном функционировании у младенцев напрямую связаны с личным взаимодействием с их матерями, находящимися в депрессии (Field, 1992), и, в частности, с суровым воспитанием (Hertsgaard et al., 1995), но другие считают, что они отражают более общую черту (Доусон и др., 2001).
Проблемы с поведением или психопатология
Конечным результатом беспокойства у детей, чьи родители находятся в депрессии, является появление повышенного уровня проблем с поведением или диагностируемой психопатологии. Многие исследования показывают, что уровень депрессии выше у детей с депрессивными матерями, независимо от того, определяется ли депрессия матери соответствием диагностическим критериям или клинически значимыми показателями по шкале симптомов депрессии, по сравнению с различными контрольными группами (Бердсли и др., 1988; Биллингс и Моос, 1985; Гудман и др., 1994; Ли и Готлиб, 1989; Малкарн и др., 2000; Орвашел, Уолш-Аллис и Йе, 1988; Вайсман и др., 1984; Велнер и др., 1977). Исследования, проведенные с подростками, показывают то же самое. Было обнаружено, что подростки с депрессивными родителями чаще страдают депрессией (Бердсли и др., 1988; Бердсли, Шульц и Селман, 1987; Хаммен и др., 1987; Хирш, Моос и Райшл, 1985), а также другими расстройствами (Орвашель, Уолш-Аллис, и Ye, 1988; Weissman et al., 1984) по сравнению с контролем. В целом, уровень депрессии у детей школьного возраста и подростков, рожденных от матерей, страдающих депрессией, составляет от 20 до 41 процента, в отличие от общего показателя среди населения, составляющего около 2 процентов у детей в возрасте 12 лет и младше и от 15 до 20 процентов у подростков (Lewinsohn et al., 2000). Более высокие показатели среди детей родителей, страдающих депрессией, связаны с большей тяжестью или ухудшением состояния депрессии у родителей и с добавлением других факторов риска, таких как те, которые связаны с бедностью.
Уровень депрессии не только выше, но и депрессия у детей, родители которых находятся в депрессии, по сравнению с депрессией у детей того же возраста, родители которых не страдают депрессией, имеет более ранний возраст возникновения и более длительную продолжительность и связана с большими функциональными нарушениями и более высокой вероятностью рецидива (Hammen and Brennan, 2003; Hammen и др., 1990; Келлер и др., 1986; Уорнер и др., 1992).
Начиная с дошкольного возраста, материнская депрессия также ассоциируется с более высоким уровнем интернализации и экстернализации поведенческих проблем у детей и подростков (синдром дефицита внимания и деструктивные расстройства поведения, включая насилие) и злоупотреблением психоактивными веществами (Бреннан и др., 2002; Фергюссон, Лински и Хорвуд, 1993; Форхэнд и др., 1988), тревожность (социальная фобия, боязнь разлуки и другие тревожные расстройства), а также нерегулируемая агрессия и более экстернализованные проблемы, хотя некоторые исследователи считают, что последние характерны для дочерей (Biederman et al., 2001; Луома и др., 2001; Орвашель, Уолш-Аллис и Йе, 1988; Вайсман и др., 1984; Зан-Вакслер и др., 1990). Исследования, проведенные лабораторией Радке-Ярроу, также показали, что даже 5-летние дети матерей, страдающих депрессией, проявляли больше нерегулируемой агрессии и повышенной эмоциональности и имели больше проблем с экстернализацией (Zahn-Waxler et al., 1984, 1990).
Определяющими факторами являются пол ребенка, клинические характеристики депрессии у родителей и то, является ли депрессия у матери или отца. Например, материнская депрессия была связана с более высокими показателями интернализационных проблем (например, депрессии, тревожности) у 4-летних мальчиков и девочек, но с экстернализационными проблемами (например, расстройствами поведения, синдромом дефицита внимания) только у девочек (Marchand and Hock, 1998). В среднем детском и подростковом возрасте дочери матерей, страдающих депрессией, могут чаще, чем сыновья, проявлять депрессию (Дэвис и Уиндл, 1997; Фергюссон, Хорвуд и Лински, 1995; Хопс, 1996), хотя другие исследователи не обнаружили половых различий (Фаулер, 2002).
