Разработать популяционное когортное исследование.
Создание базы данных для исследования клинической практики в Великобритании — электронных медицинских карт из 674 клиник общего профиля, уровень депривации в которых измерялся с помощью индекса множественной депривации. Пациенты из соответствующих клиник в Англии были связаны со статистикой эпизодов госпитализации (HES) и данными о смертности Управления национальной статистики (ONS).
Участники На этапе описательного анализа мы изучили данные, относящиеся к 16 912 пациентам в возрасте 10-19 лет, которые причинили себе вред в период с 2001 по 2014 год. Для анализа смертности от самоповреждений по конкретным причинам было отобрано 8638 пациентов, подходящих для определения связи между HES и ONS, по возрасту, полу и общей практике, а также 20 незатронутых детей и подростков (n=170 274).
На первом этапе были изучены временные тенденции в ежегодной заболеваемости с учетом пола и возраста. На втором этапе клиническое ведение оценивалось в соответствии с вероятностью направления в психиатрические службы и назначения психотропных препаратов. На третьем этапе относительные риски смертности от всех причин, неестественной смерти (включая самоубийство и смерть в результате несчастного случая) и острого отравления алкоголем или наркотиками со смертельным исходом были оценены как коэффициенты риска, полученные на основе стратифицированных моделей пропорциональных рисков Кокса для группы самоповреждений по сравнению с сопоставимой группой сравнения, не подвергшейся воздействию.
Результаты Было отмечено, что ежегодная заболеваемость самоповреждениями среди девочек (37,4 на 10 000) увеличилась по сравнению с мальчиками (12,3 на 10 000), и резкое увеличение на 68% произошло среди девочек в возрасте 13-16 лет, с 45,9 на 10 000 в 2011 году до 77,0 на 10 000 в 2014 году. Вероятность обращения к врачу в течение 12 месяцев после первого эпизода самоповреждения была на 23% ниже у молодых пациентов, зарегистрированных в наиболее социально неблагополучных клиниках, хотя в этих населенных пунктах заболеваемость была значительно выше. Дети и подростки, причинившие себе вред, имели примерно в девять раз больше шансов умереть неестественной смертью во время наблюдения, при этом особенно заметно повышался риск самоубийства (коэффициент риска с поправкой на депривацию 17,5, 95% доверительный интервал 7,6-40,5) и острого отравления алкоголем или наркотиками со смертельным исходом (34,3, 10,2-115,7).
Выводы Достижение лучшего понимания механизмов, ответственных за недавний очевидный рост случаев членовредительства среди девочек-подростков раннего и среднего возраста, а также скоординированные инициативы по устранению неравенства в отношении здоровья при оказании услуг детям и подросткам, находящимся в трудной жизненной ситуации, являются неотложными приоритетами для многих государственных учреждений.
Вступление
Членовредительство среди детей и подростков является серьезной проблемой общественного здравоохранения во многих странах. Например, в крупном популяционном когортном исследовании, проведенном в Австралии, 8% подростков в возрасте до 20 лет сообщили, что когда-то причиняли себе вред.1 Самоповреждение тесно связано с наличием тревожных расстройств и депрессии12, а длительное ухудшение психологического здоровья в детстве связано с возникновением распространенных психических заболеваний во взрослом возрасте.3 Несмертельное членовредительство также является сильнейшим фактором риска последующего самоубийства,4 которое является второй по распространенности причиной смерти среди лиц в возрасте от 10 до 24 лет во всем мире после дорожно-транспортных происшествий.5 Показатели самоубийств значительно различаются по всему миру.6 В Соединенном Королевстве, уровень самоубийств среди подростков в возрасте 15-19 лет увеличился с 3,2 до 5,4 на 100 000 в период с 2010 по 2015 год, соответственно.7 Половина подростков, которые совершают самоубийства, в прошлом причиняли себе вред.8 Кроме того, увеличилось количество сообщений о проблемах с психическим здоровьем, включая членовредительство, от учителей9 и благотворительных организаций или организаций третьего сектора10, которые находятся в непосредственном контакте с детьми и подростками. В Великобритании национальная стратегия предотвращения самоубийств11 недавно расширила сферу своей действия, направив ее на снижение уровня членовредительства как распространенного предвестника самоубийства.Однако для достижения этой цели необходимо сначала точно определить частоту и характер самоповреждений у детей и подростков на популяционном уровне. Главным препятствием является неуловимый характер самоповреждений. Считается, что менее четверти детей и подростков, которые причиняют себе вред, обращаются за медицинской помощью.12 Текущие цифры, основанные в основном на больничных данных,13 вероятно, недооценивают частоту самоповреждений. Люди, которые причиняют себе вред и обращаются к врачам общей практики в одиночку, не фиксируются, и только половина случаев самоповреждений, связанных с оказанием вторичной медицинской помощи, приводит к госпитализации.1415 В системах здравоохранения большинства развитых стран первичная медицинская помощь часто является первым пунктом обращения с проблемами психического здоровья. В Великобритании электронные медицинские карты первичной медико-санитарной помощи дают возможность выявить большую группу детей и подростков, которые причинили себе вред, что позволяет своевременно составлять всеобъемлющие отчеты и проводить углубленный анализ, включая привязку к данным о смертности, полученным от Управления национальной статистики (ONS).
