Социальные издержки бессонницы

Бессонница может быть в широком смысле определена как трудности с началом или поддержанием сна, или как сон, который не освежает или имеет низкое качество и негативно влияет на дневные функции. Бессонница может быть основным заболеванием или сопутствовать основному расстройству. Субъективные показатели бессонницы, используемые в популяционных исследованиях, обычно основанные на жалобах на неудовлетворительный сон, оценивают ее распространенность примерно в 10%. Бессонница чаще встречается у пожилых людей и женщин и часто связана с медицинскими и психическими расстройствами. В этом обзоре рассматриваются показатели, используемые для оценки качества сна (QOS) и функционирования в дневное время, а также влияние бессонницы на общество с использованием этих показателей.

Методы

Был проведен поиск литературы для выявления всех исследований бессонницы (первичной и сопутствующей) у взрослых (в возрасте 18-64 лет) и пожилых людей (в возрасте ≥ 65 лет) с исходными данными и/или результатами, связанными с качеством жизни или функционированием в дневное время. Было изучено влияние низкого качества обслуживания на качество жизни (QOL), психомоторные и когнитивные навыки, использование ресурсов здравоохранения и другие социальные последствия.

Результаты

Хотя определения и шкалы измерений, используемые для оценки качества сна, сильно различаются, очевидно, что социальные последствия бессонницы существенны и включают в себя снижение качества жизни и увеличение использования медицинских услуг. Низкое качество обслуживания и нарушение работы в дневное время, характерные для бессонницы, могут привести к таким косвенным последствиям, как снижение производительности труда, увеличение отпуска по болезни и увеличение числа дорожно-транспортных происшествий.

Выводы

Бессонница сопряжена со значительными прямыми и косвенными издержками для общества. Практически невозможно разделить затраты, связанные с первичной и сопутствующей бессонницей. Необходимы дополнительные исследования, которые позволили бы определить тяжесть любого первичного расстройства, чтобы точно оценить затраты, связанные с сопутствующей бессонницей. Разработка стандартизированных диагностических и оценочных шкал позволит более точно определить истинное социальное бремя бессонницы и будет способствовать лучшему пониманию этого расстройства.

Вступление

Инсомния - широко распространенный термин, который в своем самом широком определении указывает на наличие жалоб на неудовлетворительный сон, связанных с функциональными нарушениями в дневное время.1 Функциональные нарушения в дневное время могут включать усталость, раздражительность, беспокойство, снижение способности концентрироваться и неспособность выполнять сложные задачи. Более конкретное определение бессонницы включает в себя отдельные жалобы, связанные со сном (например, трудности с засыпанием или удержанием сна, раннее пробуждение или не освежающий/не восстанавливающий силы сон), когда есть достаточная возможность для сна.

В зависимости от терминологии, используемой для определения бессонницы, распространенность бессонницы, о которой сообщается, колеблется от 4% до 50%. Недавние оценки эпидемиологического исследования, проведенного компанией Ohayon, показали, что, хотя о бессоннице сообщает почти треть населения, только у 6-15% диагностируется бессонница.7 Чем больше по строгим клиническим критериям, связанным с нарушением или дистрессом в дневное время, связанным с бессонницей, распространенность составляет ~10%. Однако это может быть заниженной цифрой, учитывая текущие сообщения, согласно которым только 1 из 20 пациентов, страдающих бессонницей, обращается за лечением.

Бессонница может быть как первичным синдромом, так и проявляться как симптом другого заболевания (сопутствующая бессонница). Первичная бессонница - это бессонница, которая не имеет определенной причины.10,11 По оценкам, первичная бессонница встречается у 25% всех пациентов с хронической бессонницей.11 Сопутствующая бессонница может быть симптомом основной проблемы, такой как боль, физическое или психологическое заболевание. Как первичная, так и сопутствующая бессонница по определению связаны с ухудшением функционирования в дневное время.

Бессонница обычно возникает у пациентов с психическими симптомами, хотя трудно установить, вызвана ли бессонница психическим расстройством или является его причиной. Эпидемиологические данные, собранные более чем у 10 000 пациентов, свидетельствуют о наличии жалоб, связанных со сном, и психических расстройств, в первую очередь депрессии и тревоги, у ~40% пациентов; однако данные исследований показывают, что частота психопатологических расстройств у пациентов с хронической бессонницей может достигать 62%.14 Пожилой возраст и женский пол, по-видимому, повышают риск развития бессонницы15,16, а сопутствующие заболевания, как сообщается, способствуют значительному увеличению распространенности бессонницы у пожилых людей.5,17-19 В исследовании, проведенном Охайоном и Ротом, изучался психиатрический анамнез пациентов, страдающих бессонницей, из общей популяции. В общей сложности 14 915 человек в возрасте от 15 до 100 лет, представляющих население Великобритании, Германии, Италии и Португалии в целом, были опрошены по телефону с использованием системы оценки сна. В анкете оценивались текущие психические расстройства в соответствии с классификацией четвертого издания "Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам" (DSM-IV), а также ряд вопросов для оценки психиатрического анамнеза. Бессонница считалась хронической, если она длилась 6 месяцев или более. Распространенность бессонницы, связанной с нарушением жизнедеятельности в дневное время, составила 19,1% и значительно увеличилась с возрастом. Более 90% из этих пациентов страдали хронической бессонницей. Примерно у 28% испытуемых, страдавших бессонницей, в настоящее время диагностировано психическое расстройство, и более 25% испытуемых имели психиатрический анамнез. Наличие тяжелой бессонницы, диагноз первичной бессонницы или бессонницы, связанной с каким-либо заболеванием, и бессонница, которая длилась более 1 года, были предикторами наличия психиатрического анамнеза.

