Когнитивная терапия против медикаментозного лечения депрессии: результаты лечения и нейронные механизмы

Депрессия является одним из наиболее распространенных и изнуряющих психических расстройств. Исследования показали, что когнитивная терапия так же эффективна при лечении депрессии, как и антидепрессанты, и, по-видимому, снижает риск рецидива даже после ее прекращения. Когнитивная терапия и антидепрессанты, вероятно, задействуют некоторые сходные нервные механизмы, а также механизмы, характерные для каждого из них. Точное описание этих механизмов может быть когда-нибудь использовано для выбора лечения и улучшения результатов.

Тяжелое депрессивное расстройство - это серьезное заболевание, от которого, по оценкам, только в Соединенных Штатах ежегодно страдают от 13 до 14 миллионов взрослых. Показатель распространенности заболевания в течение жизни (16%) еще выше, и, по оценкам, от 32 до 35 миллионов жителей США в какой-то момент своей жизни могут заболеть этим заболеванием. Депрессия может быть изнурительной не только сама по себе, но и в сочетании с другими психическими заболеваниями. Действительно, почти три четверти людей, которые в какой-то момент своей жизни соответствуют критериям депрессии, также будут соответствовать критериям другого психического расстройства: примерно у трех пятых будет сопутствующее тревожное расстройство, у одной четверти - расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и у одной трети - импульсивные расстройства.нарушения контроля.

У людей, страдающих депрессией, также часто наблюдаются значительные нарушения социального и профессионального функционирования.2 Неудивительно, что экономическое бремя депрессии огромно. Расходы, связанные с работой, в Соединенных Штатах оцениваются более чем в пятьдесят миллиардов долларов в год.3 Хотя большинство эпизодов депрессии проходят без лечения, более четверти всех пациентов страдают от хронической депрессии, и у подавляющего большинства тех, кто выздоравливает после депрессивного эпизода, наблюдаются рецидивы. Из-за своей распространенности, хронического и рецидивирующего характера и частого сочетания с другими хроническими заболеваниями - как способствующего фактора, так и как следствия – депрессия считается состоянием, которое в наибольшей степени приводит к ухудшению состояния здоровья во всем мире. Поэтому понимание, профилактика и лечение депрессии являются приоритетом глобального здравоохранения.4

Природа депрессии

Депрессию можно определить и как синдром, и как расстройство. Как синдром, она включает в себя эпизоды грусти, потери интереса, пессимизма, негативных представлений о себе, снижение мотивации, пассивность поведения, изменения сна, аппетита и сексуального интереса, а также суицидальные мысли и импульсы. Как расстройство, оно бывает двух видов. Однополярный тип, которым страдают примерно 10% мужчин и 20% женщин, включает в себя только эпизоды депрессии.1 Оценки наследуемости для этого однополярного типа варьировались примерно от 25% в выборках с менее тяжелым течением до 50% в выборках с более тяжелым течением.

При биполярной форме, которая широко известна как маниакальная депрессия, пациенты также (или исключительно) испытывают эпизоды мании или гипомании, которые во многом противоположны депрессии. Маниакальные эпизоды характеризуются эйфорией или раздражительностью, бессонницей, напыщенностью, безрассудством и неконтролируемыми порывами, которые могут привести к пьянству и сексуальной распущенности.6 Эта точка зрения сосредоточена на однополярной депрессии, поскольку ее феноменология отличается от биполярной депрессии, равно как и медикаментозное и психологическое лечение. Кроме того, больше известно о нейронных механизмах, лежащих в основе униполярного расстройства и его лечения, и неясно, как эти механизмы связаны с механизмами биполярного расстройства.

Современные методы лечения

Целью экстренного лечения униполярной депрессии с помощью антидепрессантов (ADM), являющегося современным стандартом лечения, как правило, является облегчение симптомов. В этом контексте ответная реакция определяется как заметное улучшение, а ремиссия - как почти полное отсутствие симптомов.7 Даже при достижении ремиссии у пациентов сохраняется высокий риск рецидива (то есть возвращения симптомов в течение того же эпизода). По этой причине пациентам, которые прошли курс лечения с помощью ADM до достижения ремиссии, рекомендуется продолжать лечение в течение как минимум шести месяцев (период наибольшего риска рецидива). Считается, что пациенты, у которых ремиссия длится шесть месяцев, выздоровели. Однако у тех, кто выздоравливает от депрессии с помощью АДМ, но затем прекращает лечение, существует риск возникновения нового эпизода депрессии (рецидива), который в три-пять раз превышает риск возникновения первого эпизода депрессии у населения в целом. Следовательно, в практических рекомендациях подчеркиваются преимущества длительного пребывания выздоровевших пациентов на ADMs, особенно для пациентов, у которых в анамнезе была рецидивирующая (или хроническая) депрессия.

