Экспозиционная терапия тревожных расстройств

Терапия, основанная на воздействии, очень эффективна для пациентов с тревожными расстройствами, в той мере, в какой воздействие следует рассматривать как лечение первой линии, основанное на фактических данных. Однако в клинической практике эти методы лечения используются недостаточно, что подчеркивает необходимость дополнительного распространения информации и обучения.

Более четверти населения США когда-нибудь в течение своей жизни столкнутся с тревожным расстройством. Хорошо известно, что поведенческая терапия, основанная на воздействии, является эффективным методом лечения этих расстройств; к сожалению, лишь небольшой процент пациентов проходит курс экспозиционной терапии. Например, в рамках Гарвардского/Брауновского исследовательского проекта по изучению тревожности только 23% пролеченных пациентов сообщили о том, что хотя бы изредка подвергались воздействию воображения, и только 19% хотя бы изредка подвергались воздействию in vivo. Отчасти это может быть связано с нехваткой хорошо подготовленных специалистов, поскольку большинство врачей-психиатров не проходят специальной подготовки по экспозиционной терапии.

Другим фактором может быть то, что многие медицинские работники не понимают принципов воздействия или даже могут придерживаться (как правило, необоснованных) негативных убеждений в отношении этой формы лечения. Опросы психологов, которые лечат пациентов с ПТСР, показывают, что большинство из них не используют экспозиционную терапию и считают, что экспозиционная терапия может усугубить симптомы. Однако люди с травмами в анамнезе и ПТСР отдают предпочтение экспозиционной терапии перед другими методами лечения. Более того, экспозиционная терапия, по-видимому, не приводит к обострению симптомов или прекращению лечения. Действительно, множество фактических данных указывает на то, что экспозиционная терапия связана с улучшением симптоматических и функциональных результатов у пациентов с ПТСР.

Доступная научная литература свидетельствует о том, что экспозиционную терапию следует рассматривать как средство первой линии лечения различных тревожных расстройств. Здесь мы рассмотрим несколько наиболее влиятельных исследований, которые демонстрируют эффективность экспозиционной терапии. Мы также обсуждаем теоретические механизмы, практическое применение и эмпирическую поддержку этого метода лечения и предоставляем практические рекомендации для клиницистов, которые хотят использовать экспозиционную терапию и эмпирические данные для принятия решений.

Экспозиционная терапия определяется как любое лечение, которое поощряет систематическое противостояние раздражителям, вызывающим страх, которые могут быть внешними (например, объекты, действия, ситуации, вызывающие страх) или внутренними (например, мысли, вызывающие страх, физические ощущения). Цель экспозиционной терапии - уменьшить пугающую реакцию человека на раздражитель.

Степень воздействия в сравнении с затоплением

Большинство психотерапевтов используют поэтапный подход, при котором сначала воздействуют на раздражители, вызывающие умеренный страх, а затем на раздражители, вызывающие более сильный страх. Этот подход предполагает построение иерархии воздействия, в которой раздражители, вызывающие страх, ранжируются в соответствии с ожидаемой реакцией на страх. Традиционно, облучение на более высоком уровне не проводится до тех пор, пока у пациента не исчезнет страх перед облучением на более низком уровне. Напротив, некоторые терапевты используют метод "затопления", при котором с самого начала лечения воздействуют на наиболее сложные раздражители (более старый вариант, имплозивная терапия, в этой статье не обсуждается). В клинической практике эти подходы кажутся одинаково эффективными, однако большинство пациентов и врачей-клиницистов выбирают дифференцированный подход из-за уровня личного комфорта.

In vivo против визуального

Воздействие в естественных условиях означает столкновение с пугающими стимулами в реальном мире. Иногда воздействие в естественных условиях неосуществимо (например, для человека с посттравматическим стрессовым расстройством, связанным с боями, было бы трудно и опасно знакомиться с видами, звуками и запахами боя в реальной жизни). В таких случаях полезной альтернативой может быть визуальное воздействие. При имагинальном воздействии пациента просят живо представить и описать раздражитель, которого он боится (в данном случае, травмирующее воспоминание), обычно используя язык настоящего времени и включая подробности о внешних (например, видах, звуках, запахах) и внутренних (например, мыслях, эмоциях) сигналах.