Сообщается, что бессонница имеет серьезные социальные последствия и включает в себя снижение качества жизни (КЖ) и повышенный риск падений и переломов шейки бедра, что приводит к увеличению использования медицинских услуг.20,21 Кроме того, влияние нарушений сна на повседневную жизнь также приводит к снижению производительности труда (презентабельности). как прогул. В частности, было показано, что первичная хроническая бессонница связана с целым рядом последствий, включая снижение производительности труда, дисфункцию в дневное время, плохое качество жизни, связанное со здоровьем (ЧСС), и увеличение прямых и косвенных затрат.22
Несмотря на то, что это ключевая характеристика бессонницы, которая используется в качестве показателя бессонницы в клинических исследованиях, широко используемый термин ‘качество сна" плохо определен и не до конца понятен.

Целью данного обзора является оценка фактических данных, связанных с первичной и сопутствующей бессонницей как у взрослых, так и у пожилых людей, в частности, в отношении показателей качества сна (QOS) и функционирования в дневное время, а также анализ влияния этих специфических аспектов бессонницы на качество жизни. Также будет обсуждаться влияние этих факторов на психомоторные и когнитивные навыки, использование ресурсов здравоохранения и прогулы/презентации.

Методология поиска

Был проведен поиск литературы, чтобы найти статьи о социальных последствиях бессонницы. Поиск по ключевым словам проводился в базах данных BIOSIS Previews, EMBASE, Cochrane Collaboration и Medline с использованием платформы Ovid. Ключевыми поисковыми запросами были бессонница (название или ключевые слова), качество жизни, затраты, продуктивность, прогулы, семья, социальная жизнь, качество сна, бдительность, психомоторные и когнитивные способности. Исследования, в которых не участвовали пациенты с первичной или сопутствующей бессонницей, а также те, в которых не были представлены требуемые исходные данные или исходные результаты, были исключены. Выбранные исследования были разделены на те, которые изучали первичную и сопутствующую бессонницу. Чтобы получить точную оценку влияния самой бессонницы, исследования сопутствующей бессонницы были затем дополнительно разделены на те, в которых были четко определены конкретные последствия/затраты, связанные только с бессонницей, и те, в которых последствия/затраты, связанные с бессонницей, не были четко определены и/или не могли быть отделены от тех, которые связаны с бессонницей. к первичному состоянию. Поскольку любой анализ воздействия бессонницы на общество зависит от точности и клинической значимости методов, используемых для оценки состояния, была проведена оценка диагностики и измерения инсомнии, в частности, шкал, используемых для оценки качества сна и функционирования в дневное время.

Диагностика и измерение

Качество сна и функционирование в дневное время

Качество сна не является синонимом количества сна, и широко признается сложность объективного определения и измерения QOS. Действительно, пациенты могут жаловаться на низкое качество сна, несмотря на то, что они спали достаточное количество часов. В области медицины сна произошел переход от повышенного внимания к количеству сна к более широкому признанию важности качества сна. Об этом свидетельствует растущее число публикаций, в которых оценивается качество сна. Перекрестное исследование показало, что пациенты с бессонницей и те, кто спит нормально, в целом одинаково понимают значение качества сна, которое включает в себя усталость при пробуждении и в течение дня, количество ночных пробуждений и ощущение себя отдохнувшим или восстановленным после пробуждения.23 Эти результаты свидетельствуют о том, что комплексная оценка качества сна должна включать как показатели бодрствования, так и дневные показатели, а также сравнение субъективных и объективных показателей сна.
Недавний обзор, в котором оценивались инструменты для оценки дисфункции сна, показал, что многочисленные оценочные показатели, о которых сообщали пациенты для выявления и оценки дисфункции сна, имеют значительную вариабельность в их интерпретации и применимости, и большинство из них не охватывают все четыре интересующие области: начало засыпания, поддержание сна, адекватность сна и сонливость. Такие показатели включают функциональные результаты опросника сна, качество жизни людей, страдающих бессонницей, и оценку активности во время сна и бодрствования.24 Широкая доступность этих инструментов привела к отсутствию согласованности в отношении диагностических показателей, исходных данных и исходных результатов в опубликованной литературе, что ограничивает возможности сравнения исследований пациентов с бессонницей.

Только один инструмент, Питтсбургский индекс качества сна (PSQI), прошел психометрическую оценку и предоставляет полезную информацию о возможности интерпретации.24 Этот ретроспективный инструмент оценивает характер сна и удовлетворенность сном за последние 4 недели. PSQI широко используется и имеет общий диапазон оценок от 0 до 21; общий балл >5 обычно указывает на плохое субъективное качество сна.

Показатели дневной дисфункции включены в более комплексные показатели качества сна, такие как PSQI25, и показатели качества жизни, связанные со здоровьем (HR-QOL), такие как исследование результатов лечения, состоящее из 36 пунктов, - краткий опрос о состоянии здоровья (MOS SF-36).27 Однако в некоторых исследованиях проводится отдельная оценка дневной функции, используя субъективные шкалы дневной сонливости, такие как шкала сонливости Эпворта (ESS), 10,28,29 или опросник по шкале воздействия бессонницы (IIS), оценивающий профессиональные, физические, когнитивные и эмоциональные аспекты., и социальные аспекты дневной дисфункции. Двадцатичетырехчасовая актиграфия обеспечивает объективный показатель, который может отражать дневную активность.29-32 Актиграфия стала популярной в качестве надежного и экономичного объективного средства измерения ночной активности, а также обладает преимуществом измерения ночных событий в естественной среде сна человека.

В 2006 году группа экспертов из 25 исследователей проанализировала литературу по оценке бессонницы и рекомендовала принять стандартные диагностические шкалы для первичной бессонницы, чтобы облегчить сравнение данных между исследованиями.1 Были определены три ключевые области: 1) определение/диагностика бессонницы и сопутствующих заболеваний, 2) показатели сна и бессонницы и 3) показатели корреляций между бодрствованием и последствиями бессонницы (например, дневная усталость, сонливость, настроение, работоспособность и качество жизни). Рекомендуемые стандартные диагностические, эпидемиологические и кодирующие ресурсы для клиницистов и исследователей по бессоннице включали Международную классификацию расстройств сна 2-го издания (ICSD-2) и Критерии диагностики бессонницы в исследованиях (RDC-I), критерии сбора анамнеза, формат и содержание анкет. Комиссия также определила необходимость в стандартизированном дневнике сна и нейроповеденческих и когнитивных показателях, учитывающих нарушения, вызванные бессонницей.1 Разработка и апробация этих инструментов позволит исследователям сравнить различные исследования и получить более точную оценку социальных издержек бессонницы.