Что касается клинических характеристик, то матери, которые сообщали о высоком уровне депрессивных симптомов, сообщали о более высоком уровне проблем с поведением у своих 5-летних детей, причем связь была еще более сильной, когда эти симптомы были тяжелыми, хроническими и появились недавно (Brennan et al., 2000). Как правило, как и ожидалось, более длительное воздействие связано с худшими результатами для детей (Исследовательская сеть NICHD по уходу за детьми раннего возраста, 1999; Сор-Престон и Скарамелла, 2006; Траполини, Макмахон и Унгерер, 2007). Удивительно, но выводы относительно тяжести депрессии неоднозначны; некоторые из них обнаружили, что тяжесть является сильным предиктором эмоциональных и поведенческих проблем у детей (Хаммен и Бреннан, 2003), а другие обнаружили лишь незначительные связи (Радке-Ярроу и Климес-Дуган, 2002).
В нескольких исследованиях, посвященных изучению психопатологических последствий для детей и подростков, была проверена двунаправленная или транзакционная роль — в какой степени проблемы у детей способствуют депрессии у родителей? В двух оригинальных исследованиях по этой теме, основанных на двух различных выборках (Gross et al., 2008; Гросс, Шоу и Мойланен, 2008), большинство ассоциаций между материнской и отцовской депрессией и проблемами с интернализацией или поведением у детей показали, что более высокий уровень депрессивных симптомов как у матерей, так и у отцов предсказывает более позднее усиление проблем с интернализацией или поведением у детей. В то же время некоторые результаты, относящиеся к определенному возрасту, подтверждают влияние детей на депрессию родителей. Например, более высокий уровень агрессивного поведения у 5-летних мальчиков предсказывал более высокий уровень материнской депрессии, когда мальчикам было 6 лет (Гросс, Шоу и Мойланен, 2008). Эти исследователи также обнаружили, что несоблюдение требований со стороны детей в большей степени связано с депрессией у матерей, чем у отцов (Gross et al., 2008).
В ходе многочисленных исследований было обнаружено, что депрессия у матерей в большей степени связана с интернализацией и экстернализацией проблем у детей по сравнению с депрессией у отцов, как показал мета-анализ (Connell and Goodman, 2002). Тем не менее, депрессия у отцов вызывает беспокойство. Например, в крупном когортном исследовании депрессия у отцов в послеродовой период предсказывала большую вероятность того, что у мальчиков и девочек дошкольного возраста возникнут эмоциональные и поведенческие проблемы, а у мальчиков - проблемы с поведением (Ramchandani et al., 2005). Эти результаты были подтверждены даже после учета послеродовой депрессии у матерей и более поздней депрессии у отцов. Более недавнее исследование показало, что проблемы у детей сохраняются до 7 лет (Рамчандани и др., 2008). Другое исследование выявило различные закономерности связи депрессии матерей и отцов у молодых людей (в возрасте 24 лет), у которых к 19 годам развилось серьезное депрессивное расстройство (Rohde et al., 2005). Тяжелая депрессия у отцов была связана со снижением психосоциального функционирования как сыновей, так и дочерей, в то время как в случае депрессии у матерей эта связь была характерна для сыновей. Сыновья отцов, страдающих депрессией, также имели более высокий уровень суицидальных мыслей и чаще предпринимали попытки самоубийства, в то время как связь с депрессией у матерей была незначительной. И рецидивирующая депрессия у отцов, но не у матерей, была связана с рецидивом депрессии у дочерей, но не у сыновей. Эти исследования указывают на прямую и специфическую связь между депрессией у отцов и развитием психологических проблем у их детей.