В последние годы экспозиционная терапия в виртуальной реальности (пациенты погружаются в виртуальный мир, который позволяет им противостоять своим страхам) рассматривалась как альтернативное средство визуального воздействия, и предварительные данные свидетельствуют о том, что она может быть весьма эффективной. Визуальное воздействие также может быть полезно для преодоления страхов перед наихудшими последствиями. сценарии (например, пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), которые воображают, что могут заболеть смертельной болезнью, пациенты с социофобией, которые воображают, что над ними смеются), чтобы уменьшить неприятие этой мысли.

 
Что уже известно об экспозиционной терапии тревожного расстройства?

 Экспозиционная терапия определяется как любое лечение, которое поощряет систематическое противостояние вызывающим страх раздражителям с целью уменьшения реакции страха. Более четверти населения США когда-нибудь в течение своей жизни столкнутся с тревожным расстройством, и имеющаяся исследовательская литература свидетельствует о том, что терапия, основанная на воздействии, должна рассматриваться в качестве первой линии лечения этих расстройств. Несмотря на то, что хорошо известно, что терапия, основанная на воздействии, является эффективным методом лечения этих расстройств, лишь небольшой процент пациентов на самом деле получают лечение с использованием этого подхода.

 
Какую новую информацию содержит эта статья?

 Мы рассматриваем результаты нескольких наиболее влиятельных исследований, которые демонстрируют эффективность экспозиционной терапии и распространяют информацию о теоретических механизмах, практическом применении и эмпирической поддержке этого метода лечения. Кроме того, мы предоставляем практические рекомендации для клиницистов, которые хотят использовать терапию, основанную на воздействии, и эмпирические данные для принятия решений.

 
Каковы последствия для психиатрической практики?

В клинической практике методы лечения тревожных расстройств, основанные на воздействии, используются недостаточно широко, что подчеркивает необходимость дополнительного распространения информации и обучения. Мы надеемся, что изложенные в этой статье теоретические механизмы, практическое применение и эмпирическая поддержка терапии, основанной на воздействии, побудят специалистов в области психического здоровья использовать этот метод в качестве жизнеспособного и легкодоступного варианта лечения тревожных расстройств.

Внутреннее против внешнего

Воздействие может быть направлено на внутренние и/или внешние факторы. Воздействие внешних факторов может быть вызвано, например, тем, что пациент, страдающий боязнью пауков, держит в руках паука, или тем, что пациент, страдающий боязнью высоты, систематически приближается к высотным зданиям небоскреба. Используя воздействие внутренних сигналов, пациент с паническим расстройством может бегать на месте, испытывая физиологические ощущения (например, учащенное сердцебиение), которые вызывают тревожные реакции, пациент с генерализованным тревожным расстройством (GAD) может целенаправленно вызывать тревожные мысли, пациент с ПТСР может возвращаться к травмирующим воспоминаниям, а пациент с ОКР может намеренно вызывайте навязчивые и вызывающие отвращение мысли.

С расслаблением или без него

Одной из самых ранних разновидностей экспозиционной терапии была систематическая десенсибилизация, при которой пациенты воображали, что подвергаются воздействию раздражителей, вызывающих страх, и одновременно подвергались постепенному расслаблению мышц. Последующие исследования показали, что активным ингредиентом является воздействие, а не расслабление, и что расслабление не улучшает результаты. У некоторых пациентов, например, страдающих паническим расстройством, добавление упражнений на расслабление оказалось контрпродуктивным. Из-за очевидной важности интероцептивного воздействия (т.е, научиться переносить неприятные физические ощущения), упражнения на расслабление, направленные на уменьшение этих ощущений, могут на самом деле улучшить результат терапии, во многом так же, как и применение по мере необходимости бензодиазепинов короткого действия.