Используя исследовательскую базу данных Clinical Practice Research Datalink (CPRD), одну из крупнейших в мире баз данных электронных карт пациентов первичной медико-санитарной помощи, мы поставили перед собой цель: изучить временные тенденции в частоте самоповреждений в период с 2001 по 2014 год среди детей и подростков в возрасте 10-19 лет; оценить количество обращений в специализированные службы охраны психического здоровья и назначения психотропных препаратов. наркотики в течение года после эпизода причинения вреда самому себе; и изучить риски смертности от всех причин и от конкретных причин среди детей и подростков в результате причинения вреда самому себе по сравнению с незатронутыми сверстниками того же возраста и пола.
Методы
Источник данныхCPRD - это общенациональная анонимизированная база данных о пациентах первичной медицинской помощи, охватывающая консультации врачей общей практики и регистрирующая симптомы, диагнозы, назначенные лекарства и направления в службы вторичной медицинской помощи. CPRD содержит более 4,4 миллиона активных записей о пациентах из 674 зарегистрированных клиник общей практики в четырех странах Великобритании: Англии, Северной Ирландии, Шотландии и Уэльсе. Он охватывает 6,9% населения Великобритании и в целом представляет население страны с точки зрения возраста, пола и этнической принадлежности.16 Примерно 60% клиник, все из которых расположены в Англии, участвуют в схеме увязки CPRD, которая облегчает рутинную привязку к данным Управления национальной статистики (ONS) о смертности, статистике эпизодов госпитализации (HES) и индексу множественных деприваций.17 Этот показатель депривации основан на сочетании нескольких социально-экономических показателей для небольших районов, основанных на местоположении клиник или почтовых индексах проживания пациентов. Рейтинг составляется в каждой стране Великобритании, а затем распределяется по пятым позициям от наименее обеспеченных до наиболее неблагополучных районов.
Структура исследования и численность населения
В это когортное исследование были включены дети и подростки в возрасте 10-19 лет, которые в период с 2001 по 2014 год причиняли себе вред. Членовредительство было определено в клинических рекомендациях Национального института здравоохранения Великобритании как “любой акт самоотравления или самоповреждения, независимо от мотивации”18. Несуицидальное членовредительство или попытка самоубийства - это классификации, используемые в некоторых ситуациях, но основанные на установлении цели поведения, который трудно распознать у детей и подростков. Два автора (CAC-G и NK) выявили случаи самоповреждений по широкому спектру кодов - от легких форм несуицидального поведения до самоубийств, близких к смертельному исходу, - и каждый код был подвергнут тщательному клиническому анализу.19 В ранее опубликованном исследовании по валидации была выражена осторожность в отношении установления смерти в результате самоубийства с использованием кодов считывания в CPRD, и, таким образом, авторы подчеркнули необходимость привязки к национальным данным о смертности.20 Это исследование не выявило подобных проблем в связи с выявлением случаев несмертельного членовредительства с использованием считанного кодирования. На рисунке 1⇓ показано количество записей о пациентах, включенных на каждом этапе анализа.
Статистический анализ
На первом этапе анализа мы рассчитали ежегодную заболеваемость, исходя из числа детей и подростков, подвергшихся самоповреждению в течение каждого календарного года, по отношению к общему числу детей и подростков, подвергавшихся риску в течение того же года. Проведя стратификацию по возрастной группе, индексу множественной депривации и региону проживания, мы затем применили показатели для конкретных слоев населения для расчета непосредственно стандартизированных показателей заболеваемости. Возрастные группы были разделены на группы предподросткового возраста (10-12 лет), раннего подросткового возраста (13-16 лет) и позднего подросткового возраста (17-19 лет), а индекс множественной депривации был распределен на пятые группы в зависимости от места нахождения клиники общей практики.