Помимо АДМ, для облегчения депрессии эффективны и другие методы лечения. К ним относятся когнитивная терапия (КТ) и другие формы психотерапии, такие как межличностная психотерапия8, электросудорожная терапия9 и электрическая стимуляция блуждающего нерва.10 Новые методы вмешательства, такие как активация поведения, 11 нейрофидбэк,12,13 и хроническая стимуляция подродовой поясной области (зона Бродмана 25)14, также показали себя многообещающими в ходе недавних клинических испытаний. Тот факт, что существуют различные средства, с помощью которых можно облегчить депрессию, предполагает, что различные методы лечения могут задействовать общие нервные механизмы, хотя они могут влиять на конечный общий путь с помощью совершенно разных процессов. Эта точка зрения сосредоточена на сравнении КТ и АДМ, поскольку среди распространенных эффективных методов лечения именно эти два метода были предметом наиболее интенсивных исследований, как в отношении результатов, которые они дают, так и механизмов, которые могут объяснить их воздействие. Мы утверждаем, что сравнительные исследования КТ и АДМ обещают углубить наше понимание природы депрессии, поскольку в этих методах лечения используются совершенно разные способы введения, а также потому, что КТ, но не АДМ, по-видимому, изменяет последующее течение депрессии.

Антидепрессанты

АДМ делятся на несколько основных классов, включая более старые виды лекарств, такие как ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) и трициклические антидепрессанты (ТЦА). Недавно разработанные методы лечения включают средства, блокирующие обратный захват серотонина, норадреналина или дофамина – их названия относятся к системам нейромедиаторов, на которые они, как полагают, влияют больше всего. На сегодняшний день селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются наиболее широко назначаемыми антидепрессантами, хотя в настоящее время широко применяются и более новые ингибиторы обратного захвата серотонина/норадреналина (SNRIS).

Эффективность ADM была доказана буквально в тысячах плацебо-контролируемых клинических испытаниях.15,16 Примерно половина всех пациентов реагирует на любой данный ADM, независимо от его класса, а многие из другой половины реагируют на другой ADM или на комбинацию ADM.17 Однако, ADM, по-видимому, оказывают подавляйте симптомы, а не лечите их.18 То есть, хотя АДМ эффективен при лечении острого депрессивного эпизода и является профилактическим средством до тех пор, пока его применение продолжается, на сегодняшний день нет опубликованных данных, свидетельствующих о том, что ADM снижают риск возникновения депрессивных эпизодов в будущем после прекращения их применения.19 Это позволяет предположить, что причинно-следственные механизмы депрессии остаются неизменными при лечении ADM, и поэтому пациенты подвергаются повышенному риску возникновения последующих эпизодов, если они прекращают принимать свои лекарства. Поскольку риск не является абсолютным – не у всех пациентов после прекращения приема АДМ депрессия возвращается, – вполне вероятно, что эти причинно-следственные механизмы принимают форму устойчивых диатезов, которые взаимодействуют с негативными жизненными событиями, определяя возникновение последующих эпизодов. Эти причинно-следственные связи могут быть представлены нейронными процессами, и исследования, направленные на уточнение этих процессов, продолжаются.

Исследования на людях и животных показывают, что ADM изменяют регуляторные процессы моноаминовых систем, особенно серотониновой, норадреналиновой и дофаминовой систем, таким образом, чтобы обратить вспять патологические паттерны функционирования, возникающие во время депрессивного эпизода. Эти препараты влияют на деградацию нейромедиаторов (в случае ИМАО) или механизмы обратного захвата (в случае ТЦА, СИОЗС и SNRIs) в областях лимбической системы, которые отвечают за эмоциональные реакции, аппетит, сексуальный интерес и сон, - все эти процессы особенно сильно нарушаются при депрессии. Известно, что изменения в доступности нейромедиаторов вызывают различные другие изменения в головном мозге, такие как снижение активности миндалевидного тела20 и снижение нейрогенеза в гиппокампе.21 Они также влияют на высшие кортикальные процессы как посредством прямых проекций, так и через косвенные связи. Однако долгосрочные последствия этих изменений для когнитивных способностей и поведения не изучались. Более того, отсутствие доказательств того, что лечение АДМ у людей снижает риск развития последующих депрессивных эпизодов, позволяет предположить, что изменения в функциях и структуре мозга, которые, как считается, являются результатом лечения АДМ, не обеспечивают защиту от возвращения симптомов после прекращения приема АДМ.

Когнитивная терапия

Компьютерная томография (КТ) - самый известный и наиболее широко протестированный метод из большого семейства когнитивно-поведенческих вмешательств. Как и АДМ, это безопасный и эффективный метод лечения острых эпизодов тяжелого депрессивного расстройства. Компьютерная томография основана на предпосылке, что неточные убеждения и неадаптивная обработка информации (формирующие основу для повторяющегося негативного мышления) играют причинно-следственную роль в развитии депрессии. Эта "когнитивная модель" утверждает, что при коррекции неадаптивного мышления снижается как острый дистресс, так и риск последующего возвращения симптомов. Контрастом с отсутствием доказательств стойкого эффекта ADMs является обоснование утверждений о том, что КТ обеспечивает защиту от рецидива и, возможно, повторения.