В целях дальнейшего изучения связи отцовской депрессии с психопатологией у ребенка комитет провел независимый анализ общедоступных данных, полученных в ходе Национального исследования по изучению сопутствующих заболеваний (NCS-R)1. NCS-R предоставил возможность проанализировать набор данных, пригодных для обобщения среди населения Соединенных Штатов, в котором можно было бы изучить элементы всеобъемлющей теоретической базы, соответствующей целям нашего комитета. Мы провели наш анализ отдельно среди 759 респондентов мужского пола и 1035 респондентов женского пола в возрасте от 18 до 35 лет на момент опроса NCS-R. Ответы респондентов показали, что основными независимыми факторами риска для постановки диагноза тяжелого депрессивного расстройства (определенного в четвертом издании Руководства по диагностике и статистике психических расстройств) в течение последних 12 месяцев были (1) печальное поведение каждого из их родителей в течение 2 или более недель и (2) их проблемы родителей с наркотиками и алкоголем в детстве респондентов (в возрасте до 18 лет). Эти анализы были проведены с учетом весовых коэффициентов и конструктивных особенностей NCS-R. Контрольные переменные в этой системе включали статус иммигрантов и этническую принадлежность их родителей, а также возраст самого респондента на момент опроса и семейное положение. Потенциальные опосредующие переменные в этой структуре включали воспоминания респондентов об уровне близости с каждым из их родителей, их воспоминания о социальных проблемах каждого из родителей, их сообщения о безнадзорности родителей в детстве и их сообщения о перенесенных в детстве травмах. Мы статистически протестировали опосредующие эффекты этих факторов и обнаружили, что альтернативная модель, в которой эти потенциальные опосредующие переменные рассматривались как ковариаты, обеспечивает лучшее соответствие. Таким образом, мы оценили независимые и потенциальные опосредующие эффекты этих переменных с помощью множественного логистического регрессионного анализа. В этих моделях логистической регрессии мы сохранили независимые переменные, у которых p-значения были меньше 0,10, и исследовали взаимодействия (изменение эффекта) между переменными, которые соответствовали этому критерию. Были сохранены условия взаимодействия с p-значениями менее 0,05.
В моделях как для сыновей, так и для дочерей переменными, которые последовательно предсказывали тяжелую депрессию в течение последних 12 месяцев, были воспоминания об отце, который испытывал печаль в течение 2 или более недель в детстве респондента, и о том, что он пережил травму в возрасте до 18 лет. Как показано в таблице 4-1, в модели множественной логистической регрессии мы обнаружили, что мужчины, которые вспоминали, что их отцы в детстве испытывали грусть в течение 2 или более недель, имели показатели глубокой депрессии за последние 12 месяцев, которые были изменены из-за проблем их отцов с наркотиками или алкоголем в детстве (изменение эффекта статистически значимо достоверно, р = 0,01). Парадоксально, но те, чьи отцы испытывали печаль, а также имели проблемы с наркотиками или алкоголем в детстве, имели более низкие показатели глубокой депрессии за последние 12 месяцев по сравнению с теми, у чьих отцов не было факторов риска, хотя эта разница не была статистически значимой. Напротив, у тех, чьи отцы переживали 2 или более недель грусти в одиночестве, и у тех, чьи отцы имели проблемы с наркотиками или алкоголем в одиночку, были более высокие показатели глубокой депрессии по сравнению с теми, у кого не было ни одного фактора риска, с коэффициентами вероятности 3,65 и 1,73 соответственно. Кроме того, суммарный показатель отцовской близости в детстве был весьма значимо связан с тяжелой депрессией за последние 12 месяцев (р = 0,01), причем у тех, кто ощущал меньшую близость со своими отцами, вероятность развития тяжелой депрессии была выше. Кроме того, у мужчин, которые сообщили, что пережили травму в возрасте до 18 лет, вероятность развития тяжелой депрессии в прошлом году была примерно в 3,8 раза выше (р = 0,02).
Среди женщин мы снова обнаружили, что наличие отца, который в детстве респондента испытывал грусть в течение 2 или более недель, было сильным (отношение шансов 3,17) и статистически значимым (р < 0,0001) предиктором глубокой депрессии за последние 12 месяцев (таблица 4-2), как и травма, пережитая до рождения ребенка. возраст 18 лет (отношение шансов 3,41, р < 0,0001). Дополнительными статистически значимыми факторами в модели для женщин, предсказывающими тяжелую депрессию в прошлом году, были более низкий уровень близости с матерью в детстве (p = 0,005), большая степень родительского пренебрежения в детстве (p = 0,047), парадоксальный эффект меньшего количества социальных проблем у отцов респондентов (p = 0,047), усиление депрессии с возрастом на момент собеседования (р = 0,03) и то, что они никогда не были женаты по сравнению с теми, кто состоял в браке или совместно проживал (р = 0,02).