На втором аналитическом этапе оценивалось клиническое ведение пациентов в соответствии с направлениями в специализированные службы охраны психического здоровья и назначением психотропных препаратов в течение первого года после эпизода самоповреждения. Направления к психиатрам регистрировались с использованием кодекса “Психиатрия” Управления по охране здоровья семьи (FHSA), специальных областей Национальной службы здравоохранения и соответствующих кодов для чтения, которые часто используются во время консультаций. Психотропные препараты включали в себя рецепты на антидепрессанты, нейролептики, снотворные или анксиолитики. В-пятых, мы распределили переменные клинического ведения по полу, возрастной группе и уровню профессиональной подготовки. Сопутствующие психические заболевания оценивались в соответствии с диагнозами депрессии, тревожных расстройств, синдрома дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ), расстройств пищевого поведения, расстройств личности, расстройств аутистического спектра, расстройств поведения, расстройств шизофренического спектра, обсессивно-компульсивного расстройства, биполярного расстройства, тиков и социальной дисфункции.
На третьем, заключительном этапе анализа мы разработали подходящую когорту для изучения риска смертности от конкретной причины. На этом этапе мы ограничили когорту исследования, включив в нее только пациентов, зарегистрированных в английских клиниках CPRD, участвующих в программе HES и ONS. Были включены эпизоды самоповреждений, зарегистрированные в CPRD до 31 марта 2014 года, при этом ни один предыдущий эпизод самоповреждения не был идентифицирован ни в записи первичной медицинской помощи, ни в связанной записи данных HES. Эпизоды самоповреждений в данных HES были определены с использованием МКБ-10 (международная классификация болезней, 10-й пересмотр) с 21 кодом X60-X84.9. Мы сопоставили каждого человека с эпизодом самоповреждения по возрасту, полу и зарегистрированной практике, отобрав для сравнения до 20 человек, у которых не было записей о самоповреждениях по данным HES. указательная дата самоповреждения. Эта большая группа сравнения обеспечила максимальную статистическую мощность и точность (рис. 1⇑).
Чтобы классифицировать смертность от самоповреждений по конкретным причинам, мы классифицировали код основной причины смерти в соответствии с МКБ-10: смертность от всех причин, все естественные смерти; все неестественные смерти и самоубийства (включая и исключая открытые приговоры); несчастный случай; и острое отравление алкоголем или наркотиками. Чтобы оценить риски смертности от всех причин и от конкретной причины, мы провели регрессионный анализ Кокса, стратифицированный по сопоставленному набору данных, в результате чего были получены как нескорректированные коэффициенты риска, так и коэффициенты, скорректированные с учетом пятого места лишения в зависимости от почтового индекса пациента. Индексная дата в группах самоповреждения и сопоставимых группах сравнения была определена, когда произошло первое зарегистрированное событие самоповреждения. В конце периода наблюдения (31 марта 2014 г.) мы подвергли записи правильной цензуре, указав дату последнего сбора данных о практике, дату перевода в другую практику или смерти, в зависимости от того, какая дата была более ранней. Доказательства различий в соотношении рисков, зависящих от пола, были оценены с помощью тестов на взаимосвязь коэффициента правдоподобия. Предположение о пропорциональности рисков было оценено с использованием коэффициента невязки22 Шенфельда, и ни в одной из подобранных моделей не было доказательств нарушения этого условия.
Результаты
Фаза 1: характеристики группы лиц, причинивших себе вред, распространенность и временные тенденции
За период наблюдения с 2001 по 2014 год у 16 912 детей и подростков был выявлен по крайней мере один эпизод самоповреждения, из которых 12 398 (73,3%) были девочками и 4514 (26,7%) мальчиками. Относительно высокие показатели распространенности депрессии и тревожных расстройств наблюдались в группе самоповреждений, причем диагноз депрессии был поставлен более чем у трети девочек и более чем у четверти мальчиков. СДВГ, расстройства аутистического спектра, расстройства поведения и расстройства шизофренического спектра чаще наблюдались у мальчиков, чем у девочек, а расстройства пищевого поведения чаще встречались у девочек, чем у мальчиков (см. дополнительное приложение 1). Из 13 980 (82,7%) зарегистрированных эпизодов причинения вреда самому себе 84,1% были отнесены к передозировке наркотиков, а еще 2,5% были идентифицированы как другие случаи самоотравления. Еще 12,3% случаев были связаны с саморезанием, а оставшиеся 1,1% были связаны с различными способами, включая повешение, удушение, прыжки и ошпаривание. В течение 12 месяцев после первого эпизода повторное членовредительство было распространенным явлением (n=3628, 21,5%); чаще среди девочек (22,6%), чем среди мальчиков (18,3%; χ2=35,3); Р<0,001. Среди тех, у кого были записи о повторном членовредительстве, у 2685 (74,0%) был зафиксирован один повторный эпизод, у 641 (17,7%) - два повторных эпизода, а у 302 (8,3%) - три или более последующих эпизода в течение 12 месяцев после основного эпизода.