Аарон Т. Бек разработал КТ для лечения депрессии в 1960-х годах. К 1979 году он и его коллеги разработали подробное руководство по лечению.22 В КТ терапевты стремятся помочь пациентам приобрести способности, во-первых, распознавать мысли и образы, которые сопровождают переживание неприятных эмоций и предшествуют ему; во-вторых, дистанцироваться от убеждений, заложенных в этих мыслях и образах или подразумеваемых ими; в-третьих, подвергать сомнению, часто с помощью экспериментов, их обоснованность. о своих убеждениях (например, каковы доказательства этой веры? Существуют ли альтернативные объяснения событию, вызвавшему эти убеждения?); и, в-четвертых, определите темы в содержании мыслей и образов, которые возникают в различных ситуациях.

Результаты КТ в сравнении с АДМ

Результаты первоначальных исследований, в которых сравнивались КТ и АДМ, которые были проведены в 1970-х и 1980-х годах, показали, что КТ так же эффективна в снижении острого дистресса, как и АДМ, и что ее эффекты более продолжительны.23-30 Однако в крупном плацебо-контролируемом исследовании сравнения АДМ и КТ, Elkin и соавт. сообщалось, что для пациентов, которые начали исследование с тяжелыми симптомами, АДМ был более эффективен, чем КТ, и КТ не была явно более эффективной, чем плацебо.31 Более того, было мало доказательств стойкого эффекта КТ.32 Однако, в этих данных содержались предположения о том, что результаты КТ варьировались в разных странах. места проведения исследований в зависимости от опыта терапевта, что может объяснить очевидное расхождение между этими результатами и теми, которые были получены в других рандомизированных исследованиях CT и ADM.33 Действительно, масштабный анализ данных, собранных в ходе основных сравнений CT и ADM, показал, что эти два вида лечения сравнительно эффективны у пациентов с тяжелой депрессией.

Ни одно из упомянутых выше исследований не было разработано специально для тестирования этих методов лечения у пациентов с тяжелой депрессией. Даже в исследовании Elkin и соавт. объем выборки пациентов с тяжелой депрессией не превышал 30 человек на одно состояние. В более позднем плацебо-контролируемом сравнении CT и ADM 240 пациентов с тяжелой депрессией были рандомизированы для лечения ADM (n=120), CT (n=60) или плацебо-контролем (n=60).35 Пациентов принимали пароксетин (СИОЗС) в сочетании с литием или дезипрамином по мере необходимости. Как АДМ, так и КТ проводили опытные практикующие врачи, которые получали обратную связь и наблюдение на протяжении всего периода исследования. Как показано на рис. 1, и КТ, и АДМ превосходили плацебо по результатам 8-недельной оценки (после чего прием плацебо был прекращен). В конце 16-недельного этапа исследования не было выявлено различий в результатах между АДМ и КТ, при этом 58% пациентов в обеих группах лечения соответствовали критериям "ответа’. Любопытно, что не было никаких указаний на то, что эти два метода лечения влияли на разные группы симптомов депрессии: у пациентов, получавших АДМ или КТ, наблюдались сопоставимые показатели изменения как когнитивных, так и вегетативных симптомов депрессии. Это контрастирует с результатами исследований, в которых АДМ сравнивалась с другими психосоциальными вмешательствами. Например, в одном исследовании сообщалось, что АДМ, по сравнению с межличностной психотерапией, приводила к более быстрому устранению вегетативных симптомов, таких как бессонница, несмотря на то, что оба метода лечения вызывали сопоставимые уровни общего улучшения тяжести симптомов депрессии.

На этапе продолжения недавнего исследования CT versus ADM пациенты, которые ответили на 16-недельный курс ADM, были случайным образом распределены для продолжения лечения или перехода на режим плацебо (приема таблеток).38 пациентов, которые ответили на 16-недельную компьютерную томографию, были прекращены, и им было разрешено не более трех повторных сеансов (не более одного в месяц) в течение первого года наблюдения. Как показано на рисунке. Как показано на рис. 2, у 76% пациентов, получавших АДМ, после отмены препарата наблюдался рецидив, по сравнению только с 31% пациентов, получавших КТ. У 38 пациентов, продолжавших АДМ, также наблюдались лучшие результаты, чем у пациентов, которым было назначено лечение плацебо, с частотой рецидивов 47% (что существенно не отличалось от таковых у пациентов, получавших плацебо). частота рецидивов в группе КТ составила 31%). После завершения фазы продолжения лечения пациенты, у которых не было рецидива во время приема АДМ, были прекращены. Из этих пациентов у 54% наблюдался рецидив (начало нового депрессивного эпизода), по сравнению только с 17% пациентов, которым ранее проводилась компьютерная томография.

Эти результаты, которые согласуются с закономерностью, наблюдавшейся в предыдущих исследованиях, указывают на то, что КТ обладает устойчивым эффектом, которого нет при АДМ. Это говорит о том, что, хотя острая реакция на КТ и АДМ может быть обусловлена изменениями в сходных механизмах (что согласуется с аналогичными темпами изменения различных групп симптомов в результате двух видов лечения), можно предположить, что КТ также вызывает изменения, которых нет у АДМ. Попытки определить, влияют ли эти два вида лечения на разные области симптомов, что могло бы объяснить разницу в их длительных эффектах, пока не увенчались успехом. Поэтому, возможно, было бы полезно рассмотреть различия в более тонких механизмах изменения, которые не очевидны на уровне симптомов.