КАЧЕСТВО жизни

Показатели качества жизни позволяют оценить влияние хронической бессонницы на повседневную жизнь пациентов. Однако продолжаются дебаты относительно определения КЖ и, в частности, ЧСС-КЖ.24 Расплывчатые термины, такие как "состояние здоровья" и "благополучие", часто используются как взаимозаменяемые для описания КЖ. В большинстве исследований бессонницы, оценивающих ЧСС и качество жизни, используется MOS SF-36.27–29,31,33–38 Другие инструменты, использовавшиеся в клинических исследованиях, оценивающих влияние бессонницы на показатели ЧСС и качества жизни, включали Ноттингемский профиль здоровья (NHP)39, индекс качества жизни (QLI)40, EuroQol-5D,41 Индекс благополучия ВОЗ-5,42, а при сопутствующей бессоннице - множество других, более специализированных шкал качества жизни, адаптированных к конкретным первичным расстройствам.37,43,44

Клинические исследования бессонницы

Рассмотрев потенциальные подводные камни, связанные с любой оценкой исследований, оценивающих качество сна и QOL, можно провести содержательный объективный обзор опубликованной литературы, принимая во внимание эти ограничения.

Обсуждение когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и фармакотерапии для лечения бессонницы выходило за рамки данного обзора. Однако многие клинические исследования, в которых оценивались различные варианты лечения первичной и сопутствующей бессонницы, содержат данные об исходном уровне качества жизни и/или дневном функционировании, а также о влиянии бессонницы на качество жизни. В результате поиска литературы было выявлено в общей сложности 243 клинических исследования на английском языке. Из них в 49 клинических исследованиях участвовали пациенты с первичной или сопутствующей бессонницей, и в них сообщалось о качестве жизни, дневной дисфункции, исходных данных о качестве жизни или данных о прямом или косвенном воздействии/затратах на бессонницу. Для целей настоящего обзора исследования были разделены на исследования с первичными группами пациентов, страдающих бессонницей (n = 28; таблицы 1 и 2), исследования с участием пациентов с сопутствующей бессонницей, в которых последствия бессонницы были четко определены и/или могли быть отделены от последствий, связанных с основным заболеванием (n = 6; Таблица 3), а также исследования пациентов с сопутствующей бессонницей, в которых затраты, связанные с бессонницей и основным заболеванием, не могли быть четко разделены/определены (n = 15; таблица 4). Кроме того, было проведено пять популяционных исследований, в которых также были представлены данные о качестве жизни, дневной дисфункции и КЖ у пациентов с бессонницей (таблица 5).

Первичная бессонница

Качество жизни и дневное функционирование

Эксперты сходятся во мнении, что пациенты с первичной бессонницей имеют низкое качество сна по сравнению с теми, кто хорошо спит, и что тяжесть бессонницы связана с субъективным качеством сна.56,57 Данные клинических исследований (таблица 1) указывают на то, что пациенты с первичной бессонницей, как правило, имеют низкое исходное качество сна, оцениваемое с помощью различных показателей, включая PSQI, структурированные опросники, опросники с использованием шкалы Лайкерта или визуальной аналоговой шкалы (VAS), а также дневники сна.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 702 пациентов с хронической первичной инсомнией, у 61 из которых в дополнение к снижению QOS (среднее значение QOS 4,4 по 7-балльной шкале Лайкерта), наблюдалось некоторое ухудшение функций в дневное время, оцененное с помощью индекса тяжести инсомнии (ISI), рассчитанного пациентом. 63,8%-65,2% пациентов до начала лечения.

Многие из опубликованных исследований посвящены пожилым людям.34,47–49,51,53,55 Исследование, проведенное с участием 229 пожилых пациентов (65-85 лет), показало, что 30% субъективно оценили качество своего сна как крайне низкое.55 Другое исследование, проведенное в аналогичной популяции (60-83 года), показало, что, вопреки ожиданиям, дневной сон, распространенный в этой возрастной группе, не оказал отрицательного влияния на качество ночного сна, но на самом деле значительно улучшил общее качество сна и его эффективность.

Лихштейн и соавт. сравнили пациентов с первичной и сопутствующей бессонницей и обнаружили, что между двумя типами бессонницы было мало различий в субъективных показателях качества жизни и дневного функционирования, и что качество жизни и дневное функционирование, по-видимому, независимы, причем дневная сонливость чаще встречается у пожилых пациентов с бессонницей, чем у лиц, не страдающих бессонницей, сопоставимых по возрасту.10

КАЧЕСТВО жизни

Показатель ЧСС-КЖ является основной конечной точкой во многих клинических исследованиях по оценке лечения бессонницы, причем в большинстве исследований для оценки ЧСС-КЖ используется шкала MOS SF-36. Исходные показатели КЖ пациентов с первичной инсомнией, включенных в клинические испытания (таблица 1), показывают, что до начала лечения у пациентов наблюдалось заметное снижение КЖ.

Zammit и соавт.38 подтвердили, что у пациентов с первичной бессонницей качество жизни было снижено во многих областях по сравнению с лицами без жалоб на сон. Значительное снижение (Р < 0,0001) наблюдалось по всем подшкалам MOS SF-36, включая боль в теле, общее и психическое здоровье, эмоциональное, физическое и социальное функционирование, а также жизненную силу.38 Оценка времени отдыха показала, что пациенты с бессонницей больше смотрят телевизор, меньше читают и занимаются физическими упражнениями, чем пациенты без бессонницы. В этой когорте пациенты с бессонницей также сообщали о более высокой степени депрессии и тревожности, чем пациенты без бессонницы (P < 0,0001).38 Philip и соавт. показали, что подгруппа взрослых с первичной бессонницей имела более низкое качество жизни, чем контрольная группа без бессонницы, о чем свидетельствуют более высокие оценки по всем шести параметрам NHP (эмоциональная реакция, энергия, боль, социальная изоляция, сон и физическая подвижность; Р < 0,001 для всех).39 В ходе исследования субъективного показателя ЧСС-КЖ у 100 пациентов с нарушенным сном, направленных в лабораторию сна, было выявлено, что у пациентов с нарушенным сном (оцененных с помощью объективной (полисомнографической) и субъективной (психометрической) шкал QOS и пробуждения) ЧСС-КЖ (оцененное с помощью QLI) было значительно снижено на 40%, при этом более выраженное снижение ЧСС и качества жизни при неорганических нарушениях сна по сравнению с органическими. Семь из 10 компонентов HR-QOL (физическое благополучие, психологическое благополучие, способность к самообслуживанию и самостоятельному функционированию, профессиональное функционирование, межличностное функционирование, самореализация и общее качество жизни) были значительно снижены.