Эти результаты подчеркивают важность изучения влияния отцовских и материнских факторов риска на развитие психопатологии у детей и то, что для надлежащей количественной оценки воздействия этих факторов риска требуются комплексные модели, многие из которых взаимосвязаны и могут оказывать умеренное воздействие. Необходимы дальнейшие исследования такого рода, особенно те, в рамках которых более подробная информация о личных травмах и истории безнадзорности может быть включена в общедоступные наборы данных для дальнейшего анализа, например, для выявления виновника травмы или безнадзорности.
Сроки выявления фактов
Вопросу о сроках воздействия было уделено немало внимания в качестве потенциального модератора, отвечающего на вопрос: существует ли чувствительный период для подверженности материнской депрессии? Некоторые теории предполагают, что примерно первый год жизни может представлять собой сложный период, учитывая как зависимость младенцев от тех, кто за ними ухаживает, так и важность чуткого ухода за детьми для развития у них надежной привязанности и других аспектов регуляции эмоций (Essex et al., 2001). Два проспективных исследования, проведенных в Великобритании, пришли к несколько иным выводам относительно роли послеродовой депрессии как таковой в прогнозировании неблагоприятных исходов для детей, независимо от последующих эпизодов. Хэй и его коллеги изучали молодежь из семей с низким доходом. В отличие от когнитивного развития, в отношении которого было установлено, что послеродовая депрессия связана с более поздним когнитивным функционированием детей (в возрасте 11 и 16 лет) независимо от последующего воздействия материнской депрессии, послеродовая депрессия плюс, по крайней мере, один последующий эпизод депрессии у матерей предсказывали проблемы с поведением у детей в возрасте 11 и 16 лет (Хэй и др., 2001). В другом британском исследовании, в котором участвовали люди с более высоким уровнем дохода, послеродовая депрессия была связана с последующими проблемами с поведением (в возрасте 5 лет) и симптомами гиперактивности и расстройства поведения (в возрасте 8 лет) (Morrell and Murray, 2003). Однако более поздние наблюдения показали, что как послеродовая депрессия, так и более поздние эпизоды депрессии у матерей предсказывали депрессию у детей в возрасте 13 лет, хотя тревожность лучше всего предсказывалась только по послеродовому воздействию (Halligan et al., 2007).
Другие пришли к выводу, что послеродовая депрессия не влияет на последующее функционирование детей, но что значение имеет более позднее воздействие. Например, в крупном исследовании, проведенном среди австралийских матерей и их детей, преимущественно с низким доходом, недавние симптомы депрессии у матерей были связаны с социально-эмоциональными проблемами их 5-летних детей, в то время как уровень послеродовой депрессии у них не был связан (Brennan et al., 2000).
Другое подтверждение вывода о том, что послеродовая депрессия в сочетании с более поздними воздействиями на организм - это то, что важно для детей, получено из другого британского исследования, в котором только продолжающаяся послеродовая депрессия была связана с проблемами поведения у детей в возрасте 15 месяцев (Cornish et al., 2006) и в возрасте 4 лет, о чем сообщили матери, отцы, и учителей (Trapolini, McMahon и Ungerer, 2007).
Сохраняющиеся проблемы после выздоровления или ремиссии
Среди исследований, в которых непосредственно не изучалось лечение депрессии у родителей, небольшая лонгитюдная литература показывает, что, по большей части, проблемы у детей сохраняются, несмотря на ремиссию или выздоровление матерей от депрессии. Типичными для этих исследований являются два, в которых основное внимание уделялось детям от дошкольного возраста до подросткового возраста. Дети депрессивных родителей по-прежнему подвергались риску возникновения психологических проблем, несмотря на уменьшение депрессивных симптомов у родителей (Биллингс и Моос, 1985; Ли и Готлиб, 1991; Тимко и др., 2002). Большинство лонгитюдных исследований младенцев и детей младшего возраста пришли к аналогичным выводам, то есть у детей выздоровевших матерей было меньше нарушений, чем у детей не выздоровевших матерей, но больше нарушений, чем у детей контрольных матерей, которые никогда не страдали депрессией (Cox et al., 1987; Годзян, Зайчек и Волкинд, 1984). Аналогичным образом, при наблюдении за детьми из малообеспеченных семей в возрасте от 18 месяцев до 4-6 лет Альперн и Лайонс-Рут (1993) показали, что как группа детей, чьи матери оба раза превышали клинический порог по шкале оценки депрессии, так и группа, чьи матери ранее не страдали депрессией, но в настоящее время не страдают у них было больше проблем с поведением, чем у детей, чьи матери никогда не впадали в депрессию.