Мозговые механизмы когнитивных аспектов депрессии

По двум причинам неврология предоставляет отличную платформу для изучения механизмов, лежащих в основе депрессии, и последствий лечения АДМ и КТ. Во-первых, понимание того, как изменения в мозговой активности связаны с первоначальной реакцией на лечение и последующим возвращением симптомов, может способствовать механистическому объяснению наблюдаемых схем лечения (и которые были описаны выше). Во-вторых, первоначальные данные уже наводят на мысль о том, что изменения в мозговой активности, которые были связаны с депрессией, также наблюдались у людей, которые оправились от депрессии, но подвержены риску рецидива.39,40 Эти данные позволяют предположить, что оценка функции мозга может быть использована для прогнозирования возникновения и повторения депрессивных эпизодов.

Таким образом, в следующих разделах мы рассмотрим, как могут взаимодействовать изменения активности в областях мозга, которые, как считается, связаны с депрессией, а также опишем некоторые последствия для понимания краткосрочных сходств и долгосрочных различий между эффектами КТ и АДМ. Нижеследующее не является исчерпывающим изложением многочисленных исследований, которые способствовали нашему пониманию природы функционирования мозга при депрессии. Скорее, поскольку прямой целью КТ является изменение способа обработки пациентами информации, связанной с эмоциями, с предположением, что поведенческие и вегетативные признаки депрессии исчезнут в результате когнитивных изменений, мы обращаем особое внимание на данные исследований, в которых использовались эмоциональные стимулы или которые были сосредоточены на мозговые цепи, которые, как было установлено экспериментально, участвуют в регуляции эмоций. В частности, аспекты обработки эмоциональной информации, которые часто наблюдаются у пациентов с депрессией, такие как повторяющееся негативное мышление, были связаны с повышенной активностью лимбической системы и снижением активности префронтальной коры. Как описано ниже, с помощью различных методов нейровизуализации, в основном позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и функциональной магнитно-резонансной томографии (ФМРТ), были получены убедительные доказательства этих взаимосвязей.

Повышенная или устойчивая активность миндалевидного тела

Миндалевидное тело, лимбическая область, которая важна для обработки эмоциональных аспектов информации и генерации эмоциональных реакций41, воздействует на корковые и подкорковые области, такие как гиппокамп, который способствует созданию и поддержанию эмоциональных ассоциаций в памяти.42 Благодаря этим связям увеличение активности миндалевидного тела может способствовать устойчивым повторяющимся негативным ассоциациям. Изменения объема и активности миндалевидного тела наблюдались в выборках пациентов с депрессией,43 причем наиболее убедительные доказательства указывают на повышенную и относительно неизменную активность миндалевидного тела.20,44-46 Считается, что такие нарушения в нервных процессах и связанных с ними когнитивных процессах играют центральную роль в проявлении депрессивных симптомов,47 хотя тревожные расстройства также имеют место. это было связано с дисфункцией миндалевидного тела.

Снижение префронтального контроля

Учитывая, что префронтальная кора оказывает тормозящее воздействие на лимбические области, такие как миндалевидное тело, устойчивая эмоциональная реактивность может быть результатом снижения префронтального исполнительного контроля. Существование тормозных связей между орбитальной префронтальной корой (ОФК) и вентромедиальными областями, такими как ростральная и подглазничная поясные извилины, с миндалевидным телом 55,56 позволяет предположить, что эти области могут оказывать "демпфирующее" воздействие на миндалевидное тело и, следовательно, на эмоциональную реактивность. В частности, изменения в активности ростральных и подродовых поясных областей (области Бродмана 24 и 25), которые имеют непосредственную связь с миндалевидным телом, неизменно связаны с депрессией.53,57,58 Однако, вероятно, что эти области сами по себе ослаблены процессами "восходящего потока" в областях, которые непосредственно вовлечены в процесс. в исполнительном управлении. Дорсолатеральная префронтальная кора (DLPFC), в частности, участвует в активации мозговых механизмов, необходимых для выполнения задач59, что приводит к снижению активности в других областях, не связанных с задачами. DLPFC может специфически ингибировать миндалевидное тело через кортико-кортикальные связи с OFC.60 Следовательно, люди с депрессией могут страдать от снижения контроля активности миндалевидного тела в результате дефицита ранних автоматических префронтальных механизмов и в областях более высокого уровня, которые связаны с исполнительным контролем, таких как DLPFC.44,50,61,62 Важным результатом такой дезинтеграции является продолжающееся повышение активности миндалевидного тела, что потенциально способствует длительной эмоциональной реактивности. Тормозные связи, идущие от миндалевидного тела обратно к префронтальной коре, могут еще больше усугубить эти нарушения в регуляции эмоций.