Психомоторные и когнитивные навыки

В немногих исследованиях изучалась связь между первичной бессонницей и когнитивными или психомоторными нарушениями, и имеющиеся данные противоречивы. В одном исследовании у пациентов с первичной бессонницей в возрасте от 18 до 75 лет (n = 362) было обнаружено снижение внимания, концентрации, памяти, способности рассуждать и решать проблемы, а также времени реакции по сравнению с теми, у кого бессонницы не было, по данным когнитивной шкалы исследования медицинских результатов.38
Бастьен и соавт. продемонстрировали, что пациенты в возрасте ≥55 лет, которые жаловались на бессонницу и плохое качество сна, но объективно оценивались как хорошо выспавшиеся, демонстрировали лучшее функционирование в дневное время и когнитивные показатели, чем те, у кого объективно оценивался плохой сон,77 показывая, что когнитивные показатели, по-видимому, лучше коррелируют с объективными показателями сна, чем с субъективными оценка качества сна.

Однако Хаимов и соавт. сообщили, что у 64 пожилых пациентов с первичной бессонницей как субъективные, так и объективные показатели соответствовали друг другу, и у пациентов с бессонницей были значительно снижены объем памяти, исполнительные функции и когнитивные способности по сравнению с 35 пациентами контрольной группы, сопоставимыми по возрасту.Такое снижение когнитивных способностей может быть связано с возрастным снижением способности к визуальному восприятию, которое, по-видимому, усугубляется бессонницей.Интересно, пожилые пациенты с бессонницей и относительным дефицитом медленноволнового сна также демонстрировали более медленное время реакции по сравнению с аналогичными по возрасту пациентами с бессонницей без этих специфических нарушений сна.79 Исследователи пришли к выводу, что пациенты с дефицитом медленных волн могут представлять собой особый подтип бессонницы, возможно, с функциональными нарушениями в дневное время, хотя этот вопрос не изучался далее.

Использование ресурсов здравоохранения

Бессонница связана со значительным прямым (например, амбулаторными визитами, лекарствами и госпитализациями) и косвенным (например, снижением производительности труда и несчастными случаями) бременем для общества.80 Однако трудно точно оценить стоимость бессонницы, учитывая различия в исходных предположениях, сделанных исследователями и экономистами в области здравоохранения: существует данные, количественно оценивающие эти эффекты, ограничены, оценки сильно варьируются в зависимости от конкретных затрат, и лишь в немногих оценках четко различаются первичная и сопутствующая бессонница. Качество жизни, по-видимому, оказывает значительное влияние на использование ресурсов здравоохранения, но большая часть данных о качестве жизни носит перекрестный характер и не может показать, являются ли связи причинно-следственными.80 В исследованиях, проведенных в США, приводятся различные оценки общей стоимости бессонницы с точки зрения общества. В исследовании, проведенном в 1995 году, прямые затраты были оценены примерно в 14 миллиардов долларов США, причем 91% этих затрат приходится на уход в домах престарелых.81 Когнитивные нарушения, связанные с бессонницей, и повышенный риск падений и переломов бедра, способствуют более широкому использованию возможностей домов престарелых.81 Основной причиной, по которой родственники помещают пожилого человека в медицинское учреждение, является бессонница.82 Это особенно актуально для пациентов с деменцией, у которых родственники или опекуны не могут справиться с ночными проблемами. Таким образом, стоимость лечения у этих пациентов обусловлена как слабоумием, так и бессонницей, но исследования, оценивающие затраты на лечение бессонницы, не объясняют, как распределяются такие перекрывающиеся расходы.

В недавнем анализе была проведена конкретная оценка затрат у пациентов с первичной бессонницей с использованием аналитической модели принятия решений с точки зрения плательщика и общества в целом. Общие прямые медицинские расходы на одного пациента за 6 месяцев, предшествовавших лечению или постановке диагноза хронической первичной бессонницы (n = 16 757), были почти в два раза выше, чем в контрольной группе (4565 долларов США против 2757 долларов США).22

Расходы на лечение

Учитывая, что значительная часть пациентов, страдающих бессонницей, предпочитают заниматься самолечением, трудно определить фактический объем лечения и стоимость лечения. Исследование, проведенное Leger и соавторами, показало, что 10% пациентов с бессонницей (не определяемой как основная или сопутствующая патология) принимали безрецептурные препараты, чтобы улучшить сон.17 Пациенты с тяжелой формой бессонницы чаще принимали лекарства, не связанные с бессонницей, по сравнению с теми, кто хорошо спит, особенно в отношении сердечно-сосудистых, мочеполовых и желудочно-кишечных препаратов.17,35 Также наблюдается более широкое использование гематологических и радиологических ресурсов у лиц, страдающих бессонницей, по сравнению с теми, кто хорошо спит.17,35 Однако, большая часть возросшего использования ресурсов и затрат в этих исследованиях, вероятно, связана с затратами, связанными с лечением основного расстройства, а не с бессонницей.