Значительно более высокие стандартизированные ежегодные показатели самоповреждений наблюдались у девочек - 37,4 (95% доверительный интервал 36,8-38,1) на 10 000 человек по сравнению с мальчиками - 12,3 (11,9-12,6). Среди детей и подростков, зарегистрированных в клиниках в наиболее неблагополучных районах, ежегодная заболеваемость на 10 000 человек была выше (27,1, 95% доверительный интервал от 26,1 до 28,2) по сравнению с теми, кто консультировался в наименее неблагополучных районах (19,6, 18,6-20,6). Возрастные показатели заболеваемости на 10 000 человек населения за период наблюдения показали заметный рост среди девочек в возрасте 13-16 лет, увеличившись на 68%; с 45,9 (95% доверительный интервал от 41,7 до 50,0) в 2011 году до 76,9 (от 70,7 до 83,2) в 2014 году (рис. 2⇓). В 2012, 2013 и 2014 годах заболеваемость среди девочек в возрасте 13-16 лет была выше, чем среди девочек в возрасте 17-19 лет. Таким образом, по сравнению с более низким исходным уровнем заболеваемость среди женщин в раннем и среднем подростковом возрасте возросла и превысила показатели, наблюдаемые у девочек-подростков старшего возраста. Резкий рост был характерен для девочек в возрасте 13-16 лет, поскольку не наблюдалось заметного увеличения заболеваемости с течением времени у женщин в возрасте 10-12 или 17-19 лет, а также среди мужчин ни в одной из трех исследованных возрастных групп.
Фаза 2: клиническое лечение в течение 12 месяцев после причинения себе вреда
7552 (55,8%) ребенка и подростка не были задокументированы обращениями в службы охраны психического здоровья. Однако 1676 человек (12,4%) были направлены к врачу до эпизода самоповреждения, и еще 1905 (14,1%) были направлены более чем через 12 месяцев после этого. Из 2395 (17,7%) детей и подростков, направленных в течение 12 месяцев, процент девочек был выше, чем мальчиков (18,2% против 16,5%; χ2=5,06; P=0,02, таблица 1). Дети и подростки, посещавшие клиники общего профиля, расположенные в наиболее неблагополучных районах, имели на 23% меньше шансов получить направление в течение первых 12 месяцев после эпизода самоповреждения по сравнению с теми, кто проходил практику в наименее неблагополучных районах (коэффициент риска 0,77, 95% доверительный интервал 0,67-0,89; Р=0,001). Кроме того, у девушек, консультировавшихся на практике в наиболее неблагополучных населенных пунктах, было на 19% меньше шансов получить рецепт на психотропное средство в течение первых 12 месяцев по сравнению с наименее неблагополучными населенными пунктами (0,81, 0,71-0,92; Р=0,002). В целом, более чем пятой части детей и подростков были назначены антидепрессанты, причем девочкам их назначали чаще, чем мальчикам (22,9% против 20,4%; χ2=9,7; P=0,002, таблица 2). И наоборот, мальчикам чаще назначали снотворные или анксиолитики (8,3% против 5,8%; χ2=28,0; P<0,001) или нейролептики (5,6 против 3,6%; χ2=28,3; P<0,001), чем девочкам, в течение первого года после нанесения себе увечий. Среди представителей обоих полов было обнаружено, что антипсихотические препараты второго поколения назначаются чаще, чем антипсихотические препараты первого поколения, причем доля назначений второго поколения мальчикам значительно выше, чем девочкам.