В поддержку гипотезы о снижении префронтального контроля при депрессии результаты как ПЭТ-визуализации в состоянии покоя, так и ФМРТ-исследований, связанных с выполнением задач, свидетельствуют о том, что у людей с депрессией активность префронтальной коры снижена по сравнению со здоровыми людьми.46,52,63-65 Люди с депрессией также плохо справляются с заданиями, которые оценивают исполнительный контроль и рабочую память,66,67 особенно те, которые задействуют DLPFC.68,69 Нарушение этих функций у лиц, страдающих депрессией, особенно очевидно в условиях, требующих постоянной активации исполнительных ресурсов. Например, в исследовании, в котором задача участников состояла в том, чтобы определить, являются ли искаженные изображения цифр нулями, показатели у людей, страдающих депрессией, со временем ухудшались, в то время как у контрольной группы - нет.70- В поддержку идеи о том, что повышенная активность лимбической системы влияет на префронтальную регуляторную функцию, процессы, которые задействованы в устойчивом эмоциональном развитии, остаются неизменными. обработка, такая как измельчение, также, по-видимому, они мешают выполнению когнитивных задач у пациентов с депрессией.71 Результаты нескольких исследований, в ходе которых изучались электроэнцефалограммы (ЭЭГ) в состоянии покоя, свидетельствуют о снижении активности левой лобной доли у лиц, страдающих депрессией, как по сравнению с активностью правой лобной доли у участников, страдающих депрессией, так и по сравнению с показателями ЭЭГ, полученными из левых префронтальных областей здоровых лиц.60 Это согласуется с картиной, представленной результатами исследований. из других исследований следует, что недавнее исследование с использованием ФМРТ продемонстрировало, что в выборке пациентов с депрессией, снижение активности левого DLPFC во время выполнения задач по исполнительному контролю и эмоциональной обработке информации, а также снижение функциональных взаимосвязей между активностью DLPFC и активностью миндалевидного тела.

Таким образом, в следующих разделах мы рассмотрим два механизма, которые могут быть вовлечены в поддержание депрессивного функционирования: аномально повышенная и устойчивая активность лимбической системы (особенно миндалевидного тела) и аномально низкий уровень префронтального контроля. Миндалевидное тело и префронтальная кора - это лишь две области мозга, для которых имеются признаки дисфункции при депрессии,62 и в некоторых сообщениях об аномалиях мозга у пациентов с депрессией подчеркивается важность нейрохимических систем, а не областей мозга.50,52,58,74-76 Например, Майберг и его коллеги привели доказательства в поддержку этого исследования. они подтвердили свою гипотезу о том, что обширная мозговая сеть нарушена у людей с полным синдромом депрессии.77,78 Их работа включала изучение активности в DLPFC, ростральная и задняя поясные извилины и ОФК связаны с когнитивными процессами, включая внимание и ориентацию на себя. Они также сообщили о доказательствах, которые связывают вегетативные и циркадные аспекты депрессии с островком, подродовой поясной извилиной и гипоталамусом.79 Было показано, что эти области не только взаимодействуют с регионами, на которых мы сосредоточили внимание в этой статье, но и, как полноценная сеть, дают представление о различных аспектах ремиссии и выздоровления при лечении КТ и АДМ.78 Эта более широкая концепция также побудила эту группу рассмотреть, например, немедикаментозные и непсихотерапевтические вмешательства, которые могли бы оказать специфическое воздействие на эту систему.80 Однако цель этого обзора - сформулировать гипотезу, которая, с одной стороны, описывает функции мозга, которые, как считается, нарушаются во время депрессии и улучшаются при кратковременном лечении с помощью АДМ или КТ, и это, с другой стороны, может объяснить наблюдение о том, что эффекты КТ сохраняются по сравнению с эффектами АДМ. Этот подход делает акцент на когнитивных аспектах депрессии и нарушении регуляции эмоций, а не на нейровегетативных симптомах, и, следовательно, фокусируется на областях мозга, которые обычно связаны с этими проявлениями.

Влияние лечения на работу головного мозга

Как КТ, так и АДМ, вероятно, влияют на лимбическую и префронтальную системы, хотя их непосредственные механизмы действия могут отличаться. Основная цель КТ - заменить автоматическую эмоциональную реактивность более контролируемой обработкой информации.81 Таким образом, КТ может усилить тормозящий исполнительный контроль, помогая прерывать или ослаблять автоматические лимбические реакции. Фактически, функции ПФК, которые нарушаются при депрессии, такие как направление внимания, связанное с выполнением задач,82 волевая регуляция эмоциональных реакций53,54,83,84 и переоценка,85 находятся в центре терапевтической активности при КТ. Многие из этих когнитивных процессов также связаны со снижением активности лимбической системы, особенно миндалевидного тела.53,54,83,84 Возможно, как следствие, вероятные корреляты устойчивой реактивности лимбической системы, такие как дисфункциональные негативные когнитивные способности, снижаются после КТ, 86-89, хотя эти причинно-следственные связи еще предстоит точно установить.