Депрессия матери в течение первого послеродового года предсказывала снижение когнитивных способностей в возрасте 4 лет независимо от состояния депрессии матери, когда ребенку было 4 года (Cogill et al., 1986). (1991) обнаружили, что 19-месячные дети, чьи матери оправились от депрессии, возникшей в течение первого послеродового года, демонстрировали более низкое качество взаимодействия со своими матерями и с незнакомыми людьми, чем дети, чьи матери никогда не страдали депрессией.
Из этого вывода есть несколько исключений, и они интригуют. Например, Филд (1992) сообщил, что у 75% матерей, у которых была депрессия в начале послеродового периода, симптомы продолжали проявляться через 6 месяцев после родов. Младенцы из оставшихся 25 процентов не проявляли депрессивного стиля взаимодействия и не имели более низких показателей по шкале Бейли в возрасте 1 года (Field, 2002).
Еще один интригующий вопрос, который был поднят в ходе некоторых лонгитюдных исследований, заключается в следующем: если качество родительских обязанностей улучшается с ремиссией депрессии, выигрывают ли от этого дети? Несколько исследований помогают ответить на этот вопрос. Кэмпбелл, Коэн и Мейерс (1995), например, обнаружили, что матери, которые находились в депрессии 2 месяца после родов, но у которых депрессия прошла к 6 месяцам, были значительно более позитивными и более компетентными в кормлении своих детей по сравнению с матерями, у которых депрессия была хронической в течение 6 месяцев после родов (Campbell, Cohen, and Meyers, 1995). Кроме того, младенцы в группе с ремиссией депрессии были значительно более позитивны во взаимодействии лицом к лицу со своими матерями, чем те, чьи матери оставались в депрессии, хотя они существенно не отличались по уровню негативного взаимодействия или по качеству взаимодействия со своими матерями во время игры в игрушки.
Некоторые исследования, которые включали активный компонент лечения депрессии у матерей, также включали оценку отношений матери и ребенка, что дало возможность более непосредственно проверить гипотезу о том, что родительское воспитание является одним из механизмов передачи риска от матерей, страдающих депрессией, к их детям. Исследования по лечению рассматриваются в главе 6, но здесь мы сосредоточимся на небольшой части исследований по лечению, которые позволяют нам решить эту проблему. Контролируемое исследование межличностной психотерапии у женщин с тяжелой депрессией в послеродовой период, которое было признано эффективным в снижении уровня депрессии, также выявило значительное улучшение показателей взаимоотношений матерей со своими детьми, связанных с межличностной психотерапией, даже несмотря на то, что женщины не достигли уровня, характерного для женщин без депрессии. наличие депрессии в анамнезе (O'Hara et al., 2000). Более поздние исследования продолжают показывать, что, несмотря на улучшение состояния при депрессии с помощью межличностной психотерапии, отношения матери и ребенка не улучшились (Forman et al., 2007).
Аналогичным образом, Купер и Мюррей (Cooper and Murray, 1997), проведя скрининг на депрессию среди населения, обнаружили, что матери, получавшие лечение (случайным образом распределенные либо на недирективное консультирование, когнитивно-поведенческую терапию, либо на динамическую психотерапию), несмотря на значительное улучшение настроения, не отличались от матерей, не получавших лечения, или матерей с ранней ремиссией. чувствительность-нечувствительность или навязчивость-замкнутость в общении лицом к лицу со своими детьми (Купер и Мюррей, 1997). Следует отметить, что эти исследования, возможно, были ограничены в своей способности выявить влияние лечения на воспитание детей, поскольку первоначальный уровень нарушений в воспитании детей в этих выборках сообществ мог быть относительно незначительным.
В третьем исследовании Флеминг, Кляйн и Кортер (Fleming, Klein, Corter, 1992) исследовали выборку женщин из сообщества, которые, по их собственным словам, страдали депрессией и проходили групповую терапию. Несмотря на незначительные изменения в показателях депрессии, матери, получавшие лечение, стали чаще обращаться к своим младенцам неинструментально, и у младенцев уменьшилось количество плача и возросло количество звуков, не связанных с криками.