Прямые медицинские расходы, связанные с бессонницей, в Соединенных Штатах, по оценкам, достигают 13,9 миллиардов долларов США в год, а косвенные расходы, по оценкам, варьируются от 77 до 92 миллиардов долларов США в год.80 Сообщалось, что расходы, связанные с лечением, составляют приблизительно 2 миллиарда долларов США от общих прямых затрат, связанных с бессонницей (данные за 1995 год).4,80 Эти расходы можно разделить на отпускаемые по рецепту (809 миллионов долларов США) и отпускаемые без рецепта лекарства, включая употребление алкоголя в качестве снотворного (780 миллионов долларов США), безрецептурные снотворные средства (325 миллионов долларов США) и мелатонин (50 миллионов долларов США).80 Повторный анализ, используя данные за 1994 год, мы подсчитали, что наибольшие прямые затраты на снотворные составили алкоголь (574 миллиона долларов США), за которым следуют бензодиазепины и анксиолитики (455 миллионов долларов США) и лекарства, отпускаемые без рецепта (84 миллиона долларов США).

Боттман и соавт. разработали аналитическую модель принятия решений22, основанную на 6-месячных данных об эффективности сна, полученных в ходе исследования у 800 пациентов с первичной инсомнией (средний возраст 44 года) (n = 800), 83 данных о показателях качества жизни пациентов с сопутствующей инсомнией и без нее (средний возраст 54 года) (n = 3445),74 и затраты, полученные в результате ретроспективного анализа затрат пациентов с бессонницей до и после лечения, сопоставленных по возрасту с данными об эффективности. Используя эту модель, общие прямые медицинские расходы, связанные с нелеченной первичной бессонницей за 6 месяцев, по сравнению с затратами у лиц без бессонницы составили 1453 доллара США на человека после корректировки на возможные факторы, вызывающие проблемы (более чем на 50% выше, чем у лиц без бессонницы), а общие косвенные расходы за 6 месяцев (прогулы и презентабельность) составили 1453 доллара США на человека.1091 доллар на человека.22 Это исследование - одно из немногих, в котором удалось выделить как косвенные, так и прямые затраты на первичную инсомнию, не связанные с лечением, и затраты, связанные с сопутствующими заболеваниями.

Посещение медицинских работников

Исследование, проведенное Leger и соавторами, показало, что пациенты с тяжелой первичной бессонницей посещали врача первичной медицинской помощи или специалиста чаще, чем люди, которые обычно спали, независимо от причины посещения.17 И снова, в этом исследовании, хотя и была предпринята попытка исключить пациентов с тревожностью и депрессией, не удалось отличить первичную бессонницу от вторичной, поскольку большинство зарегистрированных посещений были вызваны первичными физическими жалобами.

Прогулы/презентабельность

Недавний анализ показал снижение качества жизни и более высокую частоту невыходов на работу среди пациентов с бессонницей по сравнению с пациентами без бессонницы;39 Однако многофакторный анализ показал, что увеличение числа невыходов на работу было значительно более частым только у пациентов с бессонницей, которые также сообщали о депрессивных чувствах, а не у пациентов с первичной бессонницей без депрессивных чувств.39 Эти данные расходятся с данными Leger и соавторов52, которые сообщили о примерно удвоенном количестве невыходов на работу (отношение шансов 1,93; P < 0,001), независимо от сопутствующих заболеваний, в выборке из 369 пациентов с хронической бессонницей по сравнению с 369 пациентами, которые хорошо спали, сопоставимыми по возрасту. В этом исследовании также сообщалось, что бессонница была связана с низкой самооценкой, более низкой удовлетворенностью работой и более низкой эффективностью.52 Хотя в исследовании Leger et al.52 были исключены пациенты, которые не выходили на работу в течение как минимум 3 месяцев в связи с хроническим физическим заболеванием, возможно, что у большинства оставшихся пациентов все еще была сопутствующая бессонница.

Экономические последствия, связанные со снижением производительности труда из-за бессонницы (презентабельности), значительны и могут быть более серьезными, чем те, которые связаны с отпуском по болезни/невыходом на работу. Модель анализа принятия решений у взрослых с хронической первичной бессонницей показала, что общая стоимость бессонницы из-за снижения производительности на работе составила 860 долларов США, а стоимость из-за общей потери производительности (невыходов на работу и презентабельности) составила 1091 доллар США на человека за 6-месячный период.

Другие косвенные социальные издержки

Первичная бессонница также связана с более высокой частотой дорожно-транспортных происшествий и втрое большим риском двух-трех серьезных дорожно-транспортных происшествий по сравнению с контрольной группой. Проведенный во Франции модельный анализ с участием гипотетической когорты из 100 000 взрослых водителей, страдающих бессонницей (первичной или сопутствующей), показал, что именно лечение нарушений сна, а не само нарушение сна увеличивает риск дорожно-транспортных происшествий; анализ показал, что выбор снотворных препаратов влиял на частоту аварий, и что лечение зопиклоном, но не залеплоном, привело к 503 дополнительным авариям на 100 000 водителей за 14-дневный период.

Сопутствующая бессонница

Большинство клинических и экономических исследований инсомнии включают в себя большое количество пациентов с сопутствующей инсомнией, даже те, которые рассматриваются как первичные исследования инсомнии, рассмотренные в предыдущем разделе. Это очень затрудняет определение конкретного использования ресурсов и оценку веса других факторов, влияющих на стоимость, только в отношении инсомнии.

Качество обслуживания и работа в дневное время

В ряде исследований изучалось влияние плохого качества жизни на пациентов с сопутствующей бессонницей, хотя во многих из этих исследований не было возможности определить, было ли влияние на качество жизни, ресурсы и другие индивидуальные и социальные последствия вызвано исключительно плохой бессонницей, или же лежащее в основе первичное расстройство также являлось сопутствующим заболеванием. фактор. Как видно из наблюдений за пациентами с первичной бессонницей, пациенты с сопутствующей бессонницей, связанной с сопутствующими заболеваниями, такими как рак, 29 гепатит С,65 и пациенты с почечной недостаточностью, находящиеся на гемодиализе36,64, сообщают о плохом исходном качестве сна по сравнению со своими здоровыми коллегами (таблицы 2 и 3).