Несколько результатов, полученных в результате нейровизуализационных исследований изменений эмоциональной реактивности во время компьютерной томографии, согласуются с этой формулировкой. Один из авторов этой работы (G.J.S.) наблюдал, используя МРТ, повышение активности миндалевидного тела у пациентов с депрессией (по сравнению с контрольной группой) перед компьютерной томографией в задаче, которая требовала от них оценки личной значимости эмоциональной информации, и снижение активности DLPFC (по сравнению с контрольной группой) в задаче, которая требовала от них чтобы расположить цифры в числовом порядке.46,90, как показано на рис. Как показано на рис. 3, у небольшой выборки участников, которые были обследованы после 14 недель КТ, эти отклонения нормализовались: активность миндалевидного тела в ответ на эмоционально значимую информацию снизилась, а префронтальная активность при выполнении когнитивных задач увеличилась, почти до уровня, который наблюдался у здоровых людей.91 Этот результат концептуально аналогичен результатам, полученным в ходе ФМРТ-исследований когнитивно-поведенческой терапии специфических фобий, в ходе которого пациенты, успешно прошедшие когнитивно-поведенческую терапию, продемонстрировали нормализацию активности структур, которые были вовлечены в эмоциональную реактивность. Дальнейшим подтверждением идеи о том, что КТ связана с повышенным функциональным использованием DLPFC, является открытие, что тренировка префронтальных исполнительных функций связана с повышенной активностью DLPFC во время выполнения когнитивных задач и при снижении реактивности миндалевидного тела в ответ на эмоциональные стимулы после терапии.94 Однако Майберг и др. исследователи описали, используя ПЭТ-исследования в состоянии покоя, что восстановление после КТ связано со снижением, а не с повышением метаболизма DLPFC в состоянии покоя.95 Очевидный контраст между этим выводом и теми, которые предполагают, что КТ приводит к большей лобной активности во время выполнения фронтальных задач, может быть устранен, если учесть, что восстановление может включать в себя снижение тонизирующей активности в состоянии покоя, чтобы обеспечить большую реактивность при включении исполнительного контроля; однако эту гипотезу еще предстоит проверить в контексте исследований нейровизуализации.

ADM может быть нацелен непосредственно на лимбические области, а не полагаться на торможение через префронтальную кору головного мозга. СИОЗС повышают доступность серотонина в синапсах, что может привести к ингибированию миндалевидного тела, а также других вентральных лимбических областей, как это наблюдалось в исследованиях нейровизуализации в состоянии покоя.96-103 Хотя активность в дорсальных префронтальных областях также увеличилась в этих исследованиях, такие эффекты могли быть вызваны уменьшением лимбо-кортикальное торможение. Результаты ФМРТ-исследований свидетельствуют о том, что уменьшение симптомов, вызванное приемом СИОЗС, приводит к функциональному снижению реактивности лимбической системы на эмоциональные проявления.20,104 Также наблюдалось увеличение DLPFC и перигенной активности поясной извилины в результате лечения СИОЗС и SNRIs,104,105 что также согласуется с возможностью того, что СИОЗС и SNRIs воздействуют на тормозные механизмы. механизмы. Однако прямых сравнений этих результатов с теми, которые были получены с помощью компьютерной томографии, не проводилось.

На рисунке 4 показаны схемы реагирования на КТ и АДМ, которые мы предлагаем на основе фактических данных и теории, обобщенных в этой перспективе. Как показано на рисунке, для людей с острой депрессией может быть характерно снижение функции префронтальной коры, что, возможно, частично связано с повышенной реактивностью миндалевидного тела. Мы предполагаем, что компьютерная томография стимулирует функцию префронтальной коры, в то время как АДМ воздействует непосредственно на миндалевидное тело. Таким образом, эти методы лечения могут привести к конечным состояниям, которые в одном важном отношении схожи; нормализация активности миндалевидного тела и ПФК может быть результатом как АДМ, так и КТ. Дальнейшее изучение различий в краткосрочных реакциях будет иметь решающее значение для понимания того, почему КТ дает устойчивый эффект, в то время как АДМ - нет. Если миндалевидное тело является "отправной точкой" для воздействия стрессоров окружающей среды, прекращение лечения АДМ может привести к тому, что у человека возникнут сильные дезадаптивные реакции на новые неблагоприятные воздействия окружающей среды. Напротив, если КТ работает путем формирования навыков, требующих активного использования ПФК, то воздействие КТ на активность и функции ПФК может быть относительно длительным.