Этап 3: риски, связанные с причинением вреда здоровью
В целом, 8638 детей и подростков были в группе самоповреждений и 170 274 - в группе сравнения; 74% были девочками и 26% мальчиками. В общей сложности 43 случая смерти произошли среди молодых людей в группе самоповреждений и 176 в группе сравнения, из которых 65,1% (группа самоповреждений) по сравнению с 26,6% (группа сравнения) были классифицированы как неестественные смерти. Дети и подростки, причинившие себе вред, имели, по оценкам, в девять раз больше шансов умереть неестественной смертью в течение периода наблюдения, чем их незатронутые сверстники (коэффициент риска с поправкой на депривацию 9,35, 95% доверительный интервал от 5,84 до 14,97). В группе самоповреждений риск был повышен для смертности от всех причин и для каждой исследованной категории причин смерти, причем особенно заметное увеличение риска наблюдалось для самоубийств (с 17,48, с 7,55 до 40,46) и для смертельных острых отравлений алкоголем или наркотиками (с 34,33, с 10,19 до 115,69) (таблица 3⇓). Мальчики из группы самоповреждений имели более высокий риск смертности от всех причин по сравнению с их незатронутыми сверстниками мужского пола, а также по сравнению с аналогичным относительным риском для девочек, зависящим от пола (отношение вероятности: χ2=5,0; P=0,03). По всем рассмотренным категориям смертности скорректированные с учетом депривации коэффициенты риска были примерно такими же по величине, как и нескорректированные оценки.
Обсуждение
В этом когортном исследовании мы обнаружили высокую частоту самоповреждений и статистически значимые различия в заболеваемости между мальчиками и девочками, причем в период с 2011 по 2014 год этот показатель увеличился на 68% среди девочек в возрасте 13-16 лет. Более низкая вероятность обращения в специализированную психиатрическую службу была отмечена на практике в более социально неблагополучных районах, хотя случаи самоповреждения были выше в этих бедных группах населения. После первоначального эпизода самоповреждения частота повторных самоповреждений была высокой как у девочек, так и у мальчиков. Дети и подростки подвергались значительно большему риску смерти в молодом возрасте в результате причинения себе вреда по сравнению со своими сверстниками того же возраста и пола, которые не причиняли себе вреда в анамнезе, особенно в результате самоубийств и острых алкогольных или наркотических отравлений.
Частота причинения себе вреда
Мы сообщаем о росте ежегодных случаев самоповреждений у девочек (37,4 на 10 000) по сравнению с мальчиками (12,3 на 10 000). Это согласуется с предыдущими исследованиями, проведенными в больницах1324, и недавним исследованием первичной медицинской помощи, в котором сообщалось о случаях самоотравления.25 В ходе исследования, проведенного в шести больницах, сообщалось о более низких ежегодных показателях заболеваемости, которые составили 30,2 (95% доверительный интервал от 26,9 до 33,5) на 10 000 девочек в возрасте 10-14 лет и 6,7 (от 5,2 до 8,2) на 10 000 мальчиков13, хотя при сравнении показателей в разных исследованиях требуется осторожность, поскольку различия в показателях у девочек в возрасте 10-14 лет и мальчиков в возрасте 10-14 лет составляют 10 000 случаев. необходимо тщательно продумать определения самоповреждений, определение показателей, возрастные диапазоны и возрастные категории, а также используемые временные рамки.
Временные тенденции заболеваемости в зависимости от пола и возраста
Среди девочек в возрасте 13-16 лет с течением времени, особенно в 2011-14 годах, наблюдалось заметное увеличение числа случаев членовредительства. Это может быть артефактом, вызванным аномалиями в диагностике, имевшими место в течение этого периода, но это кажется маловероятным объяснением, учитывая, что в других возрастных группах женщин или в любой из трех исследованных возрастных групп мужчин наблюдались незначительные изменения в заболеваемости. Поэтому представляется разумным предположить, что с течением времени в отчетах не будет искажений. Предыдущие опубликованные отчеты также указывали на тенденцию к росту, хотя и только до 2012 года, причем лишь немногие из них были посвящены более молодым возрастным категориям.252627 В ходе исследования, проведенного датскими больницами, сообщалось о трехкратном увеличении числа случаев вероятного и преднамеренного членовредительства среди женщин в возрасте 10-19 лет в период с 1994 по 2011 год.27 Другое британское исследование данных первичной медико-санитарной помощи, проведенное Сетью улучшения здоровья (THIN), показало, что частота преднамеренных отравлений среди женщин в возрасте 15-17 лет увеличилась с 39,1 до 46,6 на 10 000 человеко-лет в период между двумя последовательными календарными периодами, С 1992-96 по 2007-12.25 Последние данные обследования психиатрической заболеваемости взрослых в Англии,28 основанные на клинических опросах, показывают, что в 2007 году 11,7% женщин в возрасте от 16 до 24 лет когда-либо причиняли себе вред, увеличившись до 19,7% в 2014 году. В ходе многоцентрового исследования, проведенного на базе больниц в Англии, было выявлено, что стандартизированная по возрасту частота самоповреждений снизилась с 2000 по 2009 год, с возможным увеличением и стабилизацией показателей в период с 2009 по 2012 год, хотя данные были основаны на возрастном диапазоне от 15 до 24 лет. Тенденции, о которых сообщается в нашем исследовании, согласуются с наблюдаемым ростом психологических расстройств среди девочек-подростков29 и увеличением числа самоубийств в Англии среди женщин в возрасте 10-29 лет с 2,7 на 100 000 в 2012 году до 3,2 на 100 000 в 2015 году.7