В некоторых из этих исследований было невозможно определить, были ли качество сна и дневное функционирование вторичными по отношению к первичному расстройству или же это был неблагоприятный эффект лечения. Например, пациенты с бессонницей, сопутствующей недавно диагностированному раку легких29, имели более низкое качество жизни и большую дневную сонливость, чем сопоставимые пациенты без нарушений сна или рака легких. Таким образом, было невозможно определить, были ли QOS и дневная сонливость вызваны знанием о раке, симптомах рака или же они были побочными эффектами лекарств, используемых для лечения рака легких. В исследовании, проведенном Iliescu и соавторами на 89 пациентах, получавших почечный гемодиализ, из которых 71% были отнесены к категории плохо спящих, авторы отметили, что плохой сон часто встречается у пациентов, находящихся на гемодиализе, но терминальная стадия почечной недостаточности также оказывает непосредственное влияние на качество сна36.

КАЧЕСТВО жизни

Как и в случае с пациентами с первичной бессонницей, сопутствующая бессонница, о которой сообщалось у пациентов с такими заболеваниями, как хроническая сердечная недостаточность, воспалительные заболевания кишечника, рак, 29,63 и у тех, кто находится на гемодиализе,36, оказывает негативное влияние на ЧСС и качество жизни (таблицы 2 и 3). Исходные показатели пациентов с сопутствующей бессонницей, включенных в клинические испытания, оценивающие различные варианты лечения, свидетельствуют о значительном снижении качества жизни на исходном этапе. Пациенты, испытывающие трудности с началом и поддержанием сна, а также те, у кого были ранние утренние пробуждения и чрезмерная дневная сонливость, имели наибольшее снижение качества жизни.

Iliescu и соавт.36 показали связь между показателями качества жизни (PSQI) и ЧСС-QOL (MOS SF-36) у 89 пациентов, находящихся на гемодиализе, независимо от известных предикторов снижения ЧСС-QOL. У 71% испытуемых, которые плохо спали, показатели психического компонента (MCS) и физического компонента (PCS) по шкале SF-36 обратно пропорционально коррелировали с общим показателем PSQI (P < 0,01 для обоих показателей). Хотя было невозможно определить, влияет ли медикаментозное лечение на качество сна, многофакторный анализ показал, что показатель PSQI является значимым независимым предиктором качества жизни после корректировки на возраст, пол, уровень гемоглобина, сывороточного альбумина, сопутствующие заболевания и депрессию.

В исследовании, посвященном распространенности бессонницы и ее влиянию на показатели ЧСС и качества жизни пациентов, а также использованию ресурсов здравоохранения в учреждениях управляемой медицинской помощи в Соединенных Штатах (n = 1707),35 пациентов с бессонницей II степени (плохое качество сна плюс дневная дисфункция) имели значительно более низкие показатели по шкале MOS SF-36, чем те, у которых были нарушения сна в дневное время. те, у кого нет бессонницы, или те, у кого есть бессонница без каких-либо сообщений о дневной дисфункции (бессонница I уровня). Отсутствие влияния бессонницы первого уровня на показатели ЧСС и качества жизни, обусловленное отсутствием дневной дисфункции у этих людей, подтверждает предыдущие наблюдения о том, что наиболее серьезным последствием бессонницы является ухудшение самочувствия в течение дня, а не потеря сна как такового.

Психомоторные и когнитивные навыки

Нарушения сна очень распространены среди пожилых людей, и в ходе исследования, проведенного среди пожилых людей, проживающих в домах престарелых, было установлено, что целью исследования было оценить распространенность, типы и корреляции нарушений сна в домах престарелых, а также изучить взаимосвязь между нарушениями сна и оценками когнитивной и функциональной сфер, независимо от сопутствующей медицинской патологии., депрессия или прием лекарств. Гипотеза состояла в том, что нарушения сна, в частности дневная сонливость и/или бессонница, независимо друг от друга связаны со снижением когнитивных функций и ухудшением функционирования в повседневной жизни. Распространенность "нарушений сна" (включая бессонницу, дневную сонливость, чрезмерные сновидения и/или проблемы со сном в течение длительного времени) составила 69%; этот показатель аналогичен показателям в домах престарелых (70%) и выше, чем в обычных условиях (50%).В этом исследовании бессонница не была определена как первичное или сопутствующее заболевание, но у большинства пациентов были медицинские и психологические расстройства. Из выборки, которая соответствовала критериям "любое нарушение сна", симптомы бессонницы наблюдались у 42%: 34,6% сообщили о чрезмерной дневной сонливости, причем симптомы бессонницы и дневная сонливость не были коррелированы. У испытуемых с бессонницей когнитивные и физические функции были только лучше, чем у тех, у кого бессонницы не было (отсутствие бессонницы или дневной дисфункции или только дневная дисфункция), а у испытуемых с дневной дисфункцией когнитивные и физические функции были только хуже, чем у испытуемых без дневной дисфункции (таблица 4).72 Таким образом, из этого исследования следует, что бессонница связана с с улучшением когнитивных и функциональных показателей, в то время как дневная сонливость, по-видимому, коррелирует со снижением физических и когнитивных функций. Причины этого неизвестны, и для повторения этого открытия необходимы дополнительные исследования. Авторы ставят под сомнение важность борьбы с бессонницей и указывают, что, возможно, следует уделять больше внимания дневной сонливости, поскольку она может быть суррогатным признаком других заболеваний, связанных с повышенной смертностью.72

Использование ресурсов здравоохранения

Расходы на лечение

В вышеупомянутом опросе организаций управляемой медицинской помощи, проведенном в США (n = 3447), бессонница была в значительной степени связана с увеличением ресурсов здравоохранения.35 По сравнению с людьми с нормальным сном пациенты с жалобами на сон и дневной дисфункцией (в результате нарушения сна) значительно чаще принимали безрецептурные и предписанные лекарства и лабораторные анализы, что приводило к более высоким затратам на лечение, чем пациенты с неудовлетворительным сном в одиночку. Затраты на лечение только у тех пациентов, у которых были проблемы со сном, также были выше, чем у тех, у кого бессонницы не было.