В соответствии с этой концепцией, можно ожидать, что некоторые механизмы действия КТ и АДМ будут отличаться. Результаты рандомизированного сравнения КТ и АДМ позволяют предположить, что они действительно задействуют разные психологические механизмы. Например, изменение негативных ожиданий предсказывает последующее изменение депрессии у людей, получавших КТ, но не у людей, получавших АДМ,89 а изменение предубеждений при обработке информации, таких как причинно-следственные связи, которые люди приписывают негативным жизненным событиям, предсказывает отсутствие рецидива после прекращения лечения и, по-видимому, приводит к снижению риска развития депрессии. для подтверждения стойкого эффекта КТ.106, хотя пока еще нет опубликованных исследований ФМРТ, в которых сравнивались бы пациенты, получавшие КТ, и пациенты, получавшие АДМ, ПЭТ-исследования показали различия в показателях функции мозга в состоянии покоя между этими группами после лечения.78,95,98,107-108 Как обсуждалось ранее, реакция на КТ была связана со снижением активности в состоянии покоя в префронтальной коре и повышением активности в состоянии покоя в гиппокампе и спинной поясной извилине.96 В некоторых важных аспектах эта картина была противоположной той, которая наблюдалась у аналогичной группы пациентов, получавших пароксетин ADM, у которых наблюдалось увеличение префронтальной области и уменьшение гиппокампа и подродовой поясной извилины.95 Таким образом, в то время как КТ может позволить восстановить тоническую префронтальную активность, чтобы обеспечить большую способность к "нисходящей" регуляции эмоций, когда это необходимо (например, когда задействованы навыки, которым обучают в КТ), ADMs может усилить подкорковую поясную извилину. тонизирует метаболизм, создавая эффект "снизу вверх", при котором соответствующие лимбические области тонизирующе подавляются во время приема ADM.

Эта интерпретация, хотя и умозрительная, согласуется с данными ФМРТ, полученными от пациентов, которые реагировали на ADMs, у которых наблюдалось снижение реакции миндалевидного тела как на нейтральные, так и на эмоциональные лица.20 В другом исследовании, проведенном с помощью МРТ, пациенты с депрессией, успешно получавшие СИОЗС, демонстрировали повышенную кортиколимбическую активность в состоянии покоя, но не в ответ на эмоциональные стимулы.109 Это открытие согласуется с идеей о том, что ADM снижает активность лимбической системы, что, в свою очередь, приводит к растормаживанию префронтальной коры.

Предсказание изменений

Основанное на нейровизуализации понимание механизмов мозга, задействованных при проведении КТ и АДМ-терапии, может привести к разработке алгоритмов, которые предскажут, какое лечение с большей вероятностью принесет пользу конкретному пациенту.76 Более того, учитывая данные о стойком эффекте КТ, есть основания полагать, что изменения в механизмах мозга могут привести к повышению эффективности лечения. которые мобилизуются с помощью КТ, должны быть особенно устойчивыми. Таким образом, оценка изменений в этих механизмах может позволить определить, кто из пациентов получит наибольшую пользу от КТ или АДМ, и может предсказать устойчивость к рецидивам после прекращения лечения.76 В идеале модель, подобная предложенной нами, могла бы быть использована для объяснения неоднородности депрессивных симптомов и, таким образом, служить основой для выбора лечения. В то время как конечной целью лечения было бы достижение такого рода синхронизированной модуляции конечных, общих лимбико-кортикальных путей, которая считается решающей для ремиссии заболевания76, целевые механизмы зависели бы от индивидуальных факторов уязвимости. В той мере, в какой КТ и АДМ направлены на устранение нарушений лимбической функции, высокий уровень реактивности миндалевидного тела должен свидетельствовать о выздоровлении при любом из этих вмешательств. Фактически, данные ФМРТ позволяют предположить, что высокий уровень реактивности миндалевидного тела на эмоциональные стимулы предсказывает выздоровление от депрессии с помощью КТ90, а также других вмешательств, включая АДМ.110 Было показано, что реактивность миндалевидного тела аналогичным образом предсказывает выздоровление как после КТ, так и после АДМ у пациентов с тревожной патологией.

Направленность КТ на то, чтобы помочь людям, страдающим депрессией, улучшить свои навыки регуляции эмоций, может аналогичным образом объяснить, почему пациенты с самыми низкими уровнями активности регуляторных структур, таких как ростральная и подногтевая передняя поясная извилины, получат наибольшую пользу от КТ.90,112 В отличие от этого, поскольку ADM нацелена непосредственно на лимбическую активность, пациенты со сниженной ростральной и подногтевой передней поясной извилинами получают наибольшую пользу от КТ. и нельзя ожидать, что активность подродовой поясной извилины восстановится после депрессии при лечении ADM. Напротив, повышенная активность ростральной поясной извилины, как в исследованиях в состоянии покоя 79,113-115, так и в исследовании реактивности с помощью МРТ, предсказывала выздоровление во время лечения АДМ.105,113-116 Взятые вместе, эти данные позволяют предположить, что активность миндалевидного тела может представлять собой общий предиктор выздоровления. Снижение активности ростральной и субгенуальной поясных мышц может свидетельствовать о хорошем ответе на КТ, в то время как повышение активности ростральной и субгенуальной поясных мышц может свидетельствовать о лучшем ответе на АДМ. Таким образом, подобный алгоритм может быть использован для выбора методов лечения отдельных пациентов.

Выводы и направления на будущее

Распространенность депрессии высока, и бремя, которое она возлагает на общество, огромно. Исследования, проведенные за последние несколько десятилетий, привели к открытию, совершенствованию и апробации новых эффективных методов лечения депрессии. Тем не менее, наши лучшие методы лечения в настоящее время приводят к ремиссии симптомов менее чем у двух третей пациентов, которые их получают, и устойчивое выздоровление достигается примерно у одной трети пролеченных пациентов. Исследования в области неврологии потенциально могут повысить нашу способность подбирать пациентам те методы лечения, которые принесут им наибольшую пользу, и дать представление о том, как усовершенствовать методы лечения, чтобы они могли проводиться более эффективно.