В недавнем небольшом выборочном исследовании, в отличие от этих трех исследований психотерапии, лечение послеродовой депрессии проводилось с помощью антидепрессантов (Goodman et al., 2008). Через шесть месяцев после начала лечения показатели матерей с послеродовой депрессией по шкале депрессии Бека существенно не отличались от показателей здоровых матерей. И хотя у матерей, страдавших депрессией, как группы, со временем не наблюдалось значительного улучшения родительских качеств, снижение депрессии после 12 недель лечения было связано с (1) улучшением качества их взаимодействия со своими младенцами и (2) улучшением качества взаимодействия с младенцами, хотя и только у них. за качество их игры. Кроме того, улучшение качества взаимодействия матерей после 12 недель лечения привело к изменениям в положительном влиянии на младенцев.
Другие исследователи, такие как Weissman и др. (2006b), исследовали влияние лечения депрессии родителями на психопатологию у детей, но не рассматривали потенциальные изменения в родительском воспитании как возможный механизм. Обзор этих исследований приведен в главе 7.
ПРОБЕЛЫ В ИССЛЕДОВАНИЯХ
Несмотря на то, что в настоящее время имеются убедительные данные, подтверждающие широту и степень взаимосвязи между депрессией у родителей и неблагоприятными исходами у детей, остается много вопросов без ответа. В частности, остается много вопросов относительно посредничества и умеренности этих связей. Что касается медиации, то необходимы дополнительные исследования для проверки конкретных аспектов родительского воспитания и других потенциальных посредников в установлении связи между депрессией у родителей и функционированием ребенка. В этой связи комитет отметил значительный потенциал исследований, направленных на проверку эффективности вмешательств, направленных на снижение уровня конструктов, которые, как было установлено, опосредуют связь между депрессией у родителей и результатами у детей, например, конкретными аспектами родительского воспитания. Такие экспериментальные разработки могут стать серьезным испытанием медиации.
С точки зрения умеренности, необходимы дополнительные исследования, чтобы выявить, у каких детей депрессивных родителей более или менее вероятно развитие проблем, а у каких родителей, страдающих депрессией, более или менее вероятно возникновение проблем с воспитанием. Модераторы могут включать характеристики родителей, включая тяжесть, продолжительность и ухудшающие качества их депрессии, переменные социального контекста и характеристики ребенка, среди прочего. Например, до сих пор недостаточно изучены сдерживающие факторы, связанные с полом и возрастом ребенка во время облучения, и полученные данные свидетельствуют о том, что мальчики и девочки могут подвергаться воздействию по-разному в зависимости от их возраста во время облучения. В более широком плане необходимы дополнительные исследования для количественной оценки доли детей, которые страдают от этого заболевания (с конкретными результатами), и тех, кто не страдает, и того, что их отличает. Комитет отмечает потенциальные знания, которые могут быть получены в результате дальнейших исследований, нацеленных на проведение мероприятий для подгрупп детей с большим или меньшим риском (степень присутствия модераторов), чтобы определить, необходимо ли проводить мероприятия для детей всех уровней риска (приносят ли они одинаковую пользу?). или может быть сосредоточена на детях, подвергающихся большему риску.
Комитет также отмечает ряд пробелов в литературе, касающихся физического здоровья детей родителей, находящихся в депрессии. Необходимо более тщательно отслеживать использование медицинских услуг, пропущенные школьные дни и другие аспекты повседневной жизни, связанные с депрессией у родителей. В частности, мы пришли к выводу, что необходимы дополнительные исследования, чтобы понять роль материнской депрессии в воздействии на здоровье детей. Кроме того, в ходе лонгитюдных исследований здоровых и хронически больных детей необходимо учитывать как психологические, так и физические последствия для здоровья, чтобы понять, как физические последствия для здоровья соотносятся с психологическими последствиями. И, наконец, для понимания воздействия на услуги здравоохранения необходимо отслеживать использование медицинских услуг, которого можно избежать и которое желательно.