Посещения медицинских работников

Результаты исследования, проведенного Хатумом и соавторами, также показали, что по сравнению с людьми с нормальным сном и теми, у кого были только проблемы со сном, пациенты с бессонницей и дневной дисфункцией чаще посещали врача или связывались со своим лечащим врачом по телефону, а также чаще обращались в отделение неотложной помощи. И снова, пациенты, страдающие только нарушениями сна, чаще обращались к медицинским работникам, чем те, у кого бессонницы не было.

Госпитализации

Во французском исследовании, направленном на оценку медицинских и социально-профессиональных последствий бессонницы, сравнивалась группа людей, страдающих тяжелой формой бессонницы, с аналогичной группой хорошо спящих людей из общей популяции. Пациенты с тяжелой формой бессонницы чаще госпитализировались (18 против 9%; Р = 0,0017), особенно по поводу желудочно-кишечных проблем (33 против 11%; значение Р не указано), и проводили в больнице больше времени, чем те, кого классифицировали как хорошо спящих (1,19 против 0,76 дней; Р = NS).

В группе из более чем 10 000 женщин использование снотворных препаратов, но не нарушение сна, было в значительной степени связано с повышенным риском падений, консультациями с врачом и днями пребывания в больнице, после корректировки на сопутствующие факторы.20 Эти данные свидетельствуют о том, что именно употребление снотворных препаратов, в дополнение к нарушению сна, играет значительную роль в общем человеческом и экономическом бремени.

Абсентеизм/презентеизм

Мы не выявили исследований, в которых изучалась бы сопутствующая бессонница и ее влияние на бессонницу, отпуск по болезни или работоспособность. Однако, как обсуждалось в разделе, посвященном первичной бессоннице, исследование, проведенное Леже и соавторами [52], вероятно, включало значительную долю пациентов с сопутствующей бессонницей и показало, что у страдающих бессонницей частота невыходов на работу примерно в два раза выше, чем у тех, кто хорошо спит.[52]

Популяционные исследования

Несколько крупных популяционных когорт продемонстрировали, что у пациентов с бессонницей показатели ЧСС и качества жизни снижаются в большей степени, чем у тех, кто хорошо спит (таблица 4),20,72,74-76, и что степень нарушения имеет линейную зависимость от тяжести бессонницы.75
Обследование когорты австралийских женщин в возрасте 70-75 лет подтвердило высокую распространенность бессонницы.20 В общей сложности 63% женщин испытывали трудности со сном на начальном этапе, и это коррелировало со снижением качества жизни, в частности, со снижением физического и социального функционирования, физической болью и общим психическим здоровьем.

В ходе перекрестного анализа более чем 3400 пациентов с хроническими заболеваниями сообщалось о тяжелой и легкой форме бессонницы у 16% и 34% обследованных пациентов соответственно. Было показано, что бессонница независимо связана со значительным снижением общего качества жизни у пациентов с хроническими заболеваниями, и масштабы этого снижения у пациентов с тяжелой бессонницей были сопоставимы с теми, которые наблюдались у пациентов с хроническими заболеваниями, такими как застойная сердечная недостаточность или депрессия.

Недавние исследования

Среди исследований, опубликованных с тех пор, как мы провели наш обзор литературы, в одной публикации сообщалось о связи бессонницы с показателями ЧСС, качеством жизни, производительностью труда и снижением активности.85 Данные были получены из Национального исследования здоровья и хорошего самочувствия США 2005 года, в котором испытуемые были отнесены к одной из групп, страдающих бессонницей (т.е. те, кто испытывал бессонницу по крайней мере несколько раз в месяц; n = 5161) или контрольной группы (без бессонницы или симптомов нарушения сна; n = 14 550). Показатель HR-QOL оценивался с помощью краткой формы 8 (SF-8) (умственные и физические показатели), при этом абсентеизм (пропущенное рабочее время), презентабельность (ухудшение на работе), снижение производительности труда (общее ухудшение работы) и ухудшение активности оценивались с помощью инструмента оценки производительности труда и ухудшения активности (WPAI). Испытуемые из группы, страдавшей бессонницей, имели значительно более низкие физические (-5,40) и умственные (-4,39) баллы по шкале SF-8 и более высокие показатели нарушения активности (+18,04), чем в контрольной группе (P < 0,01 для всех). Кроме того, в группе, страдавшей бессонницей, были отмечены более высокие показатели невыходов на работу (+6,27), презентабельности (+13,20) и снижения производительности труда (+10,33), чем в контрольной группе (P < 0,01 для всех).

В другом недавнем исследовании, проведенном в 2009 году Nebes и соавторами, изучалась связь между качеством сна и когнитивными показателями у пожилых добровольцев, проживающих в общинах, при существенной изменчивости качества сна. С учетом общих сопутствующих заболеваний или приема лекарств те, кто хорошо и плохо спал, отличались по тестам рабочей памяти, переключению внимания и решению абстрактных задач, но не по скорости обработки информации, тормозной функции или эпизодической памяти. У плохо спящих людей наблюдалась повышенная депрессивная симптоматика, такая как снижение концентрации внимания, но не в отношении настроения (например, грусти). Авторы предположили, что только в определенных когнитивных областях проблемы со сном могут способствовать изменчивости работоспособности у пожилых людей.

Была опубликована еще одна заключительная статья, в которой оценивалась связь между бессонницей и дневным функционированием. Устинов и соавт. в 2010 году проанализировали данные исследования 734 добровольцев (235 человек, которые сообщили о хронической бессоннице, и 499 человек, которые не сообщили о проблемах со сном) из выборки сообщества в Мемфисе, штат Теннесси. Участники заполнили двухнедельный дневник сна, набор инструментов для дневного функционирования (опросник депрессии Бека, опросник тревожности по признакам состояния, ESS, IIS и шкала тяжести переутомления), а также контрольный список медицинских расстройств. Используя иерархическую регрессионную модель, авторы показали, что бессонница является значимым предиктором снижения работоспособности по всем пяти показателям дневного функционирования. Более того, сообщения о бессоннице смогли объяснить большую часть вариабельности самооценки дневного функционирования. Авторы пришли к выводу, что восприятие людьми своего сна было связано с различиями в их дневном функционировании, что может быть связано с набором общих когнитивных факторов, вызывающих проблемы со сном и растущую неудовлетворенность дневным функционированием.