Высокий уровень самоповреждений среди этой возрастной группы, возможно, связан с возникновением распространенных проблем с психическим здоровьем у женщин в этом возрасте и биологическими факторами, такими как половое созревание и начало половой жизни.30 Причин наблюдаемого нами в последнее время увеличения продолжительности жизни, однако, менее очевидны и поэтому носят умозрительный характер. Некоторые данные свидетельствуют о том, что распространенные психические расстройства становятся все более распространенными среди этой возрастной группы — возможно, это является отражением того, что сегодняшние подростки раннего возраста живут в более стрессовые времена. В ходе лонгитюдного исследования, проведенного среди молодых людей в Англии, сообщалось, что уровень психологического стресса среди девочек в возрасте 14 лет заметно возрос по сравнению с мальчиками того же возраста.29 Воздействие цифровых МЕДИА и их потенциальное влияние на психическое здоровье детей и подростков являются предметом постоянных дискуссий в средствах массовой информации. Такие технологии могут быть полезны и облегчать доступ к медицинской помощи, но есть также предположение, что чрезмерная “связанность” может иметь пагубные последствия.3132 Возможно, что заметные половые различия в онлайн-взаимодействиях играют важную роль. В последние годы девочки-подростки раннего и среднего возраста, возможно, стали более общительными в Интернете, тем самым подвергаясь воздействию контента, который поощряет или нормализует членовредительство в качестве реакции на стрессовые события. В недавнем отчете о благополучии детей, опубликованном по результатам самооценки, было отмечено, что с 2009 по 2014 год наиболее выраженная неудовлетворенность своим внешним видом наблюдалась среди девочек33 в возрасте старше 12 лет, причем с 2008 по 2013-14 годы неудовлетворенность увеличилась в два раза. Согласно исследованию children's world, проведенному более чем в 15 странах, в Англии наблюдается самый большой разрыв в удовлетворенности детей этим вопросом по признаку пола.34 Однако также возможно, что рост заболеваемости среди девочек-подростков раннего и среднего возраста может свидетельствовать о дифференцированном подходе к надзору, поскольку службы первой линии, возможно, с большей вероятностью будут обращать внимание на случаи причинения вреда себе девочками, чем мальчиками в этом возрастном диапазоне. Девочки в возрасте 13-16 лет также чаще обращаются к врачу, чем мальчики в этом возрасте. Наиболее правдоподобным объяснением может быть то, что наблюдаемый заметный рост заболеваемости отражает как истинный рост заболеваемости, так и более частое обращение за помощью, и если это так, то важно, чтобы эта потребность была удовлетворена.
Клиническое ведение через 12 месяцев после причинения себе вреда
В течение первых 12 месяцев после первого эпизода самоповреждения наблюдалась значительная доля случаев назначения антидепрессантов. Поскольку существует высокая распространенность депрессивных симптомов у детей и подростков, которые причиняют себе вред, антидепрессанты являются вероятным кандидатом для фармакотерапии. Это было подтверждено недавним исследованием CPRD среди детей, в котором за последние пять лет было отмечено увеличение числа случаев депрессии, связанных с назначением лекарств, особенно среди девочек в возрасте 15-17 лет.35 Более высокая доля антипсихотических препаратов второго поколения, назначаемых мальчикам по сравнению с девочками, не может быть объяснена только на основе наших данных. Одно из возможных объяснений может быть связано с различными психопатологическими профилями, которые мы обнаружили у мальчиков и девочек (см. дополнительное приложение 1). У мальчиков была выявлена более высокая распространенность СДВГ, расстройств поведения и шизофренического спектра, а у девочек - более высокая распространенность депрессии, расстройств пищевого поведения и тревожных расстройств.
В нашем исследовании частота обращений в психиатрические службы после причинения себе вреда была низкой, что указывает на менее тяжелые случаи или, возможно, отражает трудности с своевременным доступом к специализированным услугам.36 Кроме того, последние данные свидетельствуют о длинных списках ожидания и высоких пороговых значениях при доступе к психиатрическим службам, при этом различные критерии приемлемости и исключения в разных географических районах усугубляют эти препятствия.37 Вероятность направления на лечение была самой низкой в наиболее неблагополучных районах, где уровень самоповреждений был самым высоким. Это служит яркой иллюстрацией “закона обратной помощи” Тюдора Харта, согласно которому количество или качество предоставляемых медицинских услуг обратно пропорционально уровню или остроте потребности населения в медицинской помощи.