Эффективность экспозиционной терапии

Несколько исследований продемонстрировали эффективность терапии тревожных расстройств, основанной на воздействии, результаты которого обобщены в нескольких опубликованных мета-анализах. в st изучались эффекты однократного воздействия in vivo (продолжительностью от 1 до 3 часов) на пациентов с определенными фобиями. При последующем наблюдении после лечения (в среднем через 4 года) у 90% этих пациентов все еще наблюдалось значительное снижение страха, избегания и общего уровня нарушений, а у 65% больше не было специфических фобий.

Барлоу и его коллеги23 исследовали эффекты интероцептивного воздействия с использованием компонентов когнитивной реструктуризации (когнитивно-поведенческая терапия [КПТ]), имипрамина и их комбинации у пациентов с паническим расстройством. Поначалу все методы лечения казались одинаково эффективными, однако через 6 месяцев наблюдения у 32% пациентов в группе КПТ результаты лечения продолжали сохраняться по сравнению с 20% в группе имипрамина и 24% в группе комбинированного лечения.

Фоа и его коллегии рандомизировали пациентов с ОКР для получения кломипрамина in vivo и профилактики ответных реакций или их комбинации. Что касается пациентов, завершивших исследование, то у 86% в группе, получавшей терапию кломипрамином, улучшились показатели частоты и тяжести навязчивых состояний по сравнению с 48% в группе, получавшей кломипрамин, и 79% в группе комбинированного лечения.

Несколько других исследований также продемонстрировали эффективность основанного на воздействии лечения или компонентов лечения для пациентов с GAD, социальным тревожным расстройством и ПТСР.


Теоретические механизмы экспозиционной терапии

Биологически подавление страха, по-видимому, опосредуется активностью рецепторов N-метил-d-аспартата в базолатеральной миндалине, что привело к использованию соединений, придающих нейропластичность, таких как d-циклосерин, для усиления воздействия. Существует 4 основные теории, которые пытаются объяснить психологические механизмы воздействия. терапия: привыкание, угасание, обработка эмоций и самоэффективность.

Теория привыкания предполагает, что после многократного предъявления стимула реакция на него ослабевает. Например, первоначальное воздействие океанской воды может быть холодным. Однако со временем и при повторном воздействии вода становится менее холодной по мере того, как человек акклиматизируется. Аналогичным образом, при повторном столкновении с провоцирующим страх стимулом в ходе экспозиционной терапии пациент испытывает привыкание, или естественное снижение реакции страха. В то время как многие клиницисты стремятся к тому, чтобы привыкание наступило в течение сеанса, исследователи обнаружили, что оптимальный эффект лечения достигается в период закрепления полученных знаний между сеансами.

Теория вымирания вытекает из классической модели обусловливания, в которой безусловным стимулом является ситуация, место или человек, которые изначально вызвали страх (безусловная реакция) - например, укус собаки. В процессе обобщения стимулов реакции страха становятся усвоенными (условная реакция) и вызываются другими стимулами, такими как собаки, которые не представляют опасности (условные стимулы). Из-за неприятия условной реакции боязливые индивиды мотивированы избегать условных раздражителей, тем самым укрепляя поведение избегания, а также веру в то, что избавление от страха приходит только в результате избегания.

Считается, что экспозиционная терапия ослабляет условную реакцию при повторном воздействии условных раздражителей в отсутствие безусловного стимула. Например, контакт с собаками (условные раздражители) без укуса (отсутствие безусловного стимула) ослабляет связь между условными раздражителями и страхом перед условной реакцией. Одним из ограничений теории вымирания является то, что большинство пациентов с фобиями не идентифицируют первоначальное обусловливающее событие.

Теория эмоциональной обработки предполагает, что страх сохраняется в памяти в виде сети стимулов (например, встреча в обществе), реакции (например, потные ладони) и смысла (например, “Я не умею общаться, я неудачник”). Считается, что люди, испытывающие страх, приписывают стимулам неверное значение, что усиливает страх перед этими стимулами. Считается, что воздействие провоцирующих страх стимулов приводит к новому способу обработки информации и исправлению дефектной структуры страха. Например, у пациентов с социальным тревожным расстройством социальные взаимодействия могут восприниматься как вознаграждение, даже если у них потеют ладони и они испытывают некоторую тревогу.