Обсуждение

Из этого обзора исходных данных клинических исследований становится ясно, что первичная бессонница без лечения, в частности, плохое качество сна и снижение работоспособности в дневное время, сопряжены со значительными издержками как для общества в целом, так и для отдельных людей. Затраты могут быть связаны как непосредственно со снижением качества жизни, ухудшением когнитивных функций и физического функционирования и последующим увеличением использования ресурсов здравоохранения, связанным с этими проблемами, так и косвенно в результате снижения производительности труда/презентабельности, потери дохода/прогулов и других источников косвенного бремени для общества, таких как повышенный риск о дорожно-транспортных происшествиях. Однако данные о влиянии первичной бессонницы на невыходы на работу противоречивы; при отсутствии депрессии, которая является распространенным сопутствующим заболеванием при бессоннице, частота невыходов на работу может быть не выше, чем у пациентов без бессонницы.

Исследования показывают, что сопутствующая бессонница также связана со значительными затратами, дополнительными к тем, которые связаны с основным расстройством, его лечением и побочными эффектами лечения. Однако во многих исследованиях сопутствующей бессонницы, в которых оценивалось влияние на качество жизни и использование ресурсов, не проводилось четкой дифференциации сопутствующей бессонницы от побочных эффектов, связанных с лечением, или не проводилось разделения затрат, связанных с конкретными последствиями бессонницы, и затрат, связанных с основным заболеванием, его лечением и побочными эффектами, и для выявления этого требуются дополнительные исследования. и оценить конкретные затраты у этих пациентовИсследования показывают, что сопутствующая бессонница также связана со значительными затратами, дополнительными к тем, которые связаны с основным расстройством, его лечением и побочными эффектами лечени. Однако во многих исследованиях сопутствующей бессонницы, в которых оценивалось влияние на качество жизни и использование ресурсов, не проводилось четкой дифференциации сопутствующей бессонницы от побочных эффектов, связанных с лечением, или не проводилось разделения затрат, связанных с конкретными последствиями бессонницы, и затрат, связанных с основным заболеванием, его лечением и побочными эффектами, и для выявления этого требуются дополнительные исследования. и оценить конкретные затраты у этих пациентов. Основная проблема исследований бессонницы заключается в том, что у значительной части пациентов, включенных в исследования, бессонница на самом деле является сопутствующим заболеванием, и, следовательно, чрезвычайно трудно отличить затраты, связанные только с бессонницей, от затрат, связанных с основным заболеванием.

В этой рукописи всесторонне рассматриваются "побочные" последствия бессонницы как для отдельных людей, так и для общества в целом. Основываясь на недавних подробных обзорах insomnia, проведенных Кайлом и др., Шеклтоном и др., а также Леже и Байоном, в этой статье предпринята попытка оценить данные о качестве жизни и функционировании в дневное время при нелеченой бессоннице, а также взаимосвязь симптомов бессонницы с ЧСС, прямым использованием ресурсов и косвенными затратами.88–90 Однако следует отметить, что в большинстве случаев диагностированная бессонница леОсновываясь на недавних подробных обзорах insomnia, проведенных Кайлом и др., Шеклтоном и др., а также Леже и Байоном, в этой статье предпринята попытка оценить данные о качестве жизни и функционировании в дневное время при нелеченой бессоннице, а также взаимосвязь симптомов бессонницы с ЧСС, прямым использованием ресурсов и косвенными затратами.88–90 Однако следует отметить, что в большинстве случаев диагностированная бессонница лечится либо с помощью КПТ, либо фармакотерапией, и это лечение само по себе связано со значительными прямыми и косвенными затратами. Необходимы надежные фармакоэкономические модели, позволяющие определить, перевешивают ли затраты на лечение экономия средств, связанная с улучшением качества жизни, работы в дневное время и QOL.

Ввиду несогласованности оценочных шкал в этой области, дальнейшая разработка и валидация инструментов оценки сна с целью создания стандартизированного набора диагностических и оценочных шкал имеют решающее значение для получения более точной оценки истинного социального бремени бессонницы и нарушений качестВвиду несогласованности оценочных шкал в этой области, дальнейшая разработка и валидация инструментов оценки сна с целью создания стандартизированного набора диагностических и оценочных шкал имеют решающее значение для получения более точной оценки истинного социального бремени бессонницы и нарушений качества жизни и функционирования в дневное время. Такие инструменты позволят исследователям сравнивать данные интервенционных исследований, способствуя тем самым большему пониманию этого расстройства.

Данные о влиянии как первичной, так и сопутствующей бессонницы на качеДанные о влиянии как первичной, так и сопутствующей бессонницы на качество жизни показывают, что методы лечения бессонницы должны быть направлены не только на устранение дефицита сна, включая плохое качество сна, но и на улучшение функционирования в дневное время, снижение качества жизни, а также психомоторных и когнитивных нарушений. Как показали исследования, эти аспекты бессонницы не являются взаимозависимыми, но все они тесно связаны с бременем болезней у человека и будут оказывать заметное влияние на использование ресурсов здравоохранения с точки зрения общества.

В заключение, бессонница, как первичная, так и сопутствующая, является источником значительных издержек как для человека, так и для общества. Сопутствующая бессонница, безусловно, является наиболее распространенным расстройством. Учитывая частичное использование ресурсов и косвенные эффекты, которые могут быть обусловлены более чем одним фактором у пациентов с сопутствующей бессонницей, чрезвычайно трудно отделить затраты, связанные с первичным расстройством, от затрат, связанных только с бессонницей. Даже исследования, в которых утверждается, что они проводились на пациентах с первичной бессонницей, могут включать в себя значительную долю пациентов, у которых бессонница связана с основным заболеванием. Для более точной оценки затрат, связанных с бессонницей, необходимы исследования, которые контролируют тяжесть первичного расстройства. В настоящее время большая часть имеющихся данных поступает из Соединенных Штатов, поэтому для сравнения также необходимы данные из других стран.