Более четверти детей и подростков из этой группы получали психотропные препараты. Поскольку членовредительство - это скорее поведение, чем диагноз, более вероятно, что препарат был назначен для лечения основного психического расстройства, а не специально для причинения вреда самому себе. На сегодняшний день не проводилось фармакотерапевтических испытаний оптимального лечения детей и подростков, которые причиняют себе вред.39 В рекомендациях NICE говорится о возможных побочных реакциях на антидепрессанты, включая суицидальное поведение, самоповреждение и враждебность, поэтому важно тщательное наблюдение, особенно в начале лечения.40 В соответствии с рекомендациями NICE по краткосрочному лечению детей, которые причиняют себе вред, психологическая терапия должна быть предложена в качестве лечения первой линии.18 Доказательная база эффективности индивидуальных психосоциальных терапевтических вмешательств ограничена; однако в недавнем крупном исследовании датского регистра Эрлангсен и его коллеги обнаружили, что проведение определенного вида психосоциального вмешательства привело к снижению риска повторного самоповреждения и смертности от всех причин при последующем наблюдении.41 Снижение риска было более значительным у молодых людей и женщин, в группе, которую мы здесь выделяем как группу, демонстрирующую растущие показатели. Недавний Кокрейновский обзор методов лечения самоповреждений, характерных для детей и подростков, выявил 11 исследований психологического вмешательства, хотя они были ограничены единичными испытаниями, которые были оценены как имеющие низкое качество доказательств. Один из них, основанный на использовании диалектической поведенческой терапии, адаптированной для подростков, показал, что с течением времени частота повторных случаев самоповреждений снижается.39 Школы также могут предоставить возможность безопасного, привычного и своевременного наблюдения за детьми. В недавнем многоцентровом кластерном рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном в 10 странах Европейского союза, было показано, что программа по охране психического здоровья "Молодежь осознает" статистически значимо снижает уровень самоповреждений и суицидальных мыслей через 12 месяцев.42 Семьи и опекуны также, вероятно, будут играть важную роль, и, учитывая растущее осознание негативного воздействия членовредительства на более широкий круг общения молодых людей, важно, чтобы семьи и опекуны имели необходимые инструменты и понимание для поддержки своих детей, а также чувствовали поддержку сами. Также важно, чтобы близкие пострадавшего подростка знали, что во многих случаях самоповреждение самоограничивается и не продолжается во взрослой жизни.1
Риск смертности в результате членовредительства
В нашем исследовании дети и подростки, которые причинили себе вред, имели более чем в девять раз больше шансов умереть неестественной смертью в течение периода наблюдения, чем их сверстники, не пострадавшие от этого; в частности, у них было в 17 раз больше шансов покончить с собой. Хотя причинение себе вреда считается менее рискованным поведением у маленьких детей,44 связь между причинением себе вреда и самоубийством хорошо установлена. Сравнение оценок риска смертности в разных исследованиях может быть затруднено из-за различий в определении случаев и процедурах их выявления, а также из-за различий в медицинских учреждениях, периодах исследования, референтных группах населения и возрастных категориях. О стандартном возрастном диапазоне детей и подростков ВОЗ, который мы рассмотрели, широко не сообщалось в связи с риском самоповреждения. Однако в когортном исследовании, проведенном на базе больницы среди лиц в возрасте 15-24 лет, показатели смертности от всех причин и “вероятного самоубийства” оказались в четыре и 10 раз выше ожидаемых, соответственно.4 Среди детей и подростков, которые причинили себе вред в нашем исследовании, у 21,5% был повторный эпизод самоповреждения в течение 12 месяцев, по сравнению с данными, полученными на основе посещаемости больниц, в которых частота повторений составляла 17,7%.44 Эта разница еще раз подчеркивает возможность более раннего вмешательства в первичную медицинскую помощь для снижения риска самоубийства.