Теория самоэффективности больше фокусируется на повышении навыков и овладении ситуацией или результативностью, чем на непосредственном снижении реакции на страх.38 Люди с тревожными расстройствами склонны недооценивать свои способности справляться со страхом. Таким образом, люди, способные смотреть в лицо своему страху и успешно переносить его, не избегая его и не уходя от него, начинают осознавать, что они более способны и жизнестойки, чем они себе представляли. Таким образом, они проявляют большую готовность смотреть в лицо своим страхам в различных контекстах, тем самым обобщая результаты лечения.

Эти теоретические механизмы воздействия не являются взаимоисключающими, и все они могут быть правильными для любого конкретного пациента. При повторном воздействии пациенты испытывают снижение чувства страха (привыкание), усваивают новый набор ассоциаций (угасание), чувствуют себя все более способными справляться со страхом (самоэффективность) и генерируют новые интерпретации значений ранее вызывавших страх стимулов (эмоциональная обработка).

Рекомендации по лечению

Рекомендации по лечению для врачей, применяющих экспозиционную терапию. Первым шагом к успешной экспозиционной терапии является разработка иерархии воздействия. Пациент и врач проводят мозговой штурм как можно большего числа внешних и внутренних раздражителей, вызывающих опасения, а затем оценивают их в порядке сложности. Наиболее распространённым методом ранжирования является шкала субъективных единиц дискомфорта (SUD), которая присваивает каждому пункту числовое значение от 0 до 100.

Следующим шагом является постепенное и систематическое проведение сеансов воздействия. Повторное использование шкалы SUD поможет отслеживать уровень страха пациента по мере его повышения и снижения. Как правило, более высокий уровень страха не применяется до тех пор, пока уровень SUD пациента значительно не снизится по сравнению с более низким уровнем.

Во время экспозиционной терапии следует по возможности отказаться от техники безопасности. Техника безопасности относится ко всем ненужным действиям, которые пациент предпринимает, чтобы почувствовать себя лучше или предотвратить возможные катастрофы. Если не контролировать поведение, связанное с безопасностью, оно может подорвать процесс экспозиционной терапии, обучая пациента правилу условной безопасности (например, “Единственный способ обезопасить себя во время панической атаки - иметь при себе лекарства”), а не правилу безусловной безопасности (например, “Панические атаки не причинят вреда"). я, независимо от того, беру ли я с собой свои лекарства”).

Когнитивная реструктуризация также может быть использована в качестве дополнения к экспозиционной терапии. Когнитивная реструктуризация означает выявление и преодоление иррациональных, нереалистичных или неадаптивных убеждений. У пациентов с тревожными расстройствами два наиболее распространенных ошибочных образа мышления (т.е. когнитивные искажения) - это завышение вероятности и катастрофизация. Завышение вероятности относится к чрезмерному прогнозированию маловероятных исходов, таких как вера в то, что коммерческий рейс с высокой вероятностью потерпит крушение. Катастрофизация означает усиление последствий неприятных результатов, таких как вера в то, что совершение ошибки во время выступления приведет к пожизненным насмешкам и остракизму. В процессе выполнения упражнений по выявлению нарушений психотерапевт помогает пациенту выявить эти когнитивные искажения, изучить доказательства за и против убеждений и отрепетировать новые, более реалистичные способы мышления.

Вывод

Терапия, основанная на воздействии, очень эффективна для пациентов с тревожными расстройствами, в той мере, в какой воздействие следует рассматривать как лечение первой линии, основанное на фактических данных. Однако в клинической практике эти методы лечения используются недостаточно, что подчеркивает необходимость дополнительного распространения информации и обучения. Мы надеемся, что эта информация побудит клиницистов использовать методы лечения тревожных расстройств, основанные на воздействии, в качестве жизнеспособного и легкодоступного метода лечения.

Автор(ы):
Джоанна С. Каплан, доктор философии,
Дэвид Ф. Толин, доктор философии