В дополнение к пробелам в исследованиях, связанным с вопросами, на которые нет ответов, комитет также обнаружил пробелы в плане разработки исследования. Во-первых, тесты на медиацию наиболее информативны, когда они проводятся на основе данных лонгитюдных исследований, с измерениями депрессии, родительских обязанностей и поведения ребенка в разные моменты времени, чтобы выявить пути их возникновения. Вторая методологическая проблема касается измерения депрессии у родителей. Комитет признает кадровые и временные ограничения, которые часто препятствуют проведению диагностических опросов, но в то же время поощряет их использование, когда это возможно. Важными остаются вопросы о различиях в связи с результатами воспитания и развития ребенка, когда депрессия родителей соответствует диагностическим критериям относительно превышения клинического порога по рейтинговым шкалам. Среди групп, которые превышают клинический порог, будут те, кто также соответствовал бы диагностическим критериям, и те, у кого этого нет, несмотря на высокий уровень симптомов. Необходимо понимать различия в результатах воспитания и воспитания детей между этими двумя группами.
В-третьих, необходимы дополнительные исследования с точки зрения развития. Такие исследования не обязательно должны быть лонгитюдными, но требуют понимания развития ребенка с точки зрения теоретической модели, гипотез, дизайна (особенно с точки зрения возраста изучаемых детей), а также выбора и психометрических характеристик показателей. В-четвертых, в исследовательской литературе было бы полезно усовершенствовать методы измерения депрессии в опросах населения, чтобы повысить их потенциальную ценность для устранения этих пробелов в исследованиях. В частности, комитет признает ограниченность одного балла по шкале оценки симптомов, который обычно отражает предыдущую неделю или две в жизни родителя, в то время как гипотезы обычно касаются значительно более долгосрочных последствий для детей воздействия депрессии у родителя.
В-пятых, необходимы дополнительные научные исследования для проверки гипотез, основанных на транзакционных моделях. В качестве лишь одного примера, необходимы дополнительные исследования детских факторов, которые способствуют развитию или поддержанию депрессии у родителей, например, преждевременных родов, хронических или острых проблем со здоровьем, “трудного” темперамента и проблем с поведением. Наконец, как отмечалось в этой главе, необходимы дополнительные исследования, которые изучали бы различия в стилях воспитания и поведении детей у всех групп родителей, страдающих депрессией, включая культурные и этнические группы, людей с разным уровнем дохода, отцов, бабушек и дедушек, которые в основном заботятся о своих внуках.
Заключение
Депрессия мешает воспитанию детей. Депрессия у матерей маленьких детей в значительной степени связана с более враждебным, негативным и отстраненным (замкнутым) воспитанием. Депрессия у матерей в значительной степени связана с менее позитивным воспитанием (теплотой). Качество воспитания может не улучшиться после выхода из депрессии. Хотя депрессия и воспитание детей старшего возраста изучаются реже, очевидно, что депрессия также влияет на качества воспитания, необходимые детям в средней школе и в подростковом возрасте. Хотя о воспитании детей отцами, страдающими депрессией, известно меньше, накапливающиеся данные свидетельствуют о том, что депрессия также мешает здоровому воспитанию детей отцами. Семьи с одним или несколькими родителями, находящимися в депрессии, часто имеют дополнительные факторы, которые в целом создают риск для детей, такие как расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, бедность, подверженность насилию, статус меньшинства, культурная и языковая изоляция и конфликты в браке, которые препятствуют хорошим родительским качествам и созданию здоровых условий для воспитания детей. Иногда выясняется, что эти дополнительные факторы риска действуют независимо, а в других случаях они дополняют или взаимодействуют с последствиями депрессии у родителей.
Депрессия у родителей также связана с депрессией у их детей, а также с проблемами в повседневной жизни, физическом здоровье и благополучии детей, некоторыми детскими хроническими заболеваниями, более частым использованием медицинской помощи, повышенной вероятностью жестокого обращения или пренебрежения, неправильным управлением хроническими заболеваниями и плохой успеваемостью в школе. У ребенка с депрессивным родителем чаще, чем у других детей, наблюдаются другие психологические нарушения (например, темперамент, привязанность, эмоциональное функционирование, когнитивные/интеллектуальные способности, когнитивная уязвимость перед депрессией), а также повышенный уровень депрессии и других психических расстройств.