Сильные стороны и ограничения этого исследования
В этом исследовании мы изучили частоту самоповреждений, временные тенденции, клиническое ведение и риск смертности от естественных и неестественных причин смерти в национальной репрезентативной когорте16 детей и подростков, получающих первичную медицинскую помощь. Несмотря на то, что мы использовали CPRD, один из крупнейших в мире лонгитюдных наборов данных первичной медико-санитарной помощи, исследование имело некоторые ограничения. Во-первых, точность использования кода чтения врачами является потенциальным источником неправильной классификации в базах данных первичной медико-санитарной помощи. Например, было невозможно проверить направление в частные или добровольные службы с достаточной степенью точности, поскольку такие коды могут время от времени использоваться одними врачами и совсем не использоваться другими. Однако мы ожидаем, что такие обращения будут относительно редки в медицинских учреждениях Национальной службы здравоохранения.45 Мы описали частоту случаев самоповреждений и клиническое лечение с точки зрения первичной медицинской помощи. Однако это была не полная выборка молодых людей, которые причинили себе вред в сообществе. Иллюстрацией этого ограничения является то, что в нашем исследовании реже регистрировались случаи саморазрезания и преобладали случаи самоотравления, в то время как опросы населения показали обратное.46 Однако, изучая взаимосвязанные данные о смертности на третьем этапе анализа, мы выявили еще 50% случаев самоповреждений среди детей и подростков, о которых сообщалось на консультациях общей практики, которые не были бы зафиксированы только на основе данных стационаров, что является основным преимуществом использования CPRD и его схемы взаимосвязи. Во-вторых, в исследованиях, посвященных расследованию самоубийств, как правило, занижаются цифры, поскольку некоторые коронеры могут неохотно выносить вердикт о самоубийстве, когда умысел трудно установить, особенно у молодых людей. Таким образом, мы провели анализ чувствительности, поочередно оценивая соотношение рисков в соответствии с двумя различными определениями случаев самоубийства: только вердикт о самоубийстве и вердикт о самоубийстве, а также открытые вердикты. Мы не обнаружили существенной разницы между двумя оценками относительного риска.
Вывод
Это крупное когортное исследование дает уникальную возможность первичной медико-санитарной помощи в отношении самоповреждений среди детей и подростков. Мы обнаружили заметное увеличение числа зарегистрированных случаев самоповреждений среди девочек в раннем и среднем подростковом возрасте, а также в более молодом возрасте, чем сообщалось ранее. Недавний резкий рост, по-видимому, характерен для девочек в возрасте 13-16 лет. Этот заметный рост указывает на настоятельную необходимость выявления причин этого явления. Наши результаты подчеркивают важную роль первичной медико-санитарной помощи в раннем вмешательстве, опросе, мониторинге и целенаправленном воздействии на детей и подростков, которые могут открыто не обращаться в медицинские службы из-за своего нынешнего поведения, причиняющего вред здоровью. Необходима дальнейшая разработка соответствующих мер вмешательства, поскольку существует мало свидетельств применения последовательного клинического подхода к лечению случаев самоповреждений среди детей и подростков, особенно в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Наблюдаемый повышенный риск смертности от всех причин и от конкретных причин подчеркивает настоятельную необходимость комплексного ухода с участием семей, школ и медицинских учреждений, чтобы в краткосрочной перспективе повысить безопасность этих молодых людей, находящихся в трудном положении, и помочь обеспечить их психическое здоровье и благополучие в будущем.
Что уже известно по этой теме
Членовредительство является самым сильным фактором риска последующего самоубийства, причем самоубийство является второй по распространенности причиной смерти в возрасте до 25 лет во всем мире
В последние годы был выявлен рост числа самоубийств среди детей и подростков, и также сообщалось о резком росте психологических расстройств в молодом возрасте, однако количество случаев несмертельного членовредительства трудно оценить количественно на уровне населения в отсутствие национальных источников данных
В базе фактических данных о временных тенденциях, связанных с самоповреждениями среди детей и подростков, существует пробел: периоды наблюдения в опубликованных исследованиях в настоящее время не превышают 2012 года, а данные, полученные от групп первичной медицинской помощи, немногочисленны
Что добавляет это исследование
В период с 2011 по 2014 год число случаев самоповреждений среди девочек в возрасте 13-16 лет увеличилось на 68%, что указывает на настоятельную необходимость разработки и внедрения эффективных мер для девочек в раннем и среднем подростковом возрасте
Вероятность направления на лечение была самой низкой в наиболее неблагополучных районах, где уровень самоповреждений был самым высоким, что является иллюстрацией “закона обратной помощи”, согласно которому количество или качество предоставляемых медицинских услуг обратно пропорционально уровню потребности в медицинской помощи
Высокий относительный риск преждевременной смертности от конкретных причин, а также самоубийств и острых отравлений алкоголем или наркотиками с летальным исходом, в частности, подчеркивает важность эффективного межведомственного сотрудничества для повышения безопасности и будущего психического благополучия молодых людей, находящихся в трудной жизненной ситуации