Будущие исследования должны включать, в дополнение к нейровизуализационным исследованиям, направленным на выявление потенциальных предикторов, оценку других важных явлений, связанных с депрессией, чтобы можно было связать визуализацию, симптомы, когнитивные, генетические параметры и историю болезни пациента с результатами психотерапевтического или медикаментозного лечения. Исследование, проведенное Немеровым и его коллегами, представляет собой отличный пример прогнозирования различных исходов ADM и системы когнитивно-поведенческого анализа в психотерапии (CBASP, 117 вариант CT) с использованием важной переменной в раннем анамнезе.118 У взрослых пациентов, которые сообщили о травмах в раннем детстве до рандомизации в ADM или CBASP, улучшилось состояние в большей степени. с CBASP, чем с ADM, предполагая соответствие между мишенями CBASP и патологическими процессами, которые были запущены травмой раннего детства.118 Генетические исследования также показали потенциал для выявления связей между полиморфизмами и когнитивными процессами, на которые нацелены такие психотерапевтические методы, как компьютерная томография.119 предполагая возможность того, что в будущем генотипирование может быть использовано. может быть использован в качестве прогностического инструмента.

Рассмотренная нами формулировка депрессии, которая фокусируется на неконтролируемой реактивности лимбической системы в сочетании со снижением префронтального контроля, может послужить основой для разработки и совершенствования методов лечения депрессии, а также для дифференциального прогнозирования реакции на в целом эффективные методы лечения. Выявление таких сдерживающих эффектов для ответа на лечение находится в зачаточном состоянии. Эта формулировка предполагает, что пациенты с повышенной реактивностью лимбической системы при отсутствии сниженного регуляторного контроля были бы главными кандидатами на АДМ, в то время как пациенты с выраженными трудностями в регуляции эмоций, особенно если это связано со снижением префронтальной функции, могли бы получить больше пользы от КТ. Как отмечает Каздин, дифференцированная модерация всегда подразумевает различия в механизмах, задействованных при лечении.120 Прямые сравнения, в которых пациенты, неоднородные по этим базовым нейронным характеристикам, рандомизируются в соответствии с соответствующими модальностями, необходимы для того, чтобы подвергнуть модели, подобные той, которую мы предложили, тщательному тестированию.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что КТ столь же эффективна, как и АДМ, и что ее эффекты более длительны. Таким образом, даже если КТ и АДМ работают с помощью одних и тех же механизмов в одинаковом временном порядке для уменьшения симптомов депрессии, любые устойчивые эффекты КТ должны быть вызваны механизмами, которые не задействуются таким же образом при АДМ. Модель, предложенная в этой статье, предполагает, что компьютерная томография помогает пациентам научиться задействовать префронтальные регуляторные механизмы мозга – навык, который эти пациенты могли бы продолжать использовать еще долгое время после окончания лечения. Изучение нейронных основ этих эффектов должно углубить наше понимание природы депрессии и позволить нам разрабатывать более эффективные и целенаправленные профилактические мероприятия.

В большинстве опубликованных исследований, в которых сравнивались изменения в функциях мозга, связанные с КТ и АДМ, использовались оценки состояния покоя. Сложные парадигмы, в которых эмоциональные стимулы предъявляются депрессивным людям во время оценки с помощью нейровизуализации после окончания лечения, могли бы прояснить некоторые механизмы выздоровления, связанные с онлайн-регулированием эмоций. Такие парадигмы, сами по себе или в сочетании с исследованиями состояния покоя, также могут указывать на то, какие нейрокогнитивные особенности можно использовать для прогнозирования того, каким пациентам продолжение лечения принесет наибольшую пользу.

Клинический опыт показывает, что пациенты, получающие компьютерную томографию, сначала учатся применять стратегии компьютерной томографии каждый раз, когда они сталкиваются со своей привычной склонностью обрабатывать информацию с негативными тенденциями. То есть они приобретают, а затем реализуют ‘компенсаторные навыки’. Повторное применение этих навыков, по-видимому, приводит к изменению общих представлений пациента о самом себе, о чем свидетельствует растущая с течением времени тенденция к тому, что преобладающие реакции пациентов становятся свободными от негативных предубеждений, характерных для людей, находящихся в депрессии, и людей, склонных к депрессии. Этот процесс называется "адаптацией" убеждений к новым фактам. Заманчиво предположить, что это прогрессирование в клиническом течении отражает прогрессию изменений в различных нервных механизмах с течением времени, причем первоначальные успехи опосредуются усилением тормозного контроля коры головного мозга, осуществляемого сознательными процессами, а сохранение этих успехов происходит в результате снижения частоты и интенсивности о неадаптивных негативных реакциях на жизненные события, вызванных умеренной реактивностью соответствующих лимбических областей.

